肿瘤病人疼痛的护理

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一、概述——癌症疼痛治疗现状
• 定义：癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗 癌治疗所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。
• 发生率：晚期癌症患者的疼痛发生率约50%~60%， 其中1/3为中度疼痛。
• 重视癌症疼痛治疗的意义：对病人给予减轻疼痛 为主的姑息治疗，对家属给予安慰，改善病人及 家属的生活质量，对医护人员提高综合处理及人 文关怀的能力。
癌痛对癌症患者的影响
• 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 • 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展
– 影响睡眠 – 食欲下降 – 免疫力下降
• 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌 痛，成为一种疾病
• 导致患者自杀的重要原因之一
疼痛列入第五大生命指征
• 2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者 提出“消除疼痛是患者的基本人权”
健康教育
• 健康宣教 ：病人对癌痛知识及疼痛的治疗认知程度不足， 大部分病人害怕止痛药成瘾而忍受疼痛的折磨，不主动向 医务人员诉说，也不愿接受药物治疗。护理人员应耐心向 病人及家属讲解癌痛止痛及控制药物反应方面的知识。强 调疼痛处理的重要性，解除病人应用止痛药的误区，消除 病人担心应用止痛药成瘾的恐惧心理，告知其疼痛控制后 停药，即使成瘾也可以治疗，使病人积极配合治疗。
个体化给药
• 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片 类药物并没有标准用量
• 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是 最佳剂量
• 按阶梯给药法并非一成不变，对一个就诊时就呈 剧烈疼痛的患者，应立即给予强效镇痛药物
• 骨转移性疼痛、神经病理性疼痛在用阿片类药同 时，根据患者疼痛原因加用辅助药物
• 2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共 识：
疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛
疼痛评估的原则
• 相信患者的主诉 • 询集全面、详细的疼痛病史 • 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 • 仔细的体格检查 • 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评
估疼痛程度
• 疼痛部位及范围 • 疼痛性质 • 疼痛程度 • 疼痛发作的相关因素 • 疼痛对生活质量的影响 • 疼痛治疗史
按阶梯给药
• 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯
• 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 • 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛
第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有‘天花板效应’ • 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”
现在强调选择药物的原则是达到最大的镇痛效应，最小 的副作用，最好的功能，最高的生活质量。
癌痛治疗的最终目标
• 疼痛完全消失，持续无痛，白天能安静休息，夜 间能平稳入睡
• 日常能自由活动，生活质量恢复正常
• 晚期肿瘤病人能在平静和尊严中去世
常见癌痛治疗方法
• 针对肿瘤病因的治疗： 手术、化疗、放疗等方法，使肿瘤体积缩小，减轻疼痛。
• 镇痛药物治疗： 癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治 疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果
非药物疗法
• 皮肤刺激法： 给予病人的皮肤适当刺激能减轻疼痛。 • 按摩法：对疼痛部位适度按摩，可改善局部血液循环，促
进代谢产物的排泄，使肌肉充分松弛，减轻疼痛。 • 皮肤电刺激法：对接近疼痛部位的交感神经进行皮肤表面
电刺激可解除疼痛。 • 冷热疗法：利用低于或高于人体温度的物质作用于人体表
面，通过神经传导引起皮肤和内脏器官血管的收缩和舒张， 改变机体各系统体液循环，减轻疼痛。
• 便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能 耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。 预防方法： 1、多饮水，多食含纤维素的食物。 2、用缓泻剂，如番泻叶泡服、果导片2片qN.
• 药物过量，呼吸抑制
1、用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制
2、解救方法：
（1）建立通畅呼吸道
（2）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮 0.4mg+10ml 生理盐水，静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加 0.1mg.
• 肌注不符合三阶梯止痛原则
• WHO是以吗啡的医用量来衡量一个国家的癌痛改 善状况
• 中国卫生部也即将颁布文件，对“麻卡”病人禁 用度冷丁
• 口服吗啡才是三阶梯疗法中的首选
护理
心理护理
心理 疗法
基础 护理
肿瘤病人疼痛护理七法
药物 疗法
非药物 音乐 疗法 疗法
社会 支持
健康 教育
心理疗法
• 心理护理——护理人员应和病人建立良好的护患关系，关 心、体贴、理解病人。评估病人的心理状态，了解病人的 性格和特点;主动与病人交谈，倾听病人的主诉，调动病 人积极的心理因素鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配 合治疗，取得病人信任，增加病人的安全感;淡化病人角 色，鼓励病人进行力所能及的活动，争取家属及社会的配 合。运用各种方法分散病人注意力，使其心态平和，减轻 疼痛。
• 是主要的、首选的给药途径 • 简单、经济、易于接受 • 稳定的血药浓度 • 与静脉注射同样有效 • 更易于调整剂量、更有自主性 • 不易成瘾、不易耐药
口服给药
按时给药
• 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次， 无论给药当时病人是否发作疼痛
• 而不是按需给药 • 保证疼痛连续缓解
现在更主张对持续性疼痛给与控 缓释药物，对暴发性疼痛临时加 用起效快，作用强的速释药物。
无
最
痛
痛
7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评 估
Wong-Baker 面部表情量表
Байду номын сангаас
0
2
4
6
8
10
无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛
三、癌痛治疗
癌症三阶梯止痛治疗指导原则 是癌症疼痛治疗的基本共识
癌症疼痛治疗的主要目的
• 持续有效地消除疼痛 • 降低药物的不良反应 • 将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 • 最大限度地提高生活质量
3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛 剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经 紊乱或被动体位
评估疼痛程度的分级法(3)
• 数字分级法(NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
评估疼痛程度的分级法(2)
• 视觉模拟法(VAS、划线法)
癌痛评估内容
癌痛评估方法
• 疼痛强度评估
– 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）
– 数字分级法（NRS）
– 目测模拟法（VAS）
– 脸谱法（Wong-Baker脸）
评估疼痛程度的分级法(1)
• 简易疼痛强度分级法(VRS)
0级：
无痛
1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰
2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂， 睡眠受到干扰
• 尿潴留
1、尿潴留的发生率一般低于5% 2、治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法 或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，必要时导
尿。
• 度冷丁的缺点是易蓄积造成中枢激惹性中毒，会 产生幻觉，易成瘾。
• 止痛作用弱，为吗啡的1/3~1/4
• 止痛作用短暂,可维持2.5~3.5h。
• 代谢产物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期长 （3~18h)，毒性很大。
注意具体细节
• 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应
• 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量
• 镇静
• 开始使用吗啡时，一般持续2-5天，比较轻微，少 数发生嗜睡和精神错乱
• 鼓励家属多与患者交流并协助生活护理。
• 恶心呕吐
1、一般一周内都能耐受 2、轻度症状用：胃复安，氯丙嗪。 3、重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼
药物疗法
• 止痛药是缓解癌症疼痛的主要措施，因此护理人员要掌握止痛药的给 药原则及止痛药的用法、剂量及适用范围。
第一阶段(轻度疼痛)口服非麻醉性止痛药(非甾体类抗炎镇痛药)，如阿 司匹林、对乙酰氨基酚等; 第二阶段(中度疼痛)按顺序加用弱麻醉性止痛剂，如可卡因、曲马朵等; 第三阶段(重度或难以忍受的剧痛)使用麻醉性止痛药，如吗啡、哌替啶 等。口服给药是最方便、不良反应小、病人最易接受的给药途径。不能 口服者采用其他途径给药，如直肠用药、皮下注射或静脉注射。根据药 物的血浆半衰期定时给药。止痛药下一剂量的给予应在前一剂量药效完 全消失之前，以降低机体耐受性和依赖性。病人对止痛药的敏感度有个 体差异，因此止痛药没有标准剂量，能控制病人疼痛的剂量就是正确的 剂量。阿片类药物的不良反应最常见的是便秘。护理人员应指导病人合 理饮食，多饮水，必要时给予缓泻剂。密切观察病人的其他不良反应， 如呼吸抑制、嗜睡、恶心、呕吐、药物依赖、精神依赖等。
基础护理
• 基础护理 Marin认为“舒适是所有癌症病人的主要需求”。 舒适可使病人身心疼痛减轻到最低程度。护理人员要为病 人创造一个安静、整洁、空气新鲜、温度及湿度适宜的病 室环境。协助病人采取舒适的体位，保证其充分的休息和 睡眠。大多数癌症晚期病人丧失自理能力，护理人员要加 强基础护理，满足病人最基本的生活需要。做好病人皮肤、 口腔、呼吸道、泌尿道等系统的护理，防止并发症的发生。
音乐疗法
• 音乐疗法 音乐能使人身心放松，消除不良体验。抑制各 种压力反应，使心情平静，身心愉悦。护理人员要根据病 人的爱好、文化程度、年龄、精神状态、情绪选择适宜的 音乐，以分散病人注意力，达到缓解疼痛的目的
社会支持
• 社会支持——为病人提供家庭式病房，使其感到温馨。满 足病人身心需要，鼓励病人参加社会活动，进行适当的体 育活动，争取亲人朋友和社会的支持。采用现身教育法， 让乐观的癌症病人用自身的经历去鼓励其他病人，以提高 病人战胜疼痛的信心。
• 其它： 针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术、精神心理疗 法
常见癌痛治疗方法 镇痛药物治疗是癌痛治疗的主要方法
三阶梯镇痛方案及原则
中度
重度
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
轻度
疼痛
非阿片类药物±辅助药物
WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节