整体护理病历
整体护理病历包括三部分内容
整体护理病历包括三部分内容：（1）入院病人评估表（即护理病历首页）病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。
生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
（2）护理记录单（PIO）是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。
另外，要体现护理查房。
比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。
中医整体护理病历书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
CONTENTS
目录
• 中医整体护理病历概述 • 中医整体护理病历的书写内容 • 中医整体护理病历的书写规范 • 中医整体护理病历的质控与评价 • 中医整体护理病历的电子化管理
CHAPTER
01
中医整体护理病历概述
定义与特点
定义
中医整体护理病历是指在中医理论指 导下，对患者的病情状况、自身认知 情况进行全面评估，并制定相应的护 理措施的记录文件。
护理计划
护理目标
根据评估结果，制定具体的护理目标，如促进康复、控制病 情等。
护理措施
针对护理目标，制定具体的护理措施，如中药汤剂的煎煮方 法、饮食调理等。
护理措施
01
02
03
病情观察
观察患者的病情变化，记 录生命体征、症状等。
护理操作
执行医嘱，进行各项护理 操作，如口腔护理、皮肤 护理等。
健康教育
信息支持。
CHAPTER
02
中医整体护理病历的书写内容
一般信息
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯 、联系方式等。
住院信息
入院日期、科室、床号、主管医 生等。
护理评估
简要病史
心理社会状况
பைடு நூலகம்
患者的主诉、现病史、既往史、家族 史等。
情绪状态、认知情况、家庭支持等。
身体状况
生命体征、体重、营养状况、皮肤情 况等。
激励机制
建立激励机制，对优秀病历进 行表彰和奖励，鼓励医护人员
提高病历质量。
CHAPTER
05
中医整体护理病历的电子化管 理
电子化管理的优势
护理病历范文模板(20篇)
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
护理整体病历.pdf
2016 年 9 月 27 日 18:00 鼻饲米汤 100ml
2016 年 9 月 27 日 20:00 鼻饲立适康 125ml
2016 年 9 月 27 日 21:00 解黄软大便一次，量多。
2016 年 9 月 28 日 00:00 患者神志清楚， 精神差，本班间断睡眠约 3 小时，气管切开固定在位， 气囊压力值为 31cmH2O，
个月前症状加重， 在临川区第一人民医院 ICU 住院治疗， 反复发热， 体温在 38 摄氏度以下，
痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，
3 个月前转我院。入院后予抗炎、化
痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理，患者病情反复，机械通气，脱机困难，于
2016
年 04 月 25 日行气管切开， 血培养示溶血葡萄球菌， 清洒假丝酵母， 已行多重耐药菌隔离措
口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列稀疏，悬雍垂居中，咽无充血。
面部：气切导管固定在位通畅，劲硬，有抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，颈动脉 搏动正常，甲状腺未触及肿大。
胸部：桶状胸，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。双乳房对称，未触
及包块。呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。触诊：语颤检查不配合，未触及胸
家族史： 家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。
体格检查
T： 36.9℃
P：102 次 / 分
R： 22 次 / 分
BP：132/70mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，
痴呆状，不合作，问答不配合。
皮肤黏膜：骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。
2.合理输液，严密监测尿量。 3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。 4.严格执行手卫生。
中医护理病历书写规范
中医护理病历书写规范一、中医整体护理病历在现代护理观的指导下,采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写,字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。
二、入院评估表1、眉栏（1）职业如“医师”不能写“医务”,工人应写“煤炭工人"、“纺织工人”等.（2）入院诊断中西医诊断可选填主要诊断1~2个。
2、主诉及简要病情（1）主诉简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征)及持续时间.如：①上腹部疼痛一月余,加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。
（2）简要病情另起一行。
①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。
②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。
③既往史包括诊断、时间、是否治愈。
④生命体征填写入院当日第一次测量的数据。
⑤四诊内容在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择,请在其他栏内描述清楚。
3、心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。
3岁以下患儿可空项.4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。
三、护理诊断/问题项目表(附表9）根据患者入院评估,参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。
1、中医护理诊断（护理问题)（1）概念诊断就是对病因、病症进行调查了解,经过分析研究，然后做出的判断。
中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会,现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断.它是以中医八纲辨证为纲,用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。
（2）要求①护理诊断的顺序,可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。
四川大学华西医院-胃肠外科整体护理病历作业汇报
胃肠外科整体护理【一般资料】+ 77床，xx,男，42岁，主管医师xx,责任护士xx【术前主要诊断】1、结肠造屡术后2、结肠肿瘤切除术后3、小肠切除温和术后4、高血压病（1级）5、胆囊结石6、脂肪肝7、门脉高压【术后主要诊断】1、结肠造屡术后2、肠粘连3、腹壁切口疝4、小肠、结肠内屡形成5、结肠肿瘤切除术后6、小肠切除吻合术后7、高血压病（1级）8、胆囊结石9、脂肪肝10、门脉高压【主要病情】病人于2018年10月12日因“结肠造口术后约2年”收入院。
入院评估BP:155/112mmHg,其余体征正常，高血压病史5年，规律服用硝苯地平治疗1 年。
腹部外形正常，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软无压痛及反跳痛，肝脾未触及。
腹部可见多个手术疤痕遗留，结肠造口位于右下腹，造口周围皮肤无明显炎症反应，造口袋内可见黄色稀软便。
今日是术后第7天，病员神志清楚，生命体征平稳，T:37 ℃,P:89次/分,R:20 次/分,BP:123/78 mmHg,疼痛评分:1分，跌到坠床4分高度危险，营养风险4分有营养风险，VTE评分3分血栓高风险。
腹软，伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，安置有血浆管，血浆管引流出淡血性液，目前该病人仍禁食、肛门未排气，未解大便，夜间睡眠好、无焦虑，能在协助下翻身活动。
【辅助检查】一、检查结果CT胸部平扫+薄层高分辨率扫描提示双肺下叶慢性炎症，CT全腹部增强扫描提示“结肠肿瘤术后”，局部未见明显肿瘤复发征象。
右侧腹部造屡口未见异常。
前腹壁中线区腹壁薄弱，肠管膨出。
脂肪肝。
胆囊结石。
门静脉高压，门脉海绵样变。
脾脏缺如，多系术后改变，双肾囊肿。
腹主动脉钙化。
二、检验结果2018-10-11总蛋白64.8g/L65.0-85.0肌酐55umol/L57-97白细胞计数10.8010~9/L T 3.5-9.5中性分叶核粒细胞绝对值 6.3210~9/L T 1.8-6.3淋巴细胞绝对值 3.2810~9/L T 1.1-3.2单核细胞绝对值 1.0010~9/L T0.1-0.62018-10-13白细胞计数18.8810~9/L T 3.5-9.5中性分叶核粒细胞百分率82.4%T40-75中性分叶核粒细胞绝对值15.5610~9/L T 1.8-6.3单核细胞绝对值 1.1910~9/L T0.1-0.6淋巴细胞百分率10.8%120-50嗜酸性粒细胞百分率0.2%10.4-8.0总蛋白58.7g/L165.0-85.0白蛋白34.9g/L140.0-55.0葡萄糖7.81mmol/L T 3.90-5.90*尿素 2.5mmol/L1 3.1-8.0胆固醇 2.50mmol/L1 2.80-5.70高密度脂蛋白0.88mmol/L1> 0.90钙 2.05mmol/L1 2.11-2.52镁0.73mmol/L10.75-1.02【主要治疗】该病人有手术指征，术前行肠道准备，于2018年10月12日在全麻下行结肠造口还纳术。
护理整体病历
护理整体病历江西中医药高等专科学校范悦琪患者入院护理评估单姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床意识：清楚面部表情：正常精神状态：良好语言沟通：其他既往史：无药物过敏史：无饮酒史：无吸烟史：无是否生活在吸烟环境中：否饮食：流质营养：正常口腔黏膜：完整食欲：正常睡眠：其他自理能力：重度依赖活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位皮肤黏膜：颜色：正常弹性：正常完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单排尿：留置尿管排便：其他压疮危险因素评估：感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分）总评分： 9 分跌倒/坠床危险筛查项目：□年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分）□老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分）□体位性低血压（1分）□视力退化（1分）□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）□腹泻（1分）□使用助步器（2分）□关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分）□肌力下降（2分）□瘫痪（1分）□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分）□使用降压（各1分）√□ICU（＞4分）总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群总评分： 4 分对疾病的认识：认识照顾者对疾病的认识：基本了解入院宣教：已完成方法：讲解宣教对象：配偶接受能力：能接受主要护理措施：1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。
2.合理输液，严密监测尿量。
3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。
护理病历模板
护理病历模板篇一：护理病历模版(1)护理病历病历名称：学校：专业：年级：姓名：指导老师：一例支气管哮喘急性发作并感染的护理甘肃中医学院 2022级A班李丽丽入院评估单护理记划单篇二：护理病历范文示例护理病历范文【病人资料】姜某，男性，15岁，高一同学。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后消失咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定〔先锋VI号〕胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发觉眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日消失尿色深红，呈酱油样色，尿量较平常也削减。
约1000ML/d,到医院检查，发觉血压上升〔160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量削减，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的心情影响，心理紧急，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa 〔160/100mmHg〕，发育正常，养分中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异样，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异样发觉。
试验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培育：溶血性链球菌阳性。
书写中医整体护理病历的体会
书写中医整体护理病历的体会中医整体护理病历是在现代护理理论和中医辨证观的指导下,采用中西医结合的护理方法,对患者实施辨证施护全过程的完整记录，中医整体护理病历不仅反映了护理工作的方法和内容,同时也反映了护理人员的工作能力、思维方式、知识范围和文化素养。
[1]通过不断学习和在实践中总结经验,我认为要书写好中医整体护理病历,应该做到以下几方面。
1 具有强烈的责任感和事业心做为一名护理人员,首先要热爱护理事业,树立正确的人生观和价值观,安心本职工作，要有良好的道德修养,增强服务意识和责任感，对工作认真负责,对患者富有同情心,一切为病人着想,关心患者的病情,为病人解决身体上的痛苦,还要理解病人,关心病人的心情,消除病人的心理阴影，这样才能认真负责的写好护理病历。
2 要有扎实的中医护理知识和技术操作本领写出好的护理病历,不仅要掌握中西医护理理论知识和技术,还必须具有相关学科的知识,如心理学,社会学,人文学,美学,计算机网络知识等，努力学习新知识,新技术,提高独立分析问题和解决问题的能力,提高沟通与交流的能力及教学管理的能力，[2]不断拓宽知识面，运有中医辨证施护对病人进行整体护理,其中包括:中医基础理论,各种疾病的分型,辨证施护,中医护理操作等。
3 认真阅读病历,严密观察生命体征及病情变化通过阅读病历,可初步了解病人的病情及此次住院的诊断，及时掌握医生的治疗计划及治疗方案,以及各项辅助检查的临床意义,为护理病人和书写护理病历打下基础，在观察病情时,护理人员必须认真负责,忠于职守，做到四勤(口勤、眼勤、手勤、腿勤)。
坚持四多(多深入病房、多接触病人、多问、多看)，做到及时、细致、准确,随时发现病情变化,不延误时间,不贻误病情处理,特别要善于发现危及生命的重要体征和表现，及时向医生提供可靠的诊疗依据,为制定护理计划提供可靠的依据。
4 加强情志调护,与病人沟通多与病人交谈,耐心听取病人的诉说,为书写护理病历掌握第一手资料，了解病人形体上的痛苦,对其心理上的苦恼进行针对性的疏导,给予必要处置,以减轻病人的痛苦和思想负担,充满信心地与疾病作斗争，对病人提出的合理要求,可尽量满足,对一时解决不了的问题,应向病人说明情况,使之谅解，针对每个患者的病情轻重,心理状态及家庭社会环境、地位、文化水平、思想信仰、生活习惯不同,酌情采用不同方法,有针对性地因人、因病施护,以便收到良好的护理效应，其中包括：1.谈心问病法;2.劝说开导法;3.移情易性法;4.暗示解惑法;5.避免不良刺激法;6.以情用情法。
整体护理病历包括三部分内容
整体护理病历包括三部分内容：（1）入院病人评估表（即护理病历首页）病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。
生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
（2）护理记录单（P IO）是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Proble m（问题）、I—interv entio n、O—outcom e.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
整体护理完整病历书写要求及其评分标准模板
整体护理完整病历书写要求及其评分标准备注: 1、实习医院若有相关表格请使用医院的表格, 如没有请使用A4纸进行书写。
2、病历完成后请按序号进行装订, 统一使用本评分标准后的封面。
3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老师。
4、本病历要求在医院完成, 4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。
附1 病人入院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年龄职业民族籍贯婚姻文化程度住址联系人电话入院时间入院方式: 步行扶行轮椅平车入院医疗诊断入院原因( 主诉及简要病史)既往史过敏史: 无有( 药物食物其它) 家族史病历记录时间病史叙诉者可靠程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食: 普食软饭半流质禁食食欲: 正常增加亢进天/周/月下降天/周/月近期体重变化: 无增加/下降kg/ 月( 原因) 其它2．睡眠/休息休息后体力是否容易恢复: 是否( 原因)睡眠: 正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多辅助睡眠: 无药物其它其它3．排泄排便次/天异常情况: 便秘腹泻大便失禁排尿次/天尿量颜色异常情况: 尿潴留尿失禁其它4．活动能否自理: 能否( 进食沐浴/卫生着装/修饰如厕)活动能力: 下床活动卧床( 能自行翻身/不能自行翻身) ( 原因) 步态: 稳不稳( 原因)5．嗜好吸烟: 无偶然经常年支/天已戒年饮酒: 无偶然经常年ml/d 已戒年6．其它三、体格检查T ℃P 次/min R 次/min BP mmhg身高cm 体重kg1．神经系统意识状态: 清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表示: 清楚含糊困难失语定向力: 准确障碍( 时间地点人物自我)2．皮肤粘膜皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度: 温凉热皮肤湿度: 干燥潮湿多汗皮肤完整性: 完整皮疹出血点压疮( Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度) ( 部位/范围) 其它口腔粘膜: 正常充血出血点溃疡疱疹白斑其它3．呼吸系统呼吸方式: 自主呼吸机械呼吸节律: 规则异常频率: 次/min 深浅度: 深浅呼吸困难: 无轻度中度重度咳嗽: 无有痰: 无有( 色量粘稠度易咳出/不易咳出)其它4．循环系统心律: 规则心律不齐心率: 次/min水肿: 无有( 部位/程度)其它5．消化系统胃肠道症状: 恶心呕吐( 颜色性质次数总量) 嗳气反酸烧灼感/饥饿感腹胀腹痛( 部位/性质) 腹部: 软肌紧张压痛/反跳痛包块( 部位/性质)腹水: 无有( 腹围cm)其它6．生殖系统月经: 正常紊乱痛经量过多绝经其它7．认知/感觉疼痛: 无有( 部位/性质)视力: 正常远/近视失明( 左/右/双恻)听力: 正常耳鸣重听耳聋( 左/右/双恻)触觉: 正常障碍( 部位)嗅觉: 正常减弱缺失思维过程: 正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱其它四、心理社会方面1．情绪状态: 镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2．就业状态: 固定职业丧失劳动力失业待业3．沟通情况: 希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往4．医疗付费形式: 自费劳保公费医疗保险其它5．与亲友关系: 和睦冷淡紧张6．遇到困难时最希望的倾诉对象: 父母子女其它五、入院介绍( 病人知道)自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便常规标本留取方法。
中医整体护理病历书写规范
• 护理诊断：为护理程序的第二阶段 • 在这一阶段护士要运用综合能力、评判性思 维，分析护理评估收集的资料，以确定健康 问题，作出护理诊断。 • 形成护理诊断的过程就是辩证的过程。 • 中医护理诊断的特点： 1、以中医的基础理论为指导 2、使用中医病 情用语描述 3、遵循中西医结合原则 4、符合 相因相宜原则 • 中医护理诊断的陈述方式： 1、三段式陈述-即PES公式，多用于现存的护 理诊断。
中医整体护理病历书写规范
什么是整体护理？
• 整体护理是以现代护理观为指导、以护 理程序为框架，根据患者的身心、社会、 文化需要，提供适合患者的最佳护理。 • 中医整体护理是以中医整体观及现代护 理观为指导、以辩证施护及护理程序为 框架，根据患者的身心、社会、文化需 要，为患者提供“同病异护、异病同护、 三因制宜”的最佳护理。
婚否：按患者实际情况填写，如“未婚”，“离异”等
发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气， 如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季”、 “夏季”等 入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1--2个
入院评估表
主诉及简要病情
主诉 简要病情 主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的 痛苦及持续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②发 热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时 等 简要病情：另起一行。 ①本次发病的原因（诱因）：如 感受风寒，饮食不节。 ②主要症状：如咳嗽、流涕、精神
护理程序——护理诊断
• 为护理程序的第三阶段。 • 根据患者现存或潜在的健康问题，制定出要 达到的预期目标和具体护理措施，即制定护 理计划，其护理计划的制定应遵循辩证施护、 三因制宜的原则，不可千篇一律。 • 制定计划的过程：即 护理诊断排序，制定目 标，制定护理措施，计划成文。 • 护理诊断排序： 1、首优诊断：指威胁到生命、需要立即解决的 问题。 2、中优诊断：指涉及的问题不直接威胁到生命， 但给其精神或躯体带来极大的痛苦，严重影 响患者健康问题。
实习护生临床整体护理病历
健
康
宣
教
实施/评价日期 签名
主要内容 对象 学习能力 教育方式 教育效果
健康宣教书写要求
阅读文献，拓宽知识 语言规范
对象：患者/患者及家属 教育方式：口述/食物模型/示范 教育效果：患者理解并配合/患者依从性差
6
项目
疾
病
知
识
内容
病因及病理生理变化 临床症状及特殊体征 药物或手术治疗原则 内容需药查阅相关文献，获取知识 针对性强，不要照本宣科
睡眠形态紊乱：第一天患者睡眠情况与评价 疼痛：缓解与否，减轻或者消失 医嘱：止吐药，护理记录的止吐效果
5
项目 入院指导 病因诱因 临床表现 主要治疗 用药指导 术前指导 术后指导 饮食指导 相关检查 管路指导 休息指导 疾病预防 自我调节 褥疮预防 母乳喂养 造口指导 功能锻炼 出院指导 其他指导
病
主观资料
1.简要病史 （6）嗜好
历
解 析
无
有√ 年 2-3 两/天，
吸烟史 10 年 10-15 支/天，饮酒史 5 其他 患者喜好网络游戏 其他 患者吸毒史6年 其他 患者异食癖
其他 患者喜好吃巧克力 患者素食主义者
病
主观资料
1.简要病史
历
解 析
（7）月经生育史：初潮 13 岁 每次持续 5-6 天 周期 28 天 末次月经日期 2010年 8 月10日 G：gestation P：production 孕产史 ： G 1 P 1 A：abortion L： live 绝经年龄： 54 岁 G3P0 ？ 代孕？ 胎死宫内？
提
示
1 2 3 4
首页的科别、病室、住院号、入院时间 每页的患者姓名、科室、床号、住院号 病人及家属的签字 指导者、教师的签字
整体护理病历书写要求
整体护理病历书写要求护理病历是护士运用护理程序，评估病人的健康问题、给予护理措施、解决病人实际需要过程的记载。
应力求科学、简便、省时、实用。
及时准确反应病人情况，体现护理专业特色。
一、护理病历第一部分人院资料评估。
（一）病人人院资料评估内容1．一般资料即眉栏部分。
2．入院常规指导3．主观资料（1）人院原因（2）现病史（3）既往史（4）过敏史（5）家族史（6）睡眠形式4．客观资料（1）身体评估（2）辅助捡查（3）治疗原则和特殊用药（4）疾病严重程度5．心理社会（1）精神状态（2）对疾病认识（3）人格类型，其它情况。
（二）病人人院资料评估应用要求1.主管护士应在24小时内完成新住院病人的入院评估。
2. 应认真、详细地评估病人，收集资料要全面。
3.主观资料不能带有护士的主观判断和结论。
4.客观资料应按医学术语，语言简练，书写清楚。
并根据评估提出相应的护理诊断。
二、护理病历第二部分护理计划。
（一）护理计划内容1.护理诊断及依据；2.护理目标；3.护理措施； 4.效果评价。
（二）护理计划书写要求1.以北京回龙观医院护理诊断系统为准则。
2.从护理诊断系统中找出与护理诊断相应的依据、目标及护理措施。
如护理诊断系统中未涵盖的相关内容应补充书写。
3.护理措施、护理目标应是可测量和观察到的。
4.每周有效果评价。
三、护理病历第三部分护理记录单。
（一）住院病人护理记录单。
（二）住院病人护理记录单书写要求1.新入院病人每日记录，病情稳定者，每周记录1次。
出现问题，随时记录。
2.记录有问题的症状和体征，病人的饮食、卫生、活动量、安全等情况。
3.能动态反应问题和预期结果。
一．工娱治疗适应症㈠工疗适应症与禁忌症⒈适应症适用于各种精神疾病的间歇器或恢复期。
⒉禁忌症凡意识障碍、严重躯体疾病、严重外走、自杀、自伤、伤人等冲动性行为。
㈡娱疗适应症各种精神病人均可进行娱乐治疗，尤其是慢性精神病人及神经症病人。
二．工娱治疗护理常规⒈工娱治疗护士根据病人的病情、疾病种类、治疗需要选择具体疗法。
外科护理整体病历范文(3篇)
外科护理整体病历范文第1篇随着x月来到了xxx医院后的工作和学习，时间一点一点的在忙碌的工作中过去了。
一转眼，我们本次的实习也已经接近尾声了。
作为一名实习护士，在这段工作时间里，我严格履行自身的职责和义务，在xx科室的护理工作中，严格按照领导要求完成工作，积极仔细的打磨自身能力，提高作为一名护理人员的水准。
虽说就目前的情况来看，我与科室中的前辈们还有很大的差距，但比起实习之前的我，如今已经有了大不一样的改进！现将这段实习时期的自我鉴定如下：一、思想方面作为一名医护人员，我深知思想对工作的重要性。
为此，在这次的实习中，我积极发挥自身的学习能力，认真听取领导的教诲和引导。
在工作中努力培养了自身对病人对“关心、耐心、爱心”，以及对工作的“细心、小心、责任心”。
虽然我在实习阶段负责的大部分都是简单的任务，但我从未放松过对自己思想和行动上的要求，因为我知道，作为护士，思想是我们的根本，是必须严谨负责的存在！这段时间的锻炼，让我在思想上成长了许多。
二、工作方面在实习工作中，我一边积极的体会并累积临床的工作经验，一边也不忘钻研自己的能力和本领。
工作方面，我能严格按照规章制度完成自己的任务，并经常对自己进行反思、检讨。
巩固自己对工作的每一个行动，做到每次工作都再三确定，保证自己不会的因为疏忽犯下错误。
而在工作的锻炼中，我会经常去请教前辈和护士长。
且在有空的时候，大家都非常乐于给我指点和帮助，这让我在工作中的技巧变得越发的老练和熟悉，但我仍不忘自身的职责！在工作中绝不懈怠，保证了工作的准确和严谨。
三、生活方面实习阶段，我们离开了校园的生活。
虽然进入社会之后，无论是住所还是其他生活问题都给我带来了不少的困扰。
但同时，也锻炼了我的应变能力，让我能更加适应社会的生活，并大大增强了自身的独立能力。
如今，无论是在工作还是生活上，我都得到了较好的成长进步，但这还不能算是一名出色的护士，我还要继续努力，继续完善自己！让自己能在护理工作中独当一面，为病人、为医院做出更大的贡献，实现自己作为“白衣天使”的理想！外科护理整体病历范文第2篇1、该生在实习期间遵守医院和本科室的规章制度，护理操作规范，在实习中，能很好的将儿科护理学理论与实践相结合，反应灵敏，但又不擅自主张，称得上老师的好帮手。
护理病历案例分析汇报
护理病历案例分析汇报
病人信息
病人姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：男/女
入院日期：XXXX年XX月XX日
病史：XXXXX
主诉
病人主诉为XXX，XX天前出现XXX症状，持续时间XXX，伴有XXX特征。
查体
1.体温：XX℃
2.脉搏：XX次/分
3.呼吸：XX次/分
4.血压：XX/XX mmHg
5.其他体征：XXXX
实验室及检查结果
1.血常规：XX
2.生化指标：XX
3.影像学检查：XX
诊断
根据临床表现、实验室检查结果及影像学检查，结合XXX学诊断，病人诊断为XXX。
护理过程
1.定期测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录并评估。
2.保持患者卧床休息，定时翻身及协助患者更换体位，预防压疮发生。
3.指导病人合理饮食，提供营养均衡的饮食，并监控患者的摄入量。
4.给予药物治疗，定时给药并观察药效及不良反应。
5.配合医师进行检查、治疗，并注意观察病情变化。
护理效果
在综合护理团队的共同努力下，病人症状得到缓解，生命体征逐渐趋于稳定，病情得到了控制和改善。
结论
本次病例的护理过程中，护士团队高度重视病人个体化的护理需求，有效执行医嘱并密切观察病情变化，为病人提供全面、科学的护理服务，取得了良好的护理效果。
希望未来在类似的病例中，能够继续发挥团队协作的优势，为更多病人提供优质的护理服务。
参考资料
1.XXX文献
2.XXX文献
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皮 肤：正常 苍白 紫绀 黄染 水肿
褥 疮：无 部位： 面积 分度：Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度
生活习惯：饮食 嗜好 睡眠 大便： 次/日 小便： 次/日
情 绪：开朗 悲哀 易激动 焦虑 恐惧 忧郁 敌意 无反应
自理能力：自理 需帮助 完全依靠他人
口腔黏膜：正常 充血 溃疡 糜烂
预期目标
I
解决日期
O
签名
第4页
三、护 理 计 划 单
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期
时间
P及
相关因素
预期目标
I
解决日期
O
签名
第5页
三、护 理 计 划 单
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期
时间
P及
相关因素
预期目标
I
解决日期
O
签名
第6页
三、护 理 计 划 单
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
3、活动与休息
4、特别指导：
（1）如出现下列症状需要及时就医：
（2）仍存在的护理诊断/问题和应采取的措施：
（3）来我院复诊时间： 地点： 联系电话：
第10页
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
日期
时间
P及
相关因素
预期目标
I
解决日期
O
签名
第7页
四、疾 病 健 康 宣 教
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期
宣 教 内 容
方法
效果
护士签名
书面
讲解
看录像
了解
基本
掌握
掌握
第8页
四、疾 病 健 康 宣 教
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期
宣 教 内 容
方法
效果
护士签名
书面
讲解
看录像
整 体 护 理 病 历
一、病人入院评估单 住院号：
科别
床号
姓名
性别
年龄
民族
职业
婚否
文化程度
地址
入院时间
入院方式：步行 扶行 平车 轮椅 背/抱入
入院诊断：
主管医生：
责任护士：
简要病史：
过 敏 史：无 青霉素 链霉素 磺胺类 其他：
生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg
神 志：清醒 嗜睡 昏睡 意识模糊 浅昏迷 深昏迷
对疾病认识：完全认识 部分认识 不知
住院顾虑：无 经济顾虑 其他
家属对病人健康态度：重视 忽视 放弃
专科检查：
第1页 注：此单病人入院24小时完成
说明：整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重新书写。
三、护 理 计 划 单
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期
时间
P及
相关因素
了解
基本
掌握
掌握
第9页
五、病人出院评估及指导单
科别： 姓名： 床号： 出院诊断： 住院号：
入院时间： 出院时间： 住院天数
治疗结果：痊愈 好转 死亡 自动出院
护理小结：
签名：
出院指导：
1、营养：膳食
限制
2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用
药 物 名 称
剂 量
时 间
用 法
注 意 事 项 及 药 物 作 用