模板工程验收表
模板支撑体系安全验收表
模板支撑体系安全验收表
模板支撑体系安全验收表
施工单位：XXX
建设单位：XXX
验收部位：蒙城东光小区施工总承包项目
序号项目验收要求
1 施工方案已审批的模板工程施工方案
2 基础现浇楼板
3 扫地杆立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆
4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书
5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距。
6 水平拉杆除扫地杆外，每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢。
7 可调之托螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径
与立柱钢管内径的间隙不大于3mm。
8 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连。
9 施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散。
10 作业环境有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域内临边、洞口有防护措施，交叉作业有隔离防护措施，如外界有高压线应有相关安全防护措施。
验收意见：
按照本工程模板支撑体系安全专项施工方案规定，模板支撑体系验收结论为：合格。
施工单位现场负责人：技术负责人：监理单位专业监理工程师：。
A3模板工程验收表
模板工程验收表
工程名称支模部位
支模日期年月日验收日期年月日
序
号
验收内容验收要求验收结果
1 施工
方案
专项施工方案
砼输送安全措施
计算准确，验收签字，符合要求
有具体的砼输送安全措施
2 支撑
系统支撑计算书
支撑安装
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
3 立杆
稳定
立杆材料
立杆垫板
纵横向支撑
立杆间距
符合设计要求
符合设计要求
4m高上、下各一通
按设计要求
4 施工
荷载
施工荷载
荷载堆放
1000KG/M2
不集中堆放，不超荷载
序
号
验收内容验收要求
5 模板
存放
大模板存放
模板堆放
堆放整齐，不超高，有可靠的安全措施。
不超高堆放，堆放整齐
6 支拆
模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
有警戒线、标志，设专人监护
必须有拆除申请报告
有砼强度报告
7 运输
道路
运送道路
满足宽度，使用荷载要求，铺设牢固
8
作业
环境
孔洞及临边防护
垂直作业防护
按安全标准进行防护
设置可靠的隔离防护措施
验
收
结
论搭设负责人：安全负责人：
年月日。
模板工程验收表
/
合格
立柱底部应铺设木垫块板，钢管立柱应采用底座构件
/
合格
立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，上下层立柱应同在一竖向中心线上，垂直度1/1000绝对值不得大于100mm
最大偏差4㎜
合格
立柱接长须采用对接扣件连接，严禁搭接
/
合格
支柱与支承模板的木坊或钢管要有可靠的连接，支承连接系统扣件紧固力矩符合规范要求
合格，已交底
修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准
/
/
模板的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计(计算书)包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距。
/
符合要求
二
立柱稳定
支架模板的立柱材料符合方案要求
/
符合要求
16.5模板工程验收表
模板工程验收表
工程名称
施工单位
项目负责人
分包单位
分包负责人
施工执行标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》GJG162-2008
验收部位
搭设高度
m
层高
序号
检查项目
检查内容与要求
实测实量实查
验收结果
一
安全施工方案
模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效，并做好交底。
/
符合要求
模板上的物料必须均匀摆放
/
合格
五
作业环境
模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施
/
合格
施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下
/
模板工程及支撑体系施工验收记录表(1)
现场检查
立杆伸出封杆200mm
剪刀撑
垂直纵、横向设置
横向每5-8米设置一道剪刀撑
现场检查
横向每8米设置一道剪刀撑
水平向设置（支架高度＞4m）
现场检查
斜杆与立杆的扣接
扣件连接
现场检查
扣件连接
U型支托
伸出钢管长度（m）
不得大于200mm
现场检查
不大于200mm
与楞梁楔紧情况
楔紧
现场检查
均楔紧
模板工程及支撑体系施工验收记录表
编号：
工程名称
搭设部位
内模架
高度
米
跨度
米
最大荷载
搭设班组
木工
班组长
操作人员持证人数
证书符合性
专项方案编审程序符合性
程序符合要求
方案交底情况
已交底
安全技术交底情况
已交底
验收项目
专项方案要求
实际检查情况
符合性
构配件质量
支撑立柱采用钢管，外径48mm,无严重弯曲变形
现场检查
现场检查
立杆采用对接
水平拉杆
扫地杆设置
扫地杆离地200mm开始设置，水平杆间距小于1.5米
现场检查
离地200mm设置
封顶杆设置
封顶杆离梁底板底200mm
现场检查
离梁底200
mm
中部水平拉杆设置
离地高度小于1.8米，纵横向设置
现场检查
离地小于1.8米
步距（m）
小于1.6米
现场检查
小于1.6米
立杆伸出封顶杆长度（m）
月
日
监理单位
检查结论
专业监理工程师：
总监理工程师：
模板工程验收记录表
模板工程验收记录表施工单位：（填写施工单位名称）工程名称：（填写工程名称）序号验收项目验收内容验收结果1 施工方案 - 有专项施工方案并经监理单位审批，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料 - 钢立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统计算应符合设计要求 - 立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座。
木楔应钉牢 - 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高 - 立柱的间距应符合设计要求 - 立柱高度超过2m应设两道水平拉结及设置剪力撑 - 有专项安全施工组织设计，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统符合设计要求- 立柱底部平整坚实并加垫，未采用砖或多层木板垫高 - 立柱间距符合设计要求 - 高度超过2米时有设两道水平拉结及剪刀撑2 立柱材质立柱通长使用加顶托采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求 -3 支撑 - 采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上 - 安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上 -4 作业环境 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密 - 运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通 -施工单位：（填写施工单位名称）安全员：（填写安全员姓名）项目经理：（填写项目经理姓名）年月日监理单位：专业监理工程师：（填写专业监理工程师姓名）模板工程安全检查验收表施工单位：某某建筑公司工程名称：某某大厦工程序号验收项目验收内容验收结果1 施工方案 - 有专项施工方案并经监理单位审批，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 木立柱应选用坚韧、不腐朽、不扭曲、不劈裂且平直的材料 - 钢立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统计算符合设计要求 - 立柱底部平整坚实，并加垫板或底座，木楔牢固 - 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高 - 立柱的间距符合设计要求 - 立柱高度超过2m设有两道水平拉结及剪力撑 - 有专项安全施工组织设计，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统符合设计要求 - 立柱底部平整坚实并加垫，未采用砖或多层木板垫高 - 立柱间距符合设计要求 - 高度超过2米时设有两道水平拉结及剪刀撑2 立柱材质立柱通长使用加顶托采用钢管支撑的构造符合钢管脚手架规范及设计要求 -3 支撑 - 采用多层支模，上下层立柱垂直并在同一垂直线上 - 安装上层结构模板及其支撑，其下层结构具有承受上层荷载的能力或下层架设有足够的支撑。
建筑工程合同验收表格模板
建筑工程合同验收表格模板1. 项目信息•项目名称：•项目地址：•合同编号：•合同金额：2. 签约方信息2.1 建设单位•单位名称：•地址：•联系人：•电话：2.2 承包单位•单位名称：•地址：•联系人：•电话：3. 验收时间•开始时间：•结束时间：•验收人员：4. 验收内容4.1 施工验收4.1.1 工程质量验收测试项目检查标准检查结果地基处理结构安全建筑水电安装地面铺装外墙装饰室内装修其他4.1.2 安全防护验收防护要求检查标准检查结果安全通道消防设施电气设备安全标志其他4.2 装修验收4.2.1 主要房间装修房间名称项目检查结果厨房卫生间卧室客厅其他4.2.2 通风、照明、水电验收项目检查标准检查结果通风照明水电其他4.3 环境验收项目检查标准检查结果噪音温度湿度其他5. 验收结论5.1 施工验收•工程质量验收结论：•安全防护验收结论：5.2 装修验收•主要房间装修验收结论：•通风、照明、水电验收结论：5.3 环境验收结论：6. 备注<此处填写需要补充的信息或备注内容。
>以上内容符合了建筑工程合同验收表格的基本要求。
请根据具体情况和合同要求填写相关信息，并进行验收。
文档中涉及的各项检查标准和测试项目可根据实际需要进行修改和补充，以确保验收结果准确无误。
阶段工程验收评定表模板
阶段工程验收评定表公司名称：工程地址：乙方项目经理：乙方监理：甲方或甲方工地代表：阶段工程项目名称各阶段甲方意见乙方工程监理乙方工程主管/副主管甲方或甲方代表一工程开工工程开工□优□良□合格签字：年月日签字：年月日签字：年月日二基础项目1、拆除项目□优□良□合格签字：年月日签字：年月日2、基础改造项目□优□良□合格三隔墙及水电项目3、隔墙及水电类□优□良□合格签字：年月日四防水防潮项目4、防水防潮□优□良□合格签字：年月日签字：年月日签字：年月日五、六五、木龙骨及家私底板六、木工项目及部分泥水5、厨卫墙地面铺贴基础□优□良□合格瓷砖铺贴、木龙骨、家私、墙身造型底架验收签字：年月日签字：年月日签字：年月日整体□优□良□合格6、墙面装饰基础基础□优□良□合格整体□优□良□合格7、天花装饰龙骨□优□良□合格瓷砖铺贴、木龙骨、家私、墙身造型底架验收签字：年月日封板□优□良□合格8、家私、墙身造型底架□优□良□合格面板□优□良□合格七乳胶漆打底项目9、乳胶漆打底项目□优□良□合格签字：年月日签字：年月日签字：年月日八家私油漆项目10、油漆项目□优□良□合格签字：年月日九地面装饰及乳胶漆裱糊项目11、地面装饰项目□优□良□合格签字：年月日签字：年月日签字：年月日12、乳胶漆面漆及裱糊项目□优□良□合格十安装综合项目13、安装及综合项目□优□良□合格签字：年月日签字：年月日签字：年月日。
模板工程平行检验验收表
工程名称
鲁商南池公馆二期工程
监理部位
模板部位
验收日期
序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
砼输送安全措施
方案符合规定，计算准确，手续完备，有具体的砼输送安全措施。
计算准确，有具体的砼输送安全措施。
2
支撑系统
支撑设计计算书
支撑安装
计算准确，符合规定，绘制图纸，按来自纸进行安装。有图纸，计算准确，符合规定。
3
立柱稳定
立柱材料
立柱垫板
纵横向支撑
立柱间距
立柱材料，横方顺方，模板材料、立柱、垫板符合要求，纵横向水平支撑没增高2米，再增加一道水平撑，水平支撑间设剪刀撑，立柱间距按设计要求。
立柱使用φ48钢管，垫板使用5cm厚通长板，模板材料使用木方和竹胶板，剪刀撑、立柱间距按设计施工，符合规定。
4
施工荷载
施工荷载
荷载堆放
模板荷载1000kg/m2，荷载堆放，不集中堆放，不超载。
施工荷载800 kg/m2，分散堆放，符合规定。
序号
验收内容
验收要求
验收结果
5
模板存放
大模板存放
模板堆放
要有可靠的安全措施，70°角斜放，不超高堆放，摆放整齐。
有可靠的安全措施，模板堆放符合规定。
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
验收
结论
符合要求，同意作业。
专业监理工程师：
年月日
砼强度报告
设专人监护、填写拆除申请报告书，有砼强度报告，执行审批手续。
有专人监护，手续齐全，符合规定。
7
运输道路
宽度
危大工程--模板工程验收表
四
附
着
支
承
机
构
模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等
危险性较大的分部分项工程
模板工程验收表工程名称兰州恒大林语 Nhomakorabea二期项目
施工单位
甘肃建投建设有限公司
项目负责人
施工执行标准及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204—2015
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162—2008
验收部位
综合楼1层
安装日期
2020.04.10---2020.05.18
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm
立柱与支承模板的木坊或钢坊要可靠的连接
三
架
体
稳
定
立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道
在立柱4.5m以部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接
高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距
二
立
柱
稳
定
支架模板的立柱材料符合方案要求
立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求
模板工程验收表
/
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
有设计计算，符合要求。
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
底部平整坚实
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
已按要求设置
立柱的间距应符合设计要求
间距符合要求
立柱高度超过2M应设两道水平拉结及剪刀撑
已按要求设置水平拉结和剪刀撑。
支模部位
22#楼
三层梁板
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全施工组织设计，并经审批。
有专项安全技术交底
有专项安全技术交底。
2
立柱
材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
木立柱质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。上下层立柱应在同一竖向中心线上
符合要求
4
作业
环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m施应严密
防护措施严密。
运输砼通道铺设走道垫板应稳定牢固，安全通畅
稳定牢固，安全通畅。
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
已按要求设置
立柱的间距应符合设计要求
间距符合要求
立柱高度超过2M应设两道水平拉结及剪刀撑
已按要求设置水平拉结和剪刀撑。
立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
已按要求设置
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求
符合钢管脚手架规范及设计要求。
模板工程检验批质量验收记录表
WSZL－5
工程名称
施工单位
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
项目经理
技术负责人
施工负责人
质量检验员
交方班组
接方班组
制表人
工程数量
检验日期
CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定
CJJ2-2008《城市桥梁工程施工与质量验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
主控项目
1
模板加固支撑刚度及强度
第4.2.1条
2
模板起拱及坡度
第4.2.5条
3
隔离剂品种及涂刷
第4.2.2条
一般
项目
1
模板安装允许偏差
项目
允许偏差（mm）
检查结果、实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应测
点数
合格
点数
合格率（%）
相邻两板表面高差
刨光模板
2
钢模板
不刨光模板
4
表面平整度
刨光模板
3
钢模板
不刨光模板
5
垂直度
≤0.1%H且≤6
轴线偏位
10
顶面高程
+2-5
断面尺寸
±10
预埋件及洞口偏位
≤15
平均合格率：%
检验结论：
施工单位检查
评定结果
专业工长
（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
年月日单位项目专业技术负责人）
年月日
铝模板验收记录表
铝模板验收记录表查1.项目名称：杭政储出（2013）40#地块商品住宅兼商业用房工程2.搭设部位：标准层3.搭设班组：未明确4.操作人员：未明确5.持证人数：未明确6.专项方案编审程序符合性：已通过审核7.铝模板支撑体系：选用工具式钢支柱8.高度：未明确9.技术交底情况：未明确10.跨度最大荷载：未明确11.班组长证书符合性：已持证12.安全交底情况：未明确13.实际质量情况：未明确14.进场前质量验收情况：已通过验收15.材质、规格与方案的符合性：已符合要求16.使用前质量检查情况：未明确17.外观质量检查情况：未明确18.立杆间距允许偏差：+30mm19.梁底板底允许偏差：+30mm20.方案要求立杆垂直度：≤%且≯60mm21.面板拼缝：不大于1mm，并需用腻子嵌填22.模板平面平整度：不大于5mm23.支承面高度误差：允许偏差±5mm24.轴线位移：允许偏差±15mm25.截面尺寸：允许偏差±2mm26.设置支柱、预埋、顶托调节、立杆基础、连墙件设置、立杆搭接方式等其他细节未明确27.施工单位：未明确28.检查结论：未明确29.验收结论：未明确第1节质量验收标准：1.在铝模安装前，对构配件、材料等进行全面检查和验收，确保符合设计要求后方可使用。
2.面板拼缝不得大于1mm，并需用腻子嵌填。
3.拼合板处不平整度不大于2mm。
4.模板平面平整度不大于5mm。
5.支承面高度误差允许偏差±5mm。
6.轴线位移允许偏差±15mm。
7.截面尺寸允许偏差±2mm。
8.立杆垂直度不大于%且≯60mm。
9.在模板脱模、移动、组装、校正过程中，要严密观察、精心操作，避免对墙体混凝土造成碰缺、摩痕、裂缝等缺陷。
模板支架工程安全技术综合验收表：1.工程名称：杭政储出（2013）40#地块商品住宅兼商业用房2.验收部位：未明确3.验收项目：未明确4.技术要求：未明确为确保模板支架工程的安全性，必须按规定进行专家论证和安全技术交底，并确保基础坚实、平整、承载力符合要求，支架底部垫板符合规范要求，底部设有纵横向扫地杆和排水措施。
模板工程施工验收验收相关表格
1
模板安装的一般要求
第4..2..3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4..2..4条
3
模板起拱高度
第5..5..4条
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3mm
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3 mm
插筋
中心线位置（+10mm
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2mm
说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工规范》GB 50666-2023第4.5.2条规定后，才能进行。
申请人： 年 月 日
技术负责人： 年 月 日
审批负责人： 年 月 日
安全员： 年 月 日
质量员： 年 月 日
监理单位： 年 月 日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002(Ⅰ)
施工单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
检查人员：项目技术负责人：项目经理：
监理单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
专业监理工程师：总监理工程师：
模板工程施工验收记录表
工程名称
XXXX城市学院二期
施工部位
公寓G
施工单位名称
XXX有限公司
日 期
2023年07月
施工质量验收的规定
施工单位检查记录
施工检查
1
模板类型
支模架检查验收记录表
编号：2023001
项目名称
XXXX城市学院二期
搭设部位
18m
高度
100m
跨度
15m
搭设班组
架子班组
班组长
XXX
模板工程检验批质量验收记录表
11.预留
洞
中心线位置
10
尺寸
+10，0
共实测 点，其中合格 点、不合格 点;合格率 ％
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员:项目专业质量(技术)负责人:年 月 日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师(建设单位项目技术负责人):年 月 日
注：1。本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位技术负责人）组织项目专业质量（技术）负责人等进行验收。
模板工程检验批质量验收记录
工程名称
分项工程名称
验收部位施工Βιβλιοθήκη 位项目经理专业工长
施工班组长
施 工 执 行 标 准 名 称 及 编 号
混凝土结构工程施工质量验收规范 (GB50204—2002)
质 量 验 收 规 范 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1.支架
4.2.1条
2.隔离剂
4.2.2条
一 般 项 目
1.轴线位置
5
2.底模上表面标高
±5
3.截面
内部尺寸
基础
±10
梁、柱、墙
+4，-5
4。层高
垂直度
≤5M
±6
＞5M
8
5.相邻两板表面高低差
2
6.表面平整度
5
7.预埋钢板中心线位置
3
8.预埋管、预留孔中心线位置
3
9.插筋
中心线位置
5
外露长度
+10，0
10.预埋
螺栓
中心线位置
2
外露长度
2。检查轴线和中心线位置时,应沿纵、横两个方向量测，并取其中的较大值。
混凝土模板工程验收表(含续表)GDAQ2090202
使用说明（使用时删除）：1、该表格主要用途包含不局限于学校、公司企业、事业单位、政府机构，主要针对对象为白领、学生、教师、律师、公务员、医生、工厂办公人员、单位行政人员等。
2、表格应当根据时机用途及需要进行适当的调整，该表格作为使用模板参考使用。
3、表格的行列、文字叙述、表头、表尾均应当根据实际情况进
《合同条件》是根据《中华人民共和国合同法》，对双方权利义务作出的约定，除双方协商同意对其中的某些条款作出修改、补
《协议条款》是按《合同条件》的顺序拟定的，主要是为《合同条件》的修改、补充提供一个协议的格式。
双方针对工实际情况，把对《合同条件》的修改、补充和对某些条款不予采用的一致意见按《协议条款》的格式形。
模板工程验收表
3、砼强度报告；
1、作业区应设围栏等措施，其内不得有其他工种作业，并应设专人监护；
2、必须有模板拆除申请；
3、必须有砼强度报告，按照设计要求，无设计要求时，应按GB50204《混凝土结构工程施工质量验收规范》4.3模板拆除4.3.1表，或者执行审批手续。
模板工程验收表
施工单位（盖章）LJA12-2-03（续）
模板工程验收表
施工单位（盖章）LJA12-2-03
工程名称
支模部位
支撑体系高度（m）
跨度（m）
支撑体系施工总荷载（砼厚度）KN/m2
支撑日期
验收日期
支撑体系集中线荷载KN/m2
序号
验收
项目
验收内容
验收要求
验收结果
1
保证项目
施工方案
1、专项施工方案专家论证与审批；
2、砼输送安全措施；
1、符合规范规定、计算准确、手续完备（审批）；
2、有具体的砼输送安全技术措施；
2
支撑体系
1、支撑设计计算书；
2、支撑安装；
1、计算准确、符合规范规定，绘制模板设计配模图纸，各模板构造与安装详图；
2、按照图纸进行安装；
3
支架稳定
1、面板材料；
2、支架材料；
3、连接件材料；
4、支架立杆，纵横向支撑；
5、支架立杆间距、垫板；
6、纵横向剪刀撑或垂直剪刀撑；
备
注
1、验收内容应按照模板工程设计中关键环节、重要部位的保证项目、一般项目内容。
2、验收要求：必须按照设计要求，无设计要求的按照有关规执行。
3、要收结果：结合现场实际同设计、技术交底、实际做法验收，对验收存在的问题应下达隐患整改通知书，整改验收合格后方准下道工序施工。
模板分项工程质量验收记录表
7
预埋管、预留孔中心线位移
3
3
2
3
4
1
2
2
1
2
1
8
预埋螺栓
中心线位移
2
外露长度
±5一0
9
预留洞
中心线位移
10
5
5
3
4
2
3
5
7
8
5
截面内部尺寸
±5
——0
3
5
3
1
2
3
2
3
1
2
检 查 结 果
保证项目
均符合施工质量验收规范要求
基本项目
均为合格
允许偏差项目
实测90点，其中合格87点，合格率96%
检 查 结 论
专业技术负责人
年 月H
驳 收
论
,
i监理工程师
:年 月 日
7
预埋管、预留孔中心线位移
3
2
1
4
2
1
1
3
1
2
3
3
8
预埋螺栓
中心线位移
2
2
1
1
1
3
1
1
2
1
1
外露长度
±5
一0
-2
-6
-4
-2-
3
5
2
1
4
2
9
预留洞
中心线位移
10
2
3
8
1
5
2
5
6
2
8
截面内部尺寸
±5
——0
2
5
3
2
1
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支架模板的立柱材料符合方案要求
立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求
立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件
立柱间距必须按安全施工技术方案(计算书)要求搭设，
支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15mm
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm
模板上的物料必须均匀摆放
五
作
业
环
境
模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施
高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下
高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护
作业面临边防护及孔洞封严措施应到位
垂直交叉作业上下应有隔离防护措施
验收结论：
年 7 月 日
验收人签字
总包单位
分包名称
施工单位
江苏南通三建集团股份有限公司
项目负责人
分包单位
分包负责人
施工执行标准及编号
建筑施工模板安全技术规范JGJ162-2017
部位（层数）
搭设日期
立柱材料和规格
模板材料和规格
层高
序号
检查项目
检查内容与要求
验收结果
一
安
全
施
工
方
案
模板工程专项安全施工技术方案(或设计)审批手续完备有效
立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接
三
水
平
拉杆
与
剪
刀
撑
立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道
在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加-道水平拉杆,水平拉杆与立柱有可靠连接
剪刀撑与地楼面一般成45°角，由地楼面一直驳到顶部,与立杠连接牢固
修改安全施工方案(或设计)须原审批部门批淮
高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计(计算书)包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施
二
立
柱
稳
安全负责人（签字）:
技术负责人（签字）：
项目负责人（签字）；
年 月 日
盖章
搭设负责人（签字）：
分包负责人（签字）：
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
年 月 日
盖章
支撑主梁的立柱必须按方案(设计书)中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时剪刀撑设置间距不得超过5m
四
附
着支
承
机
构
模板上承受的荷载不得超过设计规定值（荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送砼垂直和水平荷载、砼输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑砼对模板侧面的压力，倾倒砼时产生荷载等