鉴定申请表格_1 - 360文档中心

劳动能力鉴定(确认)申请表

9.□非法用工单位伤残人员的劳动能力鉴定
鉴定结论送达方式及说明
劳动能力鉴定结论送达方式
被鉴定人送达方式：□专递邮寄个人□委托单位代收□服务窗口送达
用人单位送达方式：□专递邮寄单位□委托个人代收□服务窗口送达
注：地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定结论文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
3.□15天内复查：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
4.□一年后复查鉴定：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
5.□工伤复发确认：
此次申请确认的门诊治疗时段：_____年_____月_____日至______年_____月_____日，
此次申请确认的住院治疗时段：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
劳动能力鉴定（确认）申请表
基本信息栏
被鉴定人姓名
证件类型
□居民身份证□其他
证件号码
单位名称
申请主体
□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.其他
工伤认定
决定书号
受伤日期
年月日
是否参加
工伤保险
□是□否
建申报事项确认栏
1.□工伤初次鉴定：劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度
2.□停工留薪期确认：停工时段：
6.□工伤康复确认：□医疗康复□职业康复预计工伤康复开始时间：
7.□配置（维修、更换）辅助器具，名称___________________________________
____________________________________________________（需符合目录库名称）

申请人思想品德鉴定表

申请人思想品德鉴定表1. 申请人基本信息姓名：___________ 性别：___________出生年月：___________ 办公电话：________________学历：___________ 移动电话：________________工作单位：___________ 家庭住址：________________2. 鉴定目的本鉴定表旨在了解申请人的思想品德和道德素质，以便对其进行综合评估和鉴定。

3. 个人品德评价1) 诚实守信：请简要说明申请人在个人生活和工作中是否诚实守信，是否遵守法律法规，是否具备正直的品格。

2) 社会责任感：请简要评价申请人对社会责任的承担程度，是否积极参与公益活动，是否关心他人利益。

3) 职业道德：请简要评价申请人在工作中的职业操守和道德标准，是否具备团队合作精神和职业规范意识。

4) 公平正义：请简要评价申请人在处理问题和决策时是否公平正义，是否能正确处理各种复杂情况。

5) 遵纪守法：请简要评价申请人的法律意识和遵纪守法情况，是否严格遵守工作纪律和法律法规。

6) 良好人际关系：请简要评价申请人在人际交往中是否具有良好的沟通和协调能力，是否善于处理人际关系。

4. 思想政治情况1) 政治立场：请简要说明申请人的政治立场和政治观点，是否具备正确的政治判断能力。

2) 政治表现：请简要评价申请人在政治学习和思想工作中的表现，是否积极参与政治活动，是否关注国家大事。

3) 党风廉政：请简要评价申请人对党风廉政建设工作的态度和行动，是否具备拒腐防变的勇气和决心。

4) 法治意识：请简要评价申请人的法治意识和法律素养，是否遵纪守法，是否具备正确的法律观念。

5. 总结及建议综合评价申请人的思想品德和道德素质。

请说明申请人的优点和可改进之处，并提出针对性的建议。

6. 鉴定人意见对申请人的思想品德和道德素质进行鉴定，总结评价申请人的综合表现，给出鉴定人的意见和建议。

7. 鉴定日期及签名鉴定日期：_____________ 鉴定人签名：_____________8. 申请人回答请申请人在下方回答以下问题，并在每个问题后空白处写下您的回答。

鉴定申请书

鉴定申请书
尊敬的鉴定机构：
我是XXX（申请人姓名），现就以下事项向贵机构提交鉴定申请：
1. 鉴定对象，（需鉴定的物品、事件或情况）。

2. 鉴定目的，（需要解决的问题或需要确认的事项）。

3. 鉴定理由，（提供相关背景信息、证据或相关情况说明）。

4. 鉴定要求，（需要鉴定的具体内容或要求）。

5. 联系方式，（申请人的联系方式，包括电话号码、邮箱等）。

在此，我诚挚地希望贵机构能够对我提交的鉴定申请进行审查，并给予积极的回复。

如果有任何需要补充的材料或信息，我也愿意
随时配合并提供。

我相信贵机构的专业鉴定团队一定能够准确、公
正地对我的申请进行处理，并给予我满意的答复。

再次感谢贵机构对我的申请的关注和支持，期待能够尽快收到您的回复。

谨启。

XXX（申请人姓名）。

日期，XXXX年XX月XX日。

申请人思想品德鉴定表 (1)

视力
右
眼
疾
右
色觉
左
左
左
耳
听力
右
公尺
耳疾
左
公尺
鼻
嗅觉
鼻疾
咽喉
口吃
其他
医生
意见
签字：
B超
医生签字：
化
验
检
查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
医生签字：
血常规
医生签字：
尿常规
医生签字：
主检医师结论
签名：
年月日
体检医疗单位意见
（盖章）
年月日
复审结论
签名：
年月日
职业
一寸
正面
免冠
彩色
照片
单位
现住所
既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
外
科
身高
厘米
体重
公斤
胸围
厘米
淋巴
皮肤
脊柱
四肢
甲状腺
泌尿
生殖器
其他
医生
意见
签字：
内
科
血压
毫米汞柱
脉搏
每分钟
心脏血管系统
肺呼
吸道
精神及神经
腹腔
脏器
其他
医生
意见
签字：
胸部透视
医生签字：
心电
医生签字：
注：此表须正反面打印
五
官
科
眼
视力
右
矫正
（加盖单位组织人事部门公章）
本表由中华人民共和国教育部监制
说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。

劳动能力鉴定申请表格模板

委托事由
委托人（签章）：
年月日
动能力鉴定
委员会办公室
处理意见
审核人：
年月日
检查情况
年月日
专家组
医疗诊断
结论意见
年月日
专
家பைடு நூலகம்
组
签
名
姓名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会鉴定确认
结论
被鉴定人伤残部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--2006）标准（符合等级条款项）。鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
主要受伤
和治疗经过
或职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定 2、再次鉴定 3、复查鉴定
申请事由
申请人（签章）年月日
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
审核人：年月日
检查
情况
年月日
专家组
鉴定
意见
年月日
专家组签名
姓名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（ GB/T16180——2006 ）标准（符合等级条款项）鉴定确认结论为：(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
（盖章）
二○ 年月日
经办人签字：科室负责人签字：分管领导签字：
（盖章）
二○ 年月日
经办人签字：科室负责人签字：分管领导签字：
委托鉴定申请表
被鉴定人
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号码
联系电话
通讯地址
委托人

劳动能力鉴定申请表格

劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。

请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。

2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。

如有虚假，本人愿承担相应法律责任。

申请人签名：（请在此处签名）。

国家职业技能鉴定申请表(个人)

证件类型
身份证□军官证□香港证件□澳门证件□台湾证件□外国护照□
证件号码
（附复印件）
户籍所在地
户口性质
本市城镇□本市农村□非本市城镇□非本市农村□台港澳人员□外籍人员□
单位名称
邮政编码
通讯地址
联系电话
手机号码
电子邮箱
现职业等级
或职称等级
职业资格：无等级□五级□四级□三级□二级□一级□
职称：初级职称□中级职称□高级职称□
国家职业技能鉴定申请表（个人）
姓名
性别
出生年月
贴照片处
1、免冠2寸黑白，或者白底彩色近照
2、相片尺寸：48X33mm
3、头部尺寸：
宽：21-24mm
长：28-33mm
考生来源
学校□企业□部队□社会□其他□
文化程度
（附复印件）
文盲或半文盲□小学□初中□职高□高中□高技□
中专中技□专科□大学本科□硕士□博士□其他□
本人确认已阅读并明白上述条款，并受此等条款约束。申请人签名：日期：年月日
培训单位
该生已经完成国家职业标准上规定的有关培训
（共学时）。
鉴定所站
经审核，该生所报材料属实。所提交复印件与原件相符。
鉴定中心
审批通过□
未达申报要求□
（盖章）
（盖章）
（盖章）
（Байду номын сангаас附上证书复印件）
申报职业
申报级别
五级□四级□三级□二级□一级□
考试类型
新考□补考□
考核科目
理论□技能□综合评审□外语□
从事本工种专业年限
年（附证明原件，统一按照我中心要求的格式）
填表声明：1、本表格内容正确无误，所提交的证明材料和照片真实无假，一旦确认，不得更改申报信息；2、不如实填写或提交虚假材料属违法行为，将会被取消申请资格，一年内不得报考，并被追究法律责任；3、严格遵守职业技能鉴定相关规定。

科技成果评价(鉴定)申请表【模板】

科技成果评价（鉴定）申请表成果名称：完成单位：申请评价（鉴定）单位：(盖章) 申请评价（鉴定）日期：组织评价（鉴定）单位受理日期：经办人：(签字)青海省科学技术厅二00三年制— 1 ——2 ——3 ——4 —填写说明1．《科技成果评价（鉴定）申请表》：本表规格为标准A4纸，竖装。

必须打印或铅印，字体为4号字。

2．成果名称：由成果完成单位填写。

3．完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。

由二个以上单位共同完成时，原则按技术任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。

4．申请评价（鉴定）单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。

二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请鉴定之前，各完成单位必须协商一致。

5.申请评价（鉴定）日期：由成果完成单位填写，并以申请鉴定单位盖章日期为准。

6．组织评价（鉴定）单位受理日期：指申请鉴定单位将本鉴定申请表送达申请组织鉴定单位的日期，由经办人填写并签字。

7．申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。

8．研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。

9．研究终止时间：是指该成果最终完成的时间。

10．申请评价（鉴定）单位：（1）单位名称：即封面上的申请鉴定单位。

（2）隶属省部：指申请鉴定单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。

隶属省部的名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码；国务院各部、委、局及其机构名称与代码”填写。

（3）所在地区：是指鉴定申请单位所在的省、自治区、直辖市，地区名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码”填写。

（4）单位属性：是指成果第一完成单位在1.独立科研机构2.大专院校3.工矿企业4.集体个体5.其他五类性质中属于哪一类，并在括号中选填相应的数字即可。

苏州市职工因工劳动能力鉴定申请表(A3正反面打印)

1号楼101室，电话：65235873
以下内容由劳及治疗经过：
医疗检查和技术鉴定情况：
1．劳动功能障碍程度：残情
参照鉴定标准级条，拟定。
2．生活自理障碍程度。
专家组医师（签名）：
年月日
鉴定结论：
根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，经苏州市劳动能力鉴定专家组鉴定，被鉴定人目前伤情符合：
苏工鉴申字〔〕第号
苏州市职工因工劳动能力鉴定申请表
工伤职工：
单位名称（单位公章）：
单位地址：
邮政编码：
单位联系电话：
单位联系人：
填表日期：
苏州市人力资源和社会保障局制
受理编号：
被鉴定人
姓名
性
别
是否参保
近期
照片
身份证
号码
工伤认定
书编号
苏（）工伤认字[ ]第号
发生工伤
时间
工伤认定受伤部位
被鉴定人
电话
被鉴定人
1．致残程度为级
2．护理依赖程度为：□完全护理依赖□大部分护理依赖□部分护理依赖
3．延长医疗期月
苏州市劳动能力鉴定委员会章
年月日
住址
原鉴定时间及等级
伤病情况
简要伤情及治疗经过：
本人要求鉴定。本人签名：
职工本人签字
监护人签字
说明：
1、单位申请的需在鉴定申请表封面盖好公章；表格打开贴好照片,左半边填写完整，右半边不用填写，并同时提供以下材料：
a、《工伤认定决定书》复印件一份
b、受伤职工身份证原件及复印件（正反面复印在一张A4纸上）
c、参保职工提供参保证明原件
d、受伤职工的门诊病历、检查报告（X片、CT、磁共振MRI等正式报告单）、手术记录、出院小结的复印件

申请人思想品德鉴定表

申请人思想品德鉴定表一、个人信息•姓名：[申请人姓名]•性别：[申请人性别]•出生日期：[申请人出生日期]•国籍：[申请人国籍]•身份证号码：[申请人身份证号码]•联系电话：[申请人联系电话]•邮箱：[申请人邮箱]•申请日期：[填写申请日期]二、思想品德评价1.政治立场•[申请人姓名]坚决拥护中国共产党的领导，具有高度的政治觉悟和忠诚度。

•[申请人姓名]积极参与各类党组织活动，保持朝气蓬勃的党员精神。

•[申请人姓名]有较强的党性，坚定信仰，清醒地认识到维护党的核心价值观的重要性。

2.道德品质•[申请人姓名]品德高尚，遵纪守法，具有良好的行为习惯和社会公德心。

•[申请人姓名]乐于助人，积极参与公益活动，表现出爱心和责任感。

•[申请人姓名]言行举止得体，具备较强的道德自觉和社会责任感。

3.职业道德•[申请人姓名]在工作中严格要求自己，尽职尽责，表现出较高的职业道德。

•[申请人姓名]始终维护职业操守，严守机密，尊重他人的权益，展现出职业道德的高尚品质。

•[申请人姓名]具备良好的职业素养和职业道德，深受单位及同事的赞誉。

三、其他评价•[申请人姓名]乐观向上，积极面对生活和挑战，具有较强的适应能力和抗压能力。

•[申请人姓名]自我管理能力较强，经常进行自我反思和自我成长，不断提高自己。

•[申请人姓名]团结合作，与同事和睦相处，有良好的团队合作精神。

四、鉴定结论根据申请人提供的信息和对其思想品德的综合评价，本鉴定表对其进行如下结论：[申请人姓名]具备良好的思想品德，政治立场坚定，具有高度的政治觉悟和忠诚度。

在道德品质、职业道德以及其他方面都表现出了较好的素养和品质。

符合申请人思想品德鉴定的要求。

五、申请人声明与签名•本人郑重声明，所填写的信息属实，如有虚假，愿意承担相应的责任。

•本人保证严格遵守国家法律法规，遵守单位各项规章制度，并始终保持良好的思想品德。

申请人签名：_________________________ 日期：________________。

司法鉴定审批表

司法鉴定审批表一、申请人信息
申请人姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
邮政编码：
二、案件信息
案件名称：
案件性质：
案件发生地点：
案件发生时间：
案件受理单位：
案件受理日期：
案件受理编号：
案件受理人员：
三、鉴定要求
1. 鉴定对象：
2. 鉴定目的：
3. 鉴定事项：
4. 鉴定材料：
四、鉴定程序
1. 鉴定机构：
2. 鉴定人员：
3. 鉴定时间：
4. 鉴定地点：
五、费用支付
1. 鉴定费用：
2. 支付方式：
3. 支付账户：
六、申请理由
请简要陈述申请理由，包括案件背景、申请鉴定的必要性和意义等。

七、其他补充材料
请列出所有与案件相关的补充材料，并注明材料名称和数量。

八、申请人声明
本人郑重声明所提供的信息和材料真实、完整，愿意承担相应的法律责任。

九、申请人签字
申请人签字：
日期：
十、受理人意见
受理人意见：
日期：
十一、审批意见
审批人姓名：
审批意见：
审批日期：
十二、审批结论
审批结论：
审批日期：
十三、审批人签字
审批人签字：
日期：
十四、备注
备注：
以上为司法鉴定审批表的内容要点，申请人在填写表格时应按照要求提供清晰、准确的信息。

审批人根据提供的鉴定要求和相关材料，进行审批意见和结论的填写。

整个表格结构清晰，便于阅读和理解。

通过填写和审批过程，确保司法鉴定工作的规范性和准确性。

伤残鉴定申请表格模板

伤残鉴定申请表格模板(总2
页)
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
劳动能力鉴定、确认申请表
市(区县)( 年）劳鉴第号
填表说明
一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。

二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1－9中的方框内打“√”。

申请“2.工伤直接导
致其他疾病确认”时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。

三、诊治医院一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤定点医疗服务机构，申请其
它鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。

四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构
诊断结果。

五、提供资料情况一栏，“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出申请延长停
工留薪期确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。

六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。

七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。

鉴定申请书范文格式样本模板

鉴定申请书范文1鉴定申请书申请人：（申请人姓名）性别：（申请人性别）出生日期：（申请人出生日期）身份证号：（申请人身份证号）联系电话：（申请人联系电话）住址：（申请人住址）被鉴定人：（被鉴定人姓名）性别：（被鉴定人性别）出生日期：（被鉴定人出生日期）身份证号：（被鉴定人身份证号）联系电话：（被鉴定人联系电话）住址：（被鉴定人住址）鉴定事项：（需鉴定的事项，如：伤残等级、伤情程度等）申请鉴定的原因及目的：1. （请说明申请鉴定的原因，如：交通事故、工伤事故等）2. （请说明申请鉴定的目的，如：索赔、保险理赔等）3. （如有其他需要说明的原因及目的，请补充）鉴定材料：1. （请列举已提供的鉴定材料，如：医院的诊断证明、X光片、CT片等）2. （如有其他需要提供的鉴定材料，请补充）申请鉴定的时间及地点：1. 申请时间：（请填写具体申请时间）2. 鉴定地点：（请填写具体鉴定地点）其他说明：1. （如有其他需要说明的事项，请补充）特此申请。

申请人签名：_________________ 日期：_________________被鉴定人签名：_________________ 日期：_________________范文2鉴定申请书申请人：（申请人姓名）性别：（申请人性别）年龄：（申请人年龄）身份证号：（申请人身份证号）联系电话：（申请人联系电话）通讯地址：（申请人通讯地址）被鉴定人：（被鉴定人姓名）性别：（被鉴定人性别）年龄：（被鉴定人年龄）身份证号：（被鉴定人身份证号）联系电话：（被鉴定人联系电话）通讯地址：（被鉴定人通讯地址）申请事项：对被鉴定人的（鉴定事项，如伤残等级、智力水平、职业病等）进行鉴定。

申请理由：根据相关法律法规和政策规定，我方认为有必要对被鉴定人的（鉴定事项）进行鉴定，以便为（相关方，如保险公司、工伤认定部门等）提供准确的鉴定结果。

申请时间：（申请鉴定的时间）申请地点：（申请鉴定的地点）附件：1. 被鉴定人的身份证复印件；2. 被鉴定人的近期照片；3. 其他相关证明材料（如有）。

无锡市劳动能力鉴定申请表格模板

3、本表左半页由申请人填写。
4、□内√的为申请时提交的材料。接收人签名：
2、护理依赖程度鉴定；
3、工伤职工需要安装辅助器具的确认；
4、旧伤复发需要治疗的确认；
5、工伤职工停工留薪期超过12个月以上的确定；
6、单位委托参照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定；
受伤原因及诊治情况：
单位意见：
按鉴定类别第项内容鉴定。
（盖章）年月日
被鉴定人意见：
日期：；；。年月日
备注：
无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表
申请人：
姓名
性别
身份证
号码
近期彩照
工伤发生或职业病诊断时间
工作岗位
个人社会
保障代码
个人
现居住地址
个人
联系电话
个人
邮政编码
单位名称
单位联系电话（手机）
单位
联系人
单位地址
单位
邮政编码
单位社会
保障代码
鉴定类别
1、工伤职工致残等级鉴定；
按鉴定类别第项内容鉴定。
（签名）年月日
备注
1、随附材料：□身份证复印件；□工伤认定书复印件；□职业病诊断书复印件（须提供原件核对）；□门录；□出院记录等病历资料复印件；□委托书；□鉴定费400元；□其它：
2、住院期间病历复印件要加盖医院病历复印专用章；
无锡市劳动能力鉴定申请表格模板(总1页)
医疗检查情况：
病史简述：
体态描述：
辅助检查：
医师签名：年月日
专家组鉴定意见：
根据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准，对照附录B

劳动能力鉴定申请表(工伤)

类别：工伤劳动能力鉴定申请表工作单位：工伤职工：福州市劳动能力鉴定委员会制劳动能力鉴定申请表说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等；4、表格用A3纸正反面复印。

劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳鉴专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：申请鉴定须知一、填表说明(一)本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

(二)申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

(三)相片：贴一寸免冠彩照。

(四)指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。

二、提交申请表时应附以下材料(一)《工伤认定决定书》(患职业病者另提供职业病诊断书)原件及复印件(限工伤鉴定)。

(二)身份证复印件。

(三)被鉴定人病历材料原件及复印件：l、医院诊断证明书。

2、门诊病历(有住院者应提供入院记录和出院小结)。

3、各医疗科目检验、检查报告单，具体如下：(1)骨科：提供X光、CT或MR报告单。

(2)心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包括心功能测定)。

(3)肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT报告单。

(4)肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单。

(5)血液科：提供远近期血液、骨髓化验单或有关特殊检查资料。

(6)呼吸科：提供胸部x光或CT报告单、肺功能测定报告单。

(7)神经科：提供头颅CT或MR报告单，神经损伤致肢体障碍者提供肢体肌力测定及肌电图报告单，癫痫病人提供脑电图报告单，智力障碍者提供智力测定报告单。

(8)五官科：眼部伤病提供近期的视力、矫正视力资料、视野报告单或眼科B超报告单；听力障碍者提供耳电测听、声阻抗听脑干反映(ABR)及耳声发射资料。

进修申请鉴定表模板[1]

XXX医院
进修鉴定表
姓名：
进修专业：
单位名称：
单位地址：
邮政编码：
联系：
填表时间：
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进修人员医德医风及组织纪律承诺书
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为搞好进修教学的管理及提高进修学习质量，因此进修申请人必须具备良好的医德医风和能遵守我院的进修生组织纪律，否那么我院将不能受理您的进修申请。

一、坚持以病人为中心，发扬救死扶伤和全心全意为病人效劳的精神，做到优质效劳，文明行医，对病人检查细心、治疗精心、解释耐心、听取意见虚心、使病人及家属放心，不准以任何方式或借口对病人敷衍、发难、推诿。

二、不得以任何方式暗示病人及家属请吃、送红包、礼品，或要求代购、赠送物品，对于无法拒收的红包、礼品应上交科室领导或医院，适时退还病人。

三、尊重病人的隐私权，不得私自泄露病人的病情或隐私。

四、对病人要做到因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗，不准滥开大处方、人情方、滥作检查及出具各种假证明，不准利用工作之便开顺风药，作顺风检查。

不准利用诊病之机向病人推销药品、器械、卫生材料、保健食品等谋取私利，不准将非医疗物品配方给病人使用。

五、文明礼貌效劳，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

六、严格遵守组织纪律，不迟到、早退、旷工，不擅自更改良修方案，不准因晋升、学习、会议、搬家或单位人手不够等原因请假。

进修期间病假累计超过一个月或事假累计超过半个月者不发给结业证。

如有违纪，退回原单位。

请认真阅读本承诺书，确认后请由进修人员本人签名及所在单位加盖公章，和进修申请表一起寄回。

本人签名单位盖章：年月日
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温州市劳动能力丧失程度鉴定申请表(病退鉴定使用)

温州市劳动能力丧失程度鉴定表
市（县、区）温劳鉴退〔20〕号
姓名
性别
出生年月
身份证号码
个人联系电话
社保编号
参保年限
单位名称
单位联系电话
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.本人 □2.用人单位 □3.近亲属
申请事由及病诊治过程简述：
本人（或本单位员工）于年月日，因身体不适，即被送往医院治疗，被诊断为（病），现医疗期满或医疗终结，病情相对稳定，特提出劳动能力丧失程度鉴定申请，请予受理。
申请人（签章）：
年月日
医疗诊断证明书原件和身份证复印件粘贴处
收件ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
收件日期：年月日
医疗专家组检查摘要：
□根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》之判定依据（），该被鉴定人（）完全丧失劳动能力条件。
□确认意见：
医疗专家签字：
年月日
市定
劳委
动员
能会
力结
鉴论
□经鉴定，（）完全丧失劳动能力条件。
年月日（盖章）
备
注
注意事项：
（1）表格要用钢笔或签字笔填写，字迹工整。
（2）劳动能力鉴定面检时，被鉴定人必须到场。
（3）下载的表格要求正反面打印。