病历_糖尿病1

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糖尿病病历模板

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糖尿病病历模板就此糖尿病病历模板而言,可以按照以下的格式进行书写和整理:========================糖尿病病历========================个人信息:姓名:性别:年龄:出生日期:联系方式:家庭住址:主要症状:症状描述:既往病史:1. 有无糖尿病家族史:2. 既往病史:体格检查:1. 身高:2. 体重:3. 血压:4. 心率:5. 体质指数(BMI):6. 个人习惯(吸烟、饮酒等):实验室检查:1. 血糖水平(空腹、餐后):2. 糖化血红蛋白(HbA1c)水平:3. 血脂水平(胆固醇、甘油三酯等):4. 尿常规检查结果:5. 肝功能检查结果:6. 肾功能检查结果:7. 其他相关检查结果:诊断:基于以上症状和检查结果,患者被诊断为糖尿病。

治疗方案:1. 药物治疗:a. 药物名称及剂量:b. 给药途径:c. 给药频率:d. 治疗目标:2. 饮食调整:a. 饮食原则:b. 每日摄入的主要营养成分:c. 餐次及食物选择:3. 运动建议:a. 运动类型:b. 运动频率和时间:c. 运动强度:随访计划:1. 下次随访时间:2. 随访内容:a. 体格检查:b. 实验室检查:c. 症状评估:3. 随访结果:其他注意事项:1. 根据病情变化,适时调整治疗方案;2. 定期复查相关指标,做好病情监测。

========================糖尿病病历========================以上是一个简要的糖尿病病历模板,你可以根据需要对不同部分进行扩展和详细说明。

请注意其中的排版和整洁美观,语句通顺,保证整体的可读性。

如有需要,可以根据医疗机构的要求进行相应的调整和修改,以满足实际使用的需求。

糖尿病病历模板

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糖尿病病历模板患者信息:姓名:年龄:性别:联系方式:住址:主述:患者主述:就诊原因:症状出现时间:症状的程度:症状的进展情况:症状是否加重:患者是否已经接受过治疗:患者有无家族史:患者有无过敏史:疾病治疗效果:其他疾病史:个人史:婚姻状况:生育史:职业:饮食习惯:体育锻炼频率:吸烟史:饮酒史:药物使用史:过敏史:既往史:高血压病史:心脏病史:肾脏疾病史:肝脏疾病史:呼吸系统疾病史:眼病史:皮肤病史:神经系统疾病史:其他疾病史:体格检查:体温:呼吸频率:脉搏:血压:身高:体重:BMI(身体质量指数):腰围:生活习惯评估:一般状况评估:眼部检查:心肺听诊结果:肝脾检查结果:下肢神经感觉和反射检查结果:其他检查结果:实验室检查:空腹血糖:餐后两小时血糖:糖化血红蛋白:尿常规及微量白蛋白:肝功能检查:肾功能检查:血脂检查:心电图:眼底检查:其他检查:诊断:糖尿病类型:并发症:其他相关疾病:治疗计划:饮食指导:体育锻炼指导:药物治疗:血糖监测:并发症预防:心理辅导:日常护理:随访计划:随访时间:治疗目标评估:体格检查:血糖监测:药物调整:生活方式指导:患者教育:并发症筛查:其他意见:总结:患者病情总结:治疗效果总结:建议和疾病管理:患者教育:其他备注信息:以上内容为糖尿病病历模板,该模板旨在收集和整理患者与糖尿病相关的信息,包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划和随访计划等。

希望能够帮助医护人员更好地了解患者的病情,并为其提供个性化的治疗和管理方案。

不同的患者可能有不同的情况和需求,医护人员应根据实际情况在此基础上进行调整和补充。

糖尿病病历模板糖尿病糖尿病病例书写

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糖尿病病历模板糖尿病糖尿病病例书写糖尿病病历模板病历编号:[编号]日期:[日期]就诊者信息:姓名:[姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]联系电话:[联系电话]家庭住址:[家庭住址]主诉:[患者描述主诉的症状或问题]现病史:[患者糖尿病相关症状、发病时间等信息]既往病史:[患者其他疾病史,包括高血压、心脏病、肾病等]家族史:[患者家族中是否有糖尿病疾病史]个人史:[患者日常生活习惯,如饮食、运动情况等]体格检查:[医生根据患者体检结果进行的各项指标的检查]辅助检查:1. 血糖检查:[血糖值及检测日期]2. 糖化血红蛋白检查:[糖化血红蛋白值及检测日期]3. 肾功能检查:[相关指标值及检测日期]4. 心脏功能检查:[心电图或其他相关指标值及检测日期]诊断:[根据病史和检查结果,医生对患者进行糖尿病诊断的描述]治疗方案:1. 药物治疗:[医生根据患者情况,开具合适的药物治疗方案]2. 饮食控制:[医生根据患者情况,制定合理的饮食控制方案]3. 运动建议:[医生根据患者情况,给予合适的运动建议]4. 日常护理:[医生对患者在日常生活中需要注意的问题给予相关建议]随访计划:[医生根据患者病情,制定下一次随访的时间和内容]预后评估:[医生根据患者病情和治疗效果,对患者的预后进行评估]备注:[其他医生需要额外补充的信息]以上为糖尿病病历模板,具体内容根据患者的实际情况进行填写。

在编写病历时,请尽量遵循医学专业术语,保持内容的准确性和完整性,以便医生能够了解患者的病情并进行相应的治疗和管理。

糖尿病体格检查病历书写范文

糖尿病体格检查病历书写范文

糖尿病体格检查病历书写范文英文回答:I remember one time when I had to write a medical record for a patient who came in for a physical examination for diabetes. The patient, a 55-year-old male, presented with symptoms such as frequent urination, increased thirst, and unexplained weight loss. Upon examination, his blood glucose levels were found to be elevated, indicating possible diabetes.I started the medical record by documenting thepatient's personal information, including his name, age, and contact details. I then proceeded to record the chief complaint, which was the patient's concern about his symptoms and the possibility of having diabetes.Next, I described the patient's medical history, including any pre-existing conditions, such as hypertension or family history of diabetes. I also noted any medicationsthe patient was currently taking. In this case, the patient had a family history of diabetes, which increased his risk for developing the condition.After that, I documented the physical examination findings. I mentioned the patient's vital signs, such as blood pressure, heart rate, and respiratory rate. I also noted any abnormalities or relevant findings, such as the presence of diabetic neuropathy or retinopathy.In addition, I included the results of the laboratory tests that were performed on the patient. These included a fasting blood glucose test, an HbA1c test, and a lipid profile. The results confirmed the diagnosis of diabetes, with elevated blood glucose levels and HbA1c levels above the normal range. The lipid profile also showed abnormalities, indicating the need for further managementof cardiovascular risk factors.Finally, I concluded the medical record by outliningthe treatment plan for the patient. This included lifestyle modifications, such as dietary changes and regular exercise,as well as medication management, which involved initiating oral hypoglycemic agents. I also made a note to schedule a follow-up appointment to monitor the patient's progress and adjust the treatment plan if necessary.中文回答:我记得有一次我需要为一位前来进行糖尿病体格检查的患者书写病历。

糖尿病病历模板

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糖尿病病历模板患者姓名:性别:年龄:首次就诊日期:主诉:现病史:既往史:家族史:首次就诊日期:患者姓名:性别:年龄:主诉:现病史:患者近期出现相关症状,并提及持续时间和发作频率等信息。

既往史:1. 高血压:患有高血压X年,使用药物控制,目前血压稳定。

2. 心血管疾病:曾患有心脏病,进行了冠状动脉支架植入术,目前情况良好。

3. 肾脏疾病:有慢性肾脏病史,但无透析或肾移植。

4. 其他慢性疾病:列出其他慢性疾病如肝病、肺病等,描述诊断时间和目前控制情况。

家族史:1. 父亲:患有糖尿病,年龄XX,是否控制不清楚。

2. 母亲:无糖尿病或其他相关疾病。

3. 兄弟姐妹:是否有糖尿病或其他相关疾病。

体格检查:1. 体重:患者最近一次测量体重为X千克。

2. 身高:患者身高为X米。

3. 血压:患者最近一次测量血压为X/X mmHg。

4. 心率:患者最近一次测量心率为X次/分钟。

5. 其他体格检查所见:根据患者具体情况,列出其他体格检查结果。

实验室检查:1. 血糖:患者最近一次测量空腹血糖为X mmol/L。

2. 糖化血红蛋白:患者最近一次测量糖化血红蛋白为X%。

3. 肾功能:患者最近一次测量肌酐为X umol/L,血尿素氮为X mmol/L。

4. 脂肪代谢指标:列出患者最近一次测量的胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇的值。

5. 其他实验室检查:根据患者具体情况列出相关实验室检查结果。

诊断与治疗计划:1. 糖尿病类型:根据患者体格检查和实验室检查结果,确定糖尿病类型。

2. 辅助检查或特殊检查:如果有必要,列出需要进行的辅助检查或特殊检查。

3. 非药物治疗措施:列出建议的饮食、运动和生活方式改变等非药物治疗措施。

4. 药物治疗方案:根据患者糖尿病类型、身体状况和现有药物禁忌症等因素,制定适当的药物治疗方案,包括药物名称、剂量、给药频率和疗程等。

随访与管理:1. 随访时间:指定下次随访时间,如一个月后。

2. 随访内容:列出需要重点关注的问题,如血糖监测、药物不良反应等。

糖尿病病历模板范本

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糖尿病病历模板范本病历模板范本(一)患者姓名:A先生/女士性别:男/女年龄:xxx岁职业:xxx 住址:xxx疾病:糖尿病(病史详述)病史描述:A先生/女士自xxxx年开始出现糖尿病相关症状,如多饮、多尿、多食、体重下降、乏力等。

最初未予重视,直至xxxx年被确诊为糖尿病,并得到相应治疗。

从xxxx年至今,患者遵循医生指导,坚持药物治疗,饮食调理及适度的运动。

然而,疾病控制不理想,经常出现血糖波动,导致偶尔出现轻微的高血糖和低血糖症状。

过敏史:A先生/女士没有药物或食物过敏史。

曾患其他疾病:A先生/女士曾患有高血压、高血脂等疾病,但已得到控制。

家族史:A先生/女士的父亲患有2型糖尿病,母亲、兄妹等无相关家族病史。

生活习惯:A先生/女士的生活习惯良好,饮食方面均有规律,每天尽量保持三餐规律,饮食内容注重营养均衡。

戒烟多年,不饮酒。

体格检查:体格指标如下:- 身高:xxxcm 体重:xxxkg 体质指数(BMI):xxxx- 血压:xxxx/xxxxmmHg- 心率:xx次/分钟呼吸频率:xx次/分钟体温:xx℃化验结果:- 空腹血糖:xxxxmmol/L- 糖化血红蛋白(HbA1c):xxx%- 肾功能指标:尿素氮(BUN):x.x mmol/L,肌酐(Cr):x.x umol/L,尿酸(UA):x.x umol/L- 肝功能指标:谷丙转氨酶(ALT):xx IU/L,谷草转氨酶(AST):xx IU/L影像学检查:无影像学检查结果记录。

初步诊断:根据患者病史、体格检查和化验结果,初步诊断A先生/女士为2型糖尿病,肾功能和肝功能未见明显异常。

进一步检查和诊断尚待进行。

治疗方案:1. 药物治疗:- 胰岛素注射:根据血糖波动情况,调整胰岛素注射剂量。

- 口服药物:根据医生建议,按时按量服用口服降糖药物。

2. 饮食疗法:- 由专业医生和营养师制定糖尿病饮食方案,控制碳水化合物、脂肪和糖分摄入量。

3. 运动疗法:- 制定个人适宜的运动计划,每周至少进行3次中等强度有氧运动,如散步、游泳等。

糖尿病soap病历

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一、病历介绍
患者姓名:[XXXXX]
性别:[XXXXX]
年龄:[XXXXX]岁
就诊日期:[XXXXXX]
主诉:多饮、多尿、消瘦症状持续[XXXXX]月
二、病史记录
1. 既往病史:患者曾患有高血压,长期服用降压药。

2. 个人史:长期吸烟、饮酒。

3. 家族史:母亲患有糖尿病。

三、身体状况
1. 身高:XXcm
2. 体重:XXkg
3. 血压:XX/XXmmHg
4. 脉搏:XX次/分
5. 视诊:无异常
6. 触诊:无异常
7. 叩诊:无异常
8. 听诊:无异常
9. 皮肤:无异常
10. 足部:无异常
四、心理状态
患者情绪稳定,对疾病有一定认知,希望积极治疗。

五、诊断分析
根据患者症状、体征及既往史,初步诊断为2型糖尿病。

需要进行进一步的实验室检查以明确诊断。

六、治疗方案
1. 药物治疗:给予二甲双胍缓释片,每天一次,每次XX片;阿卡波糖片,每天三次,每次XX片。

2. 饮食控制:低糖、低脂、高纤维饮食。

3. 运动治疗:每周进行至少XX次有氧运动,每次XX分钟。

4. 血糖监测:每周至少监测XX次血糖。

5. 健康教育:加强糖尿病知识教育,提高患者自我管理能力。

七、康复计划
1. 定期复查:每XX个月进行一次全面检查。

2. 保持良好生活习惯:戒烟、限酒,保持良好作息时间。

3. 坚持治疗:按时服药,不自行停药或更改剂量。

4. 心理支持:如有需要,可寻求心理支持。

社区服务中心全科医生系列病历分享——糖尿病001

社区服务中心全科医生系列病历分享——糖尿病001

随访
• 2019年2月1日 • 患者无其他不适 • 血压:126/70mmhg • 空腹血糖7.0mmol/l,餐后血糖8.6mmol/l • 药物:不变
随访
• 2019.3.20 • 血压:120/70mmhg • 糖化6.3% • 空腹血糖7.46mmol/l • 餐后血糖 8.6mmol/l • 总胆固醇:4.31mmol/l • 低密度:2.11mmol/l
2019.3.20日生化和糖化
体会
• 联合达标
病例二
• 马某 男性 55岁
• 主诉:发现血糖升高5年,乏力1年
• 现病史:患者5年前体检时发现空腹血糖为 7.5mmol/L,餐后血糖升高(具体数值不详),无多 饮多食多尿及体重减轻。立即开始生活方式干预, 饮食控制,加强运动,未服用降糖药物。1年前出现 乏力,体重下降5kg,余无不适症状。现自测空腹血 糖6.1-6.5 mmol/L,餐后2小时血糖7-8 mmol/L。
胰岛素(不同意) 格列美脲2mgqd 二甲双胍 0.5gqd 3.降脂:匹伐他汀2mgqn(自备) 4.阿司匹林肠溶片(待血压降至150/90mmhg以下服用) 5.一周后复诊
随访
• 2018年12月24日 • 患者口干,无其他不适 • 血压:162/88mmhg(降压效果不显著) • 空腹血糖9.8mmol/l,餐后血糖15mmol/l • 调整药物:格列美脲2mg 1mg
余药不变
2周随访
• 未出现低血糖 • 空腹血糖7-8mmol/l • 餐后血糖9-10mmol/l
3个月随访
• 未出现低血糖 • 空腹血糖7.8mmol/l • 餐后血糖9.5mmol/l • 糖化:7.3%
病例心得
1.社区管理糖尿病患者定期查生化糖 化等相关指标,关注肾功能,计算 肾小球滤过率。

糖尿病病历模板糖尿病 病例书写

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糖尿病病历模板糖尿病病例书写糖尿病病历模板一、基本信息患者姓名:(请填写)性别:(请填写)年龄:(请填写)身高:(请填写)体重:(请填写) BMI:(请填写)腰围:(请填写)臀围:(请填写)二、病史及家族史1、糖尿病确诊时间:(请填写)2、糖尿病类型:(1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病或其他类型糖尿病)3、是否有糖尿病家族史:(是/否)4、若有,请列出有糖尿病家族史的亲属姓名及关系:(请填写)三、症状与体征1、饮食情况:(食欲旺盛/食欲正常/食欲差)2、多尿情况:(频繁排尿/正常排尿/少尿)3、口渴咽干:(经常/偶尔/无)4、疲劳感:(严重/一般/轻微)5、其他症状:(请填写,如视力模糊、手脚麻木等)6、体征:(请填写,如体型消瘦、视力减退等)四、实验室检查1、血糖:(请填写数值)2、HbA1c:(请填写数值)3、尿糖:(请填写结果)4、肾功能:(请填写检查结果)5、血脂:(请填写检查结果)6、其他实验室检查:(请填写,如心电图、眼底检查等)五、治疗情况1、药物治疗:(请填写所用药物名称及剂量)2、胰岛素治疗:(是/否,若为妊娠期糖尿病请不要填写此项)3、饮食控制:(是/否,若为妊娠期糖尿病请不要填写此项)4、运动治疗:(是/否,若为妊娠期糖尿病请不要填写此项)5、其他治疗措施:(请填写,如中医治疗等)六、随访计划1、随访时间:(请填写具体时间,如每三个月一次)2、随访内容:(请填写,如血糖、HbA1c等指标的监测)3、随访方式:(请填写,如电话随访、门诊随访等)七、健康宣教1、饮食指导:(请填写,如控制总热量,减少高糖、高脂肪食物摄入等)2、运动指导:(请填写,如适当增加有氧运动,如散步、慢跑等)3、血糖监测指导:(请填写,如自我血糖监测的方法和频率等)4、心理指导:(请填写,如如何应对疾病带来的心理压力等)八、签名与日期医生签名:(请填写医生签名)日期:(请填写日期)。

糖尿病大病历完整版

糖尿病大病历完整版

糖尿病大病历完整版姓名:张三性别:男年龄:60岁病史:患有糖尿病10年,有高血压病史5年。

主诉:近期出现频繁尿频、口干喉渴、消瘦等症状。

现病史:患者自述近期出现频繁尿频,每天排尿次数明显增多,夜间尿频增加,加之口干喉渴严重,食欲减少,消瘦明显。

自感乏力,精神萎靡,起居较前懒散。

为此前往医院就医。

既往病史:1.糖尿病:患有糖尿病已有10年,以药物控制,但伴有时有波动,经常测量血糖。

2.高血压:患有高血压病史5年,长期口服降压药物控制。

个人史:1.饮食:患者平常饮食无节制,偏好高脂食物。

2.生活习惯:患者从事轻体力工作,平时生活规律,无熬夜现象。

辅助检查:1.血糖:空腹血糖10.8mmol/L(正常范围3.9-6.1mmol/L)。

2.肾功能:血清肌酐98umol/L(正常范围50-110umol/L),尿肌酐4mmol/L(正常范围2-15mmol/L)。

3.心电图:窦性心律,心率正常,无明显异常。

4.血压:收缩压/舒张压 160/95 mmHg。

初步诊断:糖尿病、高血压治疗建议:1.控制饮食:限制高糖、高脂食物的摄入,增加蔬果的摄入量,定期进行血糖监测。

2.药物治疗:根据血糖控制情况,调整糖尿病药物剂量,建议口服降糖药物并遵循医嘱按时用药。

3.监测血压:加强血压监测,根据血压情况调整降压药物的剂量,定期随访。

4.生活方式改变:适度增加运动量,控制体重,戒烟限酒,保持良好的生活习惯。

5.定期复查:定期进行血糖、心脏及肾脏功能的监测,及时调整治疗方案。

此病历为虚构,仅供参考。

请在遇到类似情况时,及时就医寻求专业医生的诊断和治疗。

糖尿病首程病历书写范文

糖尿病首程病历书写范文

糖尿病首程病历书写范文一、患者信息1.姓名:张三2.性别:男3.年龄:50岁4.民族:汉族5.婚姻状况:已婚6.职业:退休7.住址:XX省XX市XX区XX路XX号二、主诉患者自诉:“近一个月来,我经常感到口渴、多饮、多尿,体重下降,体力活动后心慌、出汗,就诊于当地医院,被告知可能患有糖尿病,现将病情进一步明确,寻求治疗。

”三、现病史1.起病情况:患者近一个月来出现口渴、多饮、多尿症状,起初未引起重视,后逐渐加重,伴有体重下降。

2.病情发展:患者症状逐渐加重,近期出现体力活动后心慌、出汗,食欲不振,睡眠不佳。

3.就诊经过:患者就诊于当地医院,经血糖检查,发现空腹血糖较高,诊断为糖尿病,为进一步治疗来我院就诊。

4.既往史:患者无重大疾病史,有高血压病史5年,否认其他疾病史。

5.个人史:患者平素饮食不规律,喜好甜食,烟酒史多年,每日吸烟10支左右,饮酒1-2次/周。

6.家族史:患者父亲有糖尿病史,母亲有高血压史。

四、查体1.一般情况:患者体型偏瘦,精神状态尚可,面色略显疲惫。

2.神经系统:无异常发现,生理反射正常,病理反射未引出。

3.心肺腹部检查:心肺听诊无异常,腹部柔软,无压痛、反跳痛、肌紧张。

4.四肢关节:无异常发现。

五、辅助检查1.血糖:空腹血糖8.5mmol/L,餐后2小时血糖12.0mmol/L。

2.糖化血红蛋白:HbA1c 7.5%。

3.血脂:总胆固醇5.2mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.1mmol/L。

4.尿常规:尿糖(++),尿蛋白(-),尿潜血(-)。

5.肝肾功能:血清肌酐82μmol/L,血尿素氮6.8mmol/L,谷丙转氨酶28U/L,谷草转氨酶30U/L。

六、诊断1.糖尿病(2型)2.高血压病七、治疗方案1.药物治疗:(1)降糖治疗:给予患者胰岛素治疗,根据患者体重和血糖水平调整胰岛素剂量。

(2)降压治疗:给予患者ACEI类降压药物,剂量根据血压控制情况调整。

得了糖尿病怎么写病历(一)2024

得了糖尿病怎么写病历(一)2024

得了糖尿病怎么写病历(一)引言概述:糖尿病是一种慢性代谢疾病,最常见的类型为1型和2型糖尿病。

当确诊患有糖尿病后,及时编写一份详细的病历对于治疗和监控疾病的进展非常重要。

本文将探讨如何撰写一份完整的糖尿病病历,以便医生和患者能更好地管理和控制疾病。

正文:在编写一份完整的糖尿病病历时,可以包含以下几个大点:1. 病史记录- 患者个人信息:包括姓名、性别、年龄、职业等基本信息。

- 糖尿病的诊断:说明糖尿病类型,首次确诊的时间以及确诊时的血糖水平。

- 其他相关疾病史:列举与糖尿病相关的慢性病或并发症。

- 家族史:患者的血亲家族中是否有其他糖尿病患者。

- 过敏史:记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况。

2. 体格检查- 血压测量:记录收缩压和舒张压的数值。

- 身高和体重:记录患者的身高和体重数据,计算BMI指数。

- 腰围:测量腰围,以评估患者的中心性肥胖情况。

- 视力和眼底检查:检查患者的视力和眼底情况,排除糖尿病视网膜病变。

- 神经系统检查:评估患者的神经系统状况,检查是否存在神经病变。

3. 实验室检查- 空腹血糖水平:记录患者的空腹血糖水平,以确定血糖控制情况。

- 餐后血糖监测:记录患者饭后血糖水平,评估饮食对血糖的影响。

- 糖化血红蛋白(HbA1c):测定患者的HbA1c水平,反映过去2-3个月的平均血糖控制情况。

- 脂质代谢指标:检查患者的血脂水平,包括总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇。

- 尿常规检查:分析患者的尿液,以评估肾功能和排除尿路感染。

4. 治疗方案- 药物治疗:记录患者使用的口服药物或胰岛素治疗方案。

- 饮食控制:列出患者的饮食计划,包括每餐的热量摄入和碳水化合物限制。

- 运动计划:记录患者的运动建议,包括运动类型、频率和时长。

- 血糖监测:说明患者每天需要监测血糖的频率和时间段。

- 健康教育:记录对患者进行的糖尿病知识普及和自我管理教育。

5. 随访计划- 随访时间:明确患者的下一次随访时间和频率。

糖尿病并发症病历模板范本

糖尿病并发症病历模板范本

糖尿病并发症病历模板范本病历模板患者信息:姓名:XXX性别:男/女年龄:XX 岁联系方式:XXX-XXXX-XXXX就诊时间:XXXX年XX月XX日主诉:患者主要症状及就诊原因。

比如:患者主诉多尿、多饮、体重下降等。

既往病史:1. 糖尿病:确诊时间、用药治疗情况、病情控制情况等。

2. 高血压:确诊时间、用药治疗情况、病情控制情况等。

3. 心脏病:确诊时间、相关手术情况、用药治疗情况等。

4. 其他疾病,如:肾病、肺病、眼病等。

家族病史:1. 糖尿病:父亲/母亲/兄弟姐妹/其他亲属是否患有糖尿病。

2. 心脏病:父亲/母亲/兄弟姐妹/其他亲属是否患有心脏病。

3. 其他疾病,如:高血压、肾病、眼病等。

个人生活史:1. 吸烟:是否有吸烟习惯,吸烟的频率和时间长短。

2. 饮酒:是否有饮酒习惯,饮酒的频率和饮酒量。

3. 饮食习惯:饮食结构、主要摄入的食物种类等。

4. 锻炼情况:体育锻炼的频率、运动方式等。

5. 工作环境:是否接触有害物质或特殊工作环境。

体格检查:1. 一般情况:患者的意识状态、精神状态等。

2. 体温:正常/发热等。

3. 血压:收缩压、舒张压的测量值。

4. 心率:正常/心律不齐等。

5. 皮肤:肤色、湿疹、瘀斑等。

6. 视力:眼镜度数、红眼、视野缺损等。

7. 神经系统:感觉、反射、协调性等。

检查结果:根据患者所做检查的类型,可列出以下内容:1. 血糖检查:空腹血糖值、餐后血糖值等。

2. 血压检查:收缩压、舒张压的测量值。

3. 尿常规检查:尿糖、尿酮体、尿蛋白等。

4. 血脂检查:总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白等。

诊断:根据患者的症状、既往病史和检查结果,给出相应的诊断。

比如:1型糖尿病、2型糖尿病等。

治疗方案:根据患者的诊断结果,制定相应的治疗方案。

1. 药物治疗:列出使用的药物、用法、用量等。

2. 饮食控制:列出饮食原则、限制的食物类型等。

3. 锻炼建议:制定适合患者的锻炼计划和方式。

随访计划:根据患者的病情,制定相应的随访计划。

糖尿病病历

糖尿病病历

主诉:间断头晕1天余”。

现病史:患者无明显诱因出现头晕,伴恶心、心慌、呕吐,无肢体抽搐,在当地门诊给予口服药物治疗,(具体用药不详)略好转。

此间上述症状反复发作,自服药物治疗(具体用药不详),均可缓解。

为求进一步诊治,特来我院,现患者神志清,精神可,饮食、夜眠差,大小便均正常。

既往史:无高血压、糖尿病及冠心病史。

无肝炎、结核等传染病史。

预防接种随当地进行,无外伤、手术史及输血史。

对青霉素过敏史。

个人史:生于原籍,无外地长期居住及滞留史,无疫区及毒物接触史,平素无个人特殊不良嗜好。

婚姻史:20岁结婚,家庭和睦,夫妻感情好,配偶体健。

月经及生育史:14,5-8/28-30,49。

月经色、质、量均正常,无痛经史。

孕2产2,均足月顺产家族史:父母已故(死因不详)。

兄弟姐妹及1个儿子1个女儿均体健。

家族中无类似病史。

否认有家族性遗传及传染性病史。

体格检查T:36.3℃P:76次/分R:18次/分BP:140/90mmHg神志清,精神可,发育正常,营养中等,体型适中,步入病房,自主体位,查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。

头颅及五官无畸形。

双侧眼睑无下垂,双侧眼球位置居中,活动自如。

双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。

鼻无畸形,鼻腔无异常分泌物。

口唇色泽正常,口腔粘膜无溃疡,咽腔无充血,扁桃体无肿大。

双耳无畸形,双侧外耳道无异常分泌物,耳后乳突无压痛。

颈软无抵抗,双侧颈静脉无充盈及怒张,肝颈静脉返流征(-)。

气管位置居中,甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。

心率76次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹平软,无压痛及反跳痛。

肝脾肋缘下未触及肿大。

叩诊腹部呈鼓音,无移动性浊音。

肠鸣音4次/分,无亢进。

肛门、直肠及外生殖器未查。

脊柱四肢无畸形。

双下肢无水肿及静脉曲张。

专科检查颈椎生理曲度存在,无侧弯,颈椎活动度为前屈30°,后伸30°,侧屈:左30°,右30°,C3-4-5棘间及相应椎旁有压痛,叩顶及引颈试验均(-),臂丛神经牵拉试验:左(-),右(-),双侧霍夫曼征均(+)。

糖尿病门诊病历范文(汇总)

糖尿病门诊病历范文(汇总)

糖尿病门诊病历范文(汇总)引言概述糖尿病是一种慢性代谢性疾病,全球范围内的患者数量不断增加。

糖尿病门诊病历记录了患者就诊时的病情、治疗方案以及预后评估等重要信息,对医生进行诊断和治疗提供了依据。

本文将通过分析糖尿病门诊病历范文,探讨其结构与内容。

正文内容1.患者信息1.1基本信息:年龄、性别、职业等1.2主诉:病情主要症状描述1.3既往史:与糖尿病相关的疾病史、手术史等1.4家庭史:一级亲属中是否有糖尿病患者1.5生活方式:饮食习惯、体育锻炼、吸烟、饮酒等2.体格检查结果2.1一般情况:体重、身高、体质指数(BMI)等2.2血压:收缩压和舒张压2.3心肺听诊:心率、呼吸音等2.4肢体检查:四肢感知、血管供血情况等3.诊断和评估3.1诊断说明:根据患者的症状、体格检查和实验室检测结果3.2病情评估:病情严重程度、合并症情况等3.3实验室检测:血糖、糖化血红蛋白、血脂等指标结果3.4多学科评估:如心脏科、肾脏科等专科的检测结果3.5预后评估:治疗方案和生活方式改变后的预期效果4.治疗方案4.1药物治疗:口服药物、胰岛素等4.2膳食治疗:饮食建议、控制碳水化合物摄入等4.3运动治疗:锻炼频率、强度和时长等4.4血糖监测:自我监测血糖的方法和频率等4.5教育和自我管理:糖尿病知识培训和患者自我管理的重要性5.随访和预后评估5.1随访计划:随访频率和内容5.2随访记录:血糖控制情况、药物副作用、并发症等5.3预后评估:根据患者的治疗依从性和生活方式改变情况进行评估5.4治疗调整:根据随访结果进行药物和治疗方案的调整5.5教育和支持:为患者提供糖尿病管理的相关教育和支持总结糖尿病门诊病历范文是医生进行糖尿病诊断和治疗的重要参考依据。

糖尿病门诊病历范文的结构和内容应包括患者信息、体格检查结果、诊断和评估、治疗方案以及随访和预后评估等方面的内容。

通过严谨的记录和详细的信息,医生可以更好地了解患者的病情,制定个体化的治疗方案,并对病情进行有效的监测和管理。

糖尿病门诊病历书

糖尿病门诊病历书

引言概述:正文内容:I.患者信息1.基本信息:包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业、住质等。

2.首诊信息:指患者首次就诊时的主要症状、持续时间、以及之前的疾病史等。

3.家族史:记录患者近亲属是否有糖尿病、心血管疾病等遗传疾病的信息。

II.既往病史1.疾病回顾:患者过去的病史,包括手术、传染病、慢性疾病等。

2.药物治疗史:记录患者使用的药物种类、剂量、疗效等。

3.过敏史:包括患者对药物、食物、环境物质等过敏反应的详细描述。

III.现病史1.病程描述:详细描述患者当前的主要症状、持续时间、发作频率等。

2.血糖控制情况:记录患者最近的血糖检测结果,包括空腹血糖、餐后血糖等。

3.合并症状:患者可能存在的合并症状,如多饮多尿、乏力、体重下降等。

IV.肿瘤筛查及代谢指标1.体格检查:测量患者身高、体重、腰围等生理数据,以及检查血压、心率等。

2.肿瘤筛查:包括胸部X射线检查、超声、内镜等来排除可能的肿瘤。

3.代谢指标:记录患者相关的代谢指标,如血脂、肾功能、肝功能等。

V.诊断、治疗及康复计划1.诊断:根据患者的病史、症状以及各项检查结果,确立糖尿病的确切诊断。

2.治疗方案:根据患者的病情和糖尿病类型,制定个体化的治疗方案,包括饮食控制、运动、药物治疗等。

3.康复计划:制定康复目标并制定相应的康复计划,包括饮食指导、锻炼方案等。

总结:糖尿病门诊病历书是医生在诊疗过程中非常重要的工具之一,能够帮助医生全面了解患者的病情和疾病管理情况。

通过详细的患者信息、既往病史、现病史、肿瘤筛查及代谢指标以及诊断、治疗及康复计划的记录,医生能够更好地判断病情、制定个性化的治疗方案,加强与患者之间的沟通和信任。

在糖尿病的长期管理过程中,病历书能为医生和患者提供便利,有效地监测疾病的发展,并及时调整治疗方案,以保证患者的健康和生活质量。

糖尿病病历模版

糖尿病病历模版

糖尿病病历模版姓名:***年龄:71岁住址:*****出生日期:1946.04入院日期:2017-4-12联系人:****病史申诉者:本人性别:女民族:汉族婚姻:已婚证件号码:*****病历完成日期:2017-4-12可靠程度:可靠入院记录:主诉:糖尿病病史3年余,头晕,胸闷,乏力一周。

现病史:患者自发病以来,血糖增高,表现为头痛、头晕、口渴、口苦、乏力等症状。

曾查空腹血糖11.2mmol/L,口服降糖药物(二甲双胍、美吡达、消渴丸)控制血糖在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。

每逢血糖增高时,就会出现头晕、头痛、心慌、体乏无力。

一周前患者感觉明显饥饿,头晕、胸闷、胸痛、体乏,同时小便较前有所增加,无抽搐、昏迷,双下肢无浮肿,双视力无明显下降。

为了进一步治疗,患者来到我院门诊,以“糖尿病”收入我科,体重明显减轻3公斤。

既往史:患者既往健康状况一般,患有糖尿病病史3年,无手术外伤、输血及献血史。

无食物药物过敏史,预防接种不详。

个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫水、疫区接触史,无其他特殊不良嗜好。

婚育史:适龄结婚,家人均健康,家庭关系和睦。

家族史:父母均已故,原因不详,否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

体格检查:T 36.6℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 130/80mmHg。

发育正常,营养中等,自动体位,神志清,精神可,多食,多饮,小便多,大便尚可。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在。

鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛。

耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常。

口唇无紫绀,牙龈无充血。

咽腔无充血,扁桃体不肿大。

颈软无抵抗,两侧对称,气管居中。

患者***,女,71岁,以“糖尿病病史3年余,头晕,胸闷,乏力一周”为主诉入院。

中医糖尿病的住院病历首程

中医糖尿病的住院病历首程

中医糖尿病的住院病历首程
基本信息
- 患者姓名: [患者姓名]
- 年龄: [患者年龄]
- 性别: [患者性别]
- 住院号: [住院号]
- 住院科室: [住院科室]
- 入院日期: [入院日期]
- 出院日期: [出院日期]
主诉
[患者主诉的症状和不适]
现病史
[患者当前的病情和治疗历史]
既往史
- 糖尿病史: [糖尿病患者的病史]
- 其他既往史: [患者其他相关既往病史]
体格检查
[详细描述患者体格检查的结果]
辅助检查
- 血糖: [患者的血糖检查结果]
- 尿检: [患者尿液检查结果]
- 其他辅助检查: [患者其他相关辅助检查的结果]
诊断
- 中医诊断: [根据患者症状及检查结果的中医诊断] - 西医诊断: [根据患者症状及检查结果的西医诊断]
治疗方案
- 中医治疗方案: [中医治疗糖尿病的具体方案]
- 西医治疗方案: [西医治疗糖尿病的具体方案]
注意事项
[针对患者病情和治疗方案的特殊注意事项]
出院情况
[患者出院时的病情和建议]
请注意:以上所述信息仅供参考,具体治疗方案需根据实际病情确定。

请嘱托患者配合医嘱并定期复诊。

糖尿病病历入院记录病程记录出院记录

糖尿病病历入院记录病程记录出院记录

糖尿病病历入院记录病程记录出院记录入院记录患者信息- 姓名:[填写患者姓名]- 年龄:[填写患者年龄]- 性别:[填写患者性别]- 主诉:[填写患者主诉]- 过敏史:[填写患者过敏史]- 既往病史:[填写患者既往病史]体格检查- 体温:[填写患者体温]- 血压:[填写患者血压]- 心率:[填写患者心率]- 呼吸频率:[填写患者呼吸频率]- 一般状况:[填写患者一般状况]- 其他体格检查结果:[填写其他相关体格检查结果]实验室检查- 血糖:[填写患者血糖结果]- 尿常规:[填写患者尿常规结果]- 血脂:[填写患者血脂结果]- 其他实验室检查结果:[填写其他相关实验室检查结果] 诊断- 糖尿病类型:[填写糖尿病类型]- 并发症:[填写糖尿病并发症]- 其他诊断:[填写其他相关诊断]病程记录治疗方案- 药物治疗:[填写药物治疗方案]- 饮食调控:[填写饮食调控方案]- 运动方案:[填写运动方案]- 血糖监测:[填写血糖监测频率]治疗效果- 血糖控制情况:[填写血糖控制情况]- 并发症变化:[填写并发症变化情况]- 其他治疗效果:[填写其他相关治疗效果] 护理记录- 专科护理:[填写专科护理措施]- 家庭护理:[填写家庭护理指导]- 其他护理记录:[填写其他相关护理记录] 出院记录出院诊断- 糖尿病类型:[填写糖尿病类型] - 并发症:[填写糖尿病并发症] - 其他诊断:[填写其他相关诊断]出院医嘱- 药物处方:[填写出院药物处方] - 饮食建议:[填写出院饮食建议] - 运动指导:[填写出院运动指导] - 复诊建议:[填写复诊建议]出院小结[填写出院小结内容]。

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住院病历
姓名:张三科别:内分泌病区:XX区床号:XX床住院号:679672
病历记录
姓名籍贯
性别住址福建省翠江镇北山村
年龄61 工作单位无
婚姻已婚入院时间2011年11月23日15:00
民族汉病史采集时间2011年11月23日15:30
职业(工种)无病史陈述者患者本人
过敏史未发现可靠程度可靠
主诉烦渴多饮3个月,肢体末端麻木1个月。

现病史3个月来口干多饮四肢乏力,饭量正常,体重减轻10斤。

1个月前出现四肢麻木,实物模糊,会阴部不适。

头皮发麻发紧发热无压痛5~6年,偶有眩
晕。

无尿急无多尿尿黄有泡沫。

排便正常。

双肺闻及湿罗音。

发病以来患者
胸闷,失眠,睡眠质量下降。

无畏冷发热、盗汗、怕热、烦躁、甲状腺肿
大。

膝、跟腱、桡骨骨膜反射存在,无运动功能障碍、对称性肢体软瘫。

昨日外院体检空腹血糖浓度14.1mmol/L,服药治疗,具体不详。

既往史患者自述患有风湿,颈椎麻木前年加剧,并服药治疗,具体不详。

患者平素体健,并无“肝炎、结核”等传染病史,无药物以及实物过敏史。

无手
术外伤史,无输血史。

预防接种按计划进行。

2年前外院检查有骨质增
生,具体用药量不明。

系统回顾
呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血、无呼吸困难、无低热盗汗。

无与肺结核患者密
切接触史。

循环系统:无心悸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、心前区痛、晕阙、浮肿,无高血压、心脏疾病、风湿热病史。

泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓,无肉眼血尿,水肿,无肾毒性药物应用史。

造血系统:乏力,无头晕、瘀点、紫癜、血肿、无反复鼻出血和牙龈出血、骨痛,无工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢:食欲减退,烦渴、多饮,视力障碍,脱发,无多尿,无畏寒、怕
热、多汗,无头痛。

神经精神系统:头皮发麻,失眠,视力障碍,无嗜睡、意识障碍、晕阙、痉挛、瘫痪,无性格改变,记忆力减退。

肌肉骨骼系统:关节肿痛,肩部运动不便,肢体末端感觉发麻,无浸软、萎缩、瘫痪史等。

个人史出生于福建省宁化县,无固定工作单位,无长期外地居住史,无流行病疫水疫区接触史,无性病和冶游史。

婚姻史结婚数十年,爱人体健,育有3子体健。

家族史家族中无类似疾病,无冠心病、高血压病、糖尿病、血友病及精神分裂症、遗传性以及家族性疾病史。

月经史已绝经数年,其余具体不详。

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