原发性甲亢合并严重肝损伤患者的循证治疗_张银华

诊疗决策论著

医学与哲学(临床决策论坛版)2011年5月第32卷第5期总第429期

原发性甲亢合并严重肝损伤患者的循证治疗

张银华①②　龚作炯②　陈　悦①

摘要:为原发性甲亢合并严重肝损伤患者制定循证治疗方案。根据P ICO原则,提出临床问题并转换成便于检索的形式,检索美国国家指南交换中心(NG C)、Co chrane图书馆(2010年第3期)、P ubM ed(1995～2010.11)和维普数据库(CH KD, 1995～2010.11)。根据检索结果,制定治疗方法,2月后患者肝功能、甲状腺功能均恢复正常。采用循证的方法治疗疾病,可提高治疗效果。

关键词:原发性甲亢,肝损伤,循证治疗

中图分类号:R581.1 文献标识码:A 文章编号:1002-0772(2011)05-0028-03

Evidence-based Treatm ent for Patient with Primary Hyperthyroidism and severe Liver Injury　Z H A N G Y in-hua,GON G Z uo-j iong,CH EN Y ue.Department of I n f ectious Diseases,Taihe Hospital,Hubei Medical College,Shiy an442000, China

Abstract:T o summa rize the case of prima ry hyper thy roidism a ssociated with sev ere liver injury in patients with evidence-based trea tment pro gr ams.Ba sed on the P ICO principle,clinical issues r aised and conver ted into easily retrievable fo rm, w e sear ched Na tional G uidelines Clea ringho use(N GC).T he Cochrane Library(Issue3,2010),PubM ed(1995to No vem-be r2010),and CH KD(1995to N ov ember2010).Patients't reatment has bee n established acco rding to sea rch re sults, their liver functio n,thy roid functio n returned to normal2mo nths after the trea tment.T he use of evidence-based treatment method for pa tient,obtain be tter clinical therapeutic effect.

Key Words:primary hy pe rthy roidism,liv er injury,evidence-based trea tment

1　临床资料

患者,男性,34岁,公务员。因“乏力、目黄半月”入院。入院前半月,患者出现乏力、目黄,伴腹胀、心慌、尿黄、皮肤瘙痒,无白陶土色大便,在当地医院检查发现肝功能异常,行一般护肝治疗1周后,乏力症状加重,目黄加深,转入我院。既往无肝炎病史,无长期大量饮酒史,4年前因“心慌、多食”诊断原发性甲亢病,服用甲巯咪唑片治疗2年后症状恢复正常、甲状腺功能恢复正常而停药,服药期间无任何不良反应,停药后2年间,无复发,多次复查甲状腺功能结果正常。入院查体:精神差,皮肤、巩膜深度黄染,皮肤未见出血点,心肺听诊正常,心率88次/分,心律齐,肝脾无肿大,腹部检查无腹水。入院实验室检查:血常规: WBC7.8×109/L,Hb135g/L,P L T165×109/L。尿常规正常。血生化:A LT304U/L,A ST225U/L,G G T485U/L, T BI L260μmo l/L,DBIL161μmol/L,IBIL99μmo l/L,A/G34/28, T C1.80mmol/L,T G1.52mmol/L,U REA4.8mmol/L。P T16.2秒。甲状腺功能:T T3:2.63ng/ml(0.45～1.37),T T4:13μg/dl (4.5～12.3),F T34.7pg/ml(1.48～3.58),F T41.21ng/dl (0.71～1.85),T SH:0.23mIU/L(0.50～4.67)。抗HA V-IgM(-),HBsAg(-),抗HCV(-),抗H DV(-),抗HEV (-),抗巨细胞病毒抗体(-)、抗EB病毒抗体(-)。抗AN A (-),抗AM A(-),抗dsDN A(-),抗A N CA(-)。铜蓝蛋白350mg/L。心电图无异常。甲状腺彩色超声提示:双侧甲状腺轻度增大,回声不均,血运丰富。上腹部CT提示:肝脏形态、大

①湖北医药学院附属太和医院感染科　湖北十堰　442000

②武汉大学人民医院感染科　湖北武汉　420071小未见异常,胆管无明显扩张。患者拒绝行肝组织活检。临床诊断:原发性甲亢合并重度肝损伤。

2　循证治疗方案

2.1　提出临床问题

本例患者肝功能明显异常,目前尚无其他明确病因导致肝损伤,既往有明确原发性甲亢病史,甲亢复发时间与肝损伤发生时间相关,有报道认为原发性甲亢可引起自身免疫肝炎。另外,甲状腺机能亢进患者由于能量代谢亢进,氧耗增加,肝脏负担加重,同时,肝功能受损时甲状腺激素灭活减少,且肝脏合成的血浆蛋白减少,使发挥生理效用的游离甲状腺激素(F T3、FT4)大量增高,均可加重甲亢患者病情。甲亢与肝炎二者相互影响,形成恶性循环,故考虑本例患者肝功能与甲亢有关。临床原发性甲亢合并病毒性肝炎并不少见,但是原发性甲亢引起的严重肝损伤较少见,相关文献也较少,而有相关报道治疗甲亢药物可引起肝损伤,目前需要解决的问题:(1)护肝治疗同时是否必须抗甲亢治疗?(2)若抗甲亢治疗,选用什么方案?治疗措施又会给他带来什么样的副反应和危害?(3)是否需要使用激素治疗?

(4)血浆置换是目前临床上治疗严重肝病的重要方法,本例是否需要行血浆置换治疗?

2.2　检索策略及结果

以primary hy pe rthyr odism or gr aves'disease;live r injury o r liver damage o r hepatic injury o r he patic damag e;RC T;huma n;a-dult;A uto immune hepatitis;Cho lestatic hepatitis;131I;Pr opy l-thiouracil;M ethimazole;G lucoco rticoid;Plasma pheresis为关键词,检索美国国家指南交换中心(N GC)、Cochrane图书馆(2010年第3期)、P ubM ed(1995～2010.11)和维普数据库(CH K D,