脑卒中后抑郁
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
脑卒中后抑郁的防治策略
脑卒中后抑郁的防治策略
概念 发病率 病因和病理生理 PSD临床症状和问诊技巧 治疗原则
一、概念
脑卒中后抑郁(Post stroke depression, PSD ) 是指在脑血管病后所出现的以情绪低落、兴趣缺 乏以及乐趣丧失为主要表现形式的临床症候群。
你觉得你能恢复吗? 你觉得你有什么问题? 你的睡眠如何? 你做些什么使自己娱乐?
临床面谈
倾听 促进
“继续” “还有什么?” 表示关心 使合法化 总结
观察
精神运动性激越或迟滞 眼神接触 外表,疏于打扮 叹气,哭泣
两个问题病例发现法
在过去1月中,你经常受到 情绪低下、压抑或无助的 干扰吗? 是或否
四、卒中后抑郁的核心症状
情绪低落:高兴不起来、感觉自己无用、忧 愁伤感、感到病好不了、对治疗无信心、甚 至悲观绝望。
兴趣缺乏:以前的各种业余爱好缺乏兴趣、 不愿见人、不愿讲话、对任何事物无评价或 觉得脑子空空、变笨了。
乐趣丧失:无法从家庭或工作社交中得到乐 趣,不爱活动,浑身发懒。
四、卒中后抑郁的其他症状
焦虑:心悸、胸闷、多汗、尿频、紧张不安等; 自责自罪:认为自己给家人带来负担,无端内疚;
妄想或幻觉:罪恶妄想、无价值妄想或灾难妄想; 认知症状:注意力分散、记忆力下降; 睡眠障碍 躯体症状:食纳差、头昏头痛、肢体疼痛麻木、
周身不适、心慌气短、恶心嗳气、尿频多汗等。
临床症状
出现率(%)
01234
7. 肌肉系统症状
01234
8. 感觉系统症状
01234
9. 心血管系统症状 01234
10. 呼吸系统症状
01 01234
13. 植物神经症状
01234
14. 会谈时行为表现 01234
焦虑量表(HAMA-14)评分标准
<6 7-13 14-20 21-29 >29
激惹和兴奋,常与剂量有关,且常逐渐减轻。 与抗抑郁剂合用时,有诱发躁狂、引起5-HT综合征
的报道 联合用药时,应注意药物相互作用 优点:缓解焦虑症状 缺点:起效慢,中等度疗效,长期疗效资料尚未确
定
抗抑郁药治疗的短期及长期目标
短期目标: 急性期症状缓解 恢复正常功能
长期目标: 获得痊愈 预防复燃及复发
心境恶劣
心境恶劣是指症状较轻但持续长达数年 之久的抑郁,患者表现为心境抑郁,没有兴 趣、精力下降、社交退缩、注意力和记忆力 下降、感到没有能力、自卑、内疚、易激 惹、愤怒、绝望和无助等。
符合该类障碍所需的症状项目数较重症 抑郁诊断标准为少,一般没有幻觉和妄想, 患者有时也被认为是具有抑郁性人格的人。
35
2015年7月《中国公共卫生》中国脑卒中患者抑郁患病率 meta分析:脑卒中病例15834例,发生PSD者5363例, PSD总 患病率32.8%(95%CI=29.5%~36.3%); 亚组分析结果显示,卒中部位于左侧半球的和非单纯性左侧 半球的脑卒中患者PSD患病率分别为41.7%和26.4%,差异有统 计学意义(Q=36.5,P0.01); 卒中病程为1、1-6和6个月的脑卒中患者PSD患病率分别为 26.4%、37.6%和38.6%,差异有统计学意义(Q=9.48,P0.01); 应用抑郁自评量表(SDS)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)测量的 脑卒中患者PSD患病率分别为37.7%和30.0%,差异有统计学意 义(Q=4.96,P=0.03); 不同性别、年龄、地区和卒中类型的脑卒中患者PSD患病率 差异均无统计学意义(均P0.05)。
24. 自卑感
01234
抑郁量表(HAMD-24)评分标准
<7 8-20 21-35 >35
无抑郁 轻度 中度 重度
焦虑症
焦虑症三主征 精神性焦虑:紧张、心慌、恐惧 运动性焦虑:肌肉紧张、颤抖、不安 植物性焦虑:心悸、胸闷、气促、多汗
抑郁症与焦虑症的共存现象
焦虑症
• 过度担忧 • 神经系统症状 (如头晕、震颤) • 大汗 • 口干 • 坐立不安 • 呼吸急促
单胺氧化酶(MAO)抑制剂 1959-苯乙肼 1959-异唑肼 1960-超苯环丙胺
四环类 1973-马普替林 1975-米安色林 其它 1972-三唑酮 1974-维罗噻嗪 1985-toloxatone
• SNRI类药 万拉法新(怡诺思/博乐欣) • NaSSA类药 米氮平(瑞美隆)
抗焦虑药
苯二氮卓类
心血管及其他副反应:轻度心率减慢。
苯二氮卓类
1、常用药物:阿普唑仑,氯硝西泮,劳拉西泮等 2、优点:对焦虑症状疗效确实,起效快 3、缺点:
对合并的抑郁症状缺乏肯定作用 认知功能损害:注意、记忆、言语、操作等 过度镇静作用 肌肉松弛作用:摔倒(尤其氯硝西泮) 长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等
三、病因及病理生理
危险因素:多因素 ①抑郁家族史、独居、原有卒中史、受教育程度、 人格特征、社会支持程度等; ② 卒中严重程度及功能缺陷程度
生化机制:脑内单胺类神经递质的代谢紊乱 病变部位:有争议
左额叶右顶叶:沮丧、易怒、重型抑郁 双侧脑后部:情绪恶劣 右额叶: 淡漠、无欲、焦虑、不 愉快 右侧颞叶基底:躁狂 病程:一般认为PSD发病高危期是卒中后最初2年。
13. 全身症状 012
14. 性症状 012
15. 疑病 01234
16. 体重减轻 012
17. 自知力 012
18. 昼夜变化 A早 012
B晚 012
19. 人格或现实解体 01234
20. 偏执症状 01234
21. 强迫症状 01234
22. 能力减退感 01234
23. 绝望感
01234
四、问诊技巧
具体可从下述几方面注意询问: 你睡得好吗?有早醒吗? 你认为你病情严重吗?能好吗? 你这段时间的情绪(精神状态)如何? 你感觉自己跟以前相比有什么两样? 你觉得你是家人的负担吗? 有过不想活
的念头吗? 注意观察
临床会谈
尽量使病人放松 以开放式的问题开始会谈 探询症状,如
Hamilton 抑郁量表
1. 抑郁情绪 01234
2. 有罪感 0123
3. 自杀
01234
4. 入睡困难 012
5. 睡眠不深 012
6. 早醒
012
7. 工作和兴趣 01234
8. 阻滞
01234
9. 激越
01234
10. 精神性焦虑 01234
11. 躯体性焦虑 01234
12. 胃肠道症状 012
抑郁症
睡眠障碍 食欲改变 心血管系统/
消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退
• 抑郁心境 • 无价值感/罪恶感 • 自杀观念
Hamilton 焦虑量表
1. 焦虑心境
01234
2. 紧张
01234
3. 害怕
01234
4. 失眠
01234
5. 记忆或注意障碍 01234
6. 抑郁心境
● 安定 ● 利眠宁 ● 阿普唑仑 ● 罗拉 ● 舒乐安定 ● 氯硝安定
非二氮卓类
● 丁螺环酮
受体阻滞剂
● 心得安
抗抑郁药
选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)
氟伏沙明(兰释) 氟西汀(百优解) 西酞普兰(喜普妙) 舍曲林(左洛复) 帕罗西汀(赛乐特)
SSRIs
抑郁症的诊断标准(CCMD –3)
以心境低落为主并至少有下列4项 1.兴趣丧失、无愉快感 2.精力减退或疲乏感 3.精神运动性迟滞或激越 4.自我评价过低、自责,或有内疚感 5.联想困难或自觉思考能力下降 6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为 7.睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多 8.食欲降低或体重明显减轻 9.性欲减退 至少持续两周;需排除器质性及其它精神障碍
无愉快感
兴趣显著减低或做什么事情都无兴致
体重变化
不明原因体重显著减轻或增加
睡眠障碍
几乎每天失眠或睡眠过度
精神运动障碍
几乎每天精神运动激越或迟缓
精力减退
几乎每天疲乏或无精打采
犯罪感
几乎每天无价值感或犯罪感
注意力不集中
几乎每天不能思考或集中注意力
自杀念头
反复出现死或自杀的想法
心理测查与量表评定
明尼苏达多项人格调查表(MMPI) SCL-90 抑郁自评量表(SDS) 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)
头昏、头痛、肢体麻木/无力
76
恶心、纳差、腹胀、便秘
70
心悸、心前区痛/胸痛、胸闷
56
呼吸困难、咳嗽
36
咽部异物感
73
心烦
26
尿频
36
睡眠障碍
95
慢性疼痛
76
乏力
45
抑郁障碍的危害
躯体和社会功能明显下降 严重影响神经功能和日常生活能
力的康复 复发率和死亡率上升 加重社会和家庭的经济负担
苯二氮卓类
常用药物:阿普唑仑,氯硝西泮,劳拉西泮等 优点:对焦虑症状疗效确实,起效快 缺点:
对合并的抑郁症状缺乏肯定作用 认知功能损害:注意、记忆、言语、操作等 过度镇静作用 肌肉松弛作用:摔倒(尤其氯硝西泮) 长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等
5-HT1A受体激动剂(丁螺环酮)
常用日量:15-30毫克,分2-3次口服。 主要不良反应:头晕、恶心呕吐、头痛、紧张、易
无焦虑 可能有焦虑 肯定有焦虑 有明显焦虑 有严重焦虑
抑郁焦虑共病的临床特征
症状严重 病程慢性 功能损害严重 自杀率高 疗效、预后差
五、治疗原则
心理治疗:支持性心理治疗 药物治疗
抗抑郁药
三环类(TCA) 1961-阿米替林 1967-氯丙米嗪 1969-多虑平
选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 1983-氟伏沙明(兰释) 1986-氟西汀(百优解) 1989-西酞普兰(喜普妙) 1990-舍曲林(左洛复) 1991-帕罗西汀(赛乐特)
优点: 缓解焦虑(包括特殊类型焦虑障碍) 缓解抑郁症状 心血管不良反应少缺点
缺点: 起效较慢 价格较高 引发性功能障碍的报导
SSRIs :不良反应
中枢神经系统:紧张不安、急性焦虑和激 越,头痛(20-30% ),SSRI过量可致癫 痫发作;
5-HT综合征:静坐不能意识混浊肌阵挛出 汗粗大震颤反射亢进 轻躁狂运动失调;
在过去1月中,你经常感到
无兴趣或干事情没有兴致
吗?
是或否
如果两者都是否,病人没有抑郁症 如果1个问题为是,继续下面的诊断
抑郁症诊断需满足下面9项症状中的5项,包括由于临床应激或社会
环境、职业变化或生活功能重大变化所致的抑郁情绪或无愉快感。
症状
抑郁症诊断标准DSM-Ⅳ
压抑情绪
几乎每天中大部分时间情绪压抑
二、发病率
卒中后抑郁发病率:25% ~ 68%。
2001年美国和加拿大的多中心调查,仅脑卒中后 7-10天25.5% 。
2001年德国脑卒中后7天轻度抑郁20%,中度8%,
中度5%;
卒中后12个月分别是14%,
10%和8%。
2001年龙洁等调查了520例,PSD发生率34.2%。
二、发病率
脑卒中后抑郁的防治策略
概念 发病率 病因和病理生理 PSD临床症状和问诊技巧 治疗原则
一、概念
脑卒中后抑郁(Post stroke depression, PSD ) 是指在脑血管病后所出现的以情绪低落、兴趣缺 乏以及乐趣丧失为主要表现形式的临床症候群。
你觉得你能恢复吗? 你觉得你有什么问题? 你的睡眠如何? 你做些什么使自己娱乐?
临床面谈
倾听 促进
“继续” “还有什么?” 表示关心 使合法化 总结
观察
精神运动性激越或迟滞 眼神接触 外表,疏于打扮 叹气,哭泣
两个问题病例发现法
在过去1月中,你经常受到 情绪低下、压抑或无助的 干扰吗? 是或否
四、卒中后抑郁的核心症状
情绪低落:高兴不起来、感觉自己无用、忧 愁伤感、感到病好不了、对治疗无信心、甚 至悲观绝望。
兴趣缺乏:以前的各种业余爱好缺乏兴趣、 不愿见人、不愿讲话、对任何事物无评价或 觉得脑子空空、变笨了。
乐趣丧失:无法从家庭或工作社交中得到乐 趣,不爱活动,浑身发懒。
四、卒中后抑郁的其他症状
焦虑:心悸、胸闷、多汗、尿频、紧张不安等; 自责自罪:认为自己给家人带来负担,无端内疚;
妄想或幻觉:罪恶妄想、无价值妄想或灾难妄想; 认知症状:注意力分散、记忆力下降; 睡眠障碍 躯体症状:食纳差、头昏头痛、肢体疼痛麻木、
周身不适、心慌气短、恶心嗳气、尿频多汗等。
临床症状
出现率(%)
01234
7. 肌肉系统症状
01234
8. 感觉系统症状
01234
9. 心血管系统症状 01234
10. 呼吸系统症状
01 01234
13. 植物神经症状
01234
14. 会谈时行为表现 01234
焦虑量表(HAMA-14)评分标准
<6 7-13 14-20 21-29 >29
激惹和兴奋,常与剂量有关,且常逐渐减轻。 与抗抑郁剂合用时,有诱发躁狂、引起5-HT综合征
的报道 联合用药时,应注意药物相互作用 优点:缓解焦虑症状 缺点:起效慢,中等度疗效,长期疗效资料尚未确
定
抗抑郁药治疗的短期及长期目标
短期目标: 急性期症状缓解 恢复正常功能
长期目标: 获得痊愈 预防复燃及复发
心境恶劣
心境恶劣是指症状较轻但持续长达数年 之久的抑郁,患者表现为心境抑郁,没有兴 趣、精力下降、社交退缩、注意力和记忆力 下降、感到没有能力、自卑、内疚、易激 惹、愤怒、绝望和无助等。
符合该类障碍所需的症状项目数较重症 抑郁诊断标准为少,一般没有幻觉和妄想, 患者有时也被认为是具有抑郁性人格的人。
35
2015年7月《中国公共卫生》中国脑卒中患者抑郁患病率 meta分析:脑卒中病例15834例,发生PSD者5363例, PSD总 患病率32.8%(95%CI=29.5%~36.3%); 亚组分析结果显示,卒中部位于左侧半球的和非单纯性左侧 半球的脑卒中患者PSD患病率分别为41.7%和26.4%,差异有统 计学意义(Q=36.5,P0.01); 卒中病程为1、1-6和6个月的脑卒中患者PSD患病率分别为 26.4%、37.6%和38.6%,差异有统计学意义(Q=9.48,P0.01); 应用抑郁自评量表(SDS)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)测量的 脑卒中患者PSD患病率分别为37.7%和30.0%,差异有统计学意 义(Q=4.96,P=0.03); 不同性别、年龄、地区和卒中类型的脑卒中患者PSD患病率 差异均无统计学意义(均P0.05)。
24. 自卑感
01234
抑郁量表(HAMD-24)评分标准
<7 8-20 21-35 >35
无抑郁 轻度 中度 重度
焦虑症
焦虑症三主征 精神性焦虑:紧张、心慌、恐惧 运动性焦虑:肌肉紧张、颤抖、不安 植物性焦虑:心悸、胸闷、气促、多汗
抑郁症与焦虑症的共存现象
焦虑症
• 过度担忧 • 神经系统症状 (如头晕、震颤) • 大汗 • 口干 • 坐立不安 • 呼吸急促
单胺氧化酶(MAO)抑制剂 1959-苯乙肼 1959-异唑肼 1960-超苯环丙胺
四环类 1973-马普替林 1975-米安色林 其它 1972-三唑酮 1974-维罗噻嗪 1985-toloxatone
• SNRI类药 万拉法新(怡诺思/博乐欣) • NaSSA类药 米氮平(瑞美隆)
抗焦虑药
苯二氮卓类
心血管及其他副反应:轻度心率减慢。
苯二氮卓类
1、常用药物:阿普唑仑,氯硝西泮,劳拉西泮等 2、优点:对焦虑症状疗效确实,起效快 3、缺点:
对合并的抑郁症状缺乏肯定作用 认知功能损害:注意、记忆、言语、操作等 过度镇静作用 肌肉松弛作用:摔倒(尤其氯硝西泮) 长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等
三、病因及病理生理
危险因素:多因素 ①抑郁家族史、独居、原有卒中史、受教育程度、 人格特征、社会支持程度等; ② 卒中严重程度及功能缺陷程度
生化机制:脑内单胺类神经递质的代谢紊乱 病变部位:有争议
左额叶右顶叶:沮丧、易怒、重型抑郁 双侧脑后部:情绪恶劣 右额叶: 淡漠、无欲、焦虑、不 愉快 右侧颞叶基底:躁狂 病程:一般认为PSD发病高危期是卒中后最初2年。
13. 全身症状 012
14. 性症状 012
15. 疑病 01234
16. 体重减轻 012
17. 自知力 012
18. 昼夜变化 A早 012
B晚 012
19. 人格或现实解体 01234
20. 偏执症状 01234
21. 强迫症状 01234
22. 能力减退感 01234
23. 绝望感
01234
四、问诊技巧
具体可从下述几方面注意询问: 你睡得好吗?有早醒吗? 你认为你病情严重吗?能好吗? 你这段时间的情绪(精神状态)如何? 你感觉自己跟以前相比有什么两样? 你觉得你是家人的负担吗? 有过不想活
的念头吗? 注意观察
临床会谈
尽量使病人放松 以开放式的问题开始会谈 探询症状,如
Hamilton 抑郁量表
1. 抑郁情绪 01234
2. 有罪感 0123
3. 自杀
01234
4. 入睡困难 012
5. 睡眠不深 012
6. 早醒
012
7. 工作和兴趣 01234
8. 阻滞
01234
9. 激越
01234
10. 精神性焦虑 01234
11. 躯体性焦虑 01234
12. 胃肠道症状 012
抑郁症
睡眠障碍 食欲改变 心血管系统/
消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退
• 抑郁心境 • 无价值感/罪恶感 • 自杀观念
Hamilton 焦虑量表
1. 焦虑心境
01234
2. 紧张
01234
3. 害怕
01234
4. 失眠
01234
5. 记忆或注意障碍 01234
6. 抑郁心境
● 安定 ● 利眠宁 ● 阿普唑仑 ● 罗拉 ● 舒乐安定 ● 氯硝安定
非二氮卓类
● 丁螺环酮
受体阻滞剂
● 心得安
抗抑郁药
选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)
氟伏沙明(兰释) 氟西汀(百优解) 西酞普兰(喜普妙) 舍曲林(左洛复) 帕罗西汀(赛乐特)
SSRIs
抑郁症的诊断标准(CCMD –3)
以心境低落为主并至少有下列4项 1.兴趣丧失、无愉快感 2.精力减退或疲乏感 3.精神运动性迟滞或激越 4.自我评价过低、自责,或有内疚感 5.联想困难或自觉思考能力下降 6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为 7.睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多 8.食欲降低或体重明显减轻 9.性欲减退 至少持续两周;需排除器质性及其它精神障碍
无愉快感
兴趣显著减低或做什么事情都无兴致
体重变化
不明原因体重显著减轻或增加
睡眠障碍
几乎每天失眠或睡眠过度
精神运动障碍
几乎每天精神运动激越或迟缓
精力减退
几乎每天疲乏或无精打采
犯罪感
几乎每天无价值感或犯罪感
注意力不集中
几乎每天不能思考或集中注意力
自杀念头
反复出现死或自杀的想法
心理测查与量表评定
明尼苏达多项人格调查表(MMPI) SCL-90 抑郁自评量表(SDS) 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)
头昏、头痛、肢体麻木/无力
76
恶心、纳差、腹胀、便秘
70
心悸、心前区痛/胸痛、胸闷
56
呼吸困难、咳嗽
36
咽部异物感
73
心烦
26
尿频
36
睡眠障碍
95
慢性疼痛
76
乏力
45
抑郁障碍的危害
躯体和社会功能明显下降 严重影响神经功能和日常生活能
力的康复 复发率和死亡率上升 加重社会和家庭的经济负担
苯二氮卓类
常用药物:阿普唑仑,氯硝西泮,劳拉西泮等 优点:对焦虑症状疗效确实,起效快 缺点:
对合并的抑郁症状缺乏肯定作用 认知功能损害:注意、记忆、言语、操作等 过度镇静作用 肌肉松弛作用:摔倒(尤其氯硝西泮) 长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等
5-HT1A受体激动剂(丁螺环酮)
常用日量:15-30毫克,分2-3次口服。 主要不良反应:头晕、恶心呕吐、头痛、紧张、易
无焦虑 可能有焦虑 肯定有焦虑 有明显焦虑 有严重焦虑
抑郁焦虑共病的临床特征
症状严重 病程慢性 功能损害严重 自杀率高 疗效、预后差
五、治疗原则
心理治疗:支持性心理治疗 药物治疗
抗抑郁药
三环类(TCA) 1961-阿米替林 1967-氯丙米嗪 1969-多虑平
选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 1983-氟伏沙明(兰释) 1986-氟西汀(百优解) 1989-西酞普兰(喜普妙) 1990-舍曲林(左洛复) 1991-帕罗西汀(赛乐特)
优点: 缓解焦虑(包括特殊类型焦虑障碍) 缓解抑郁症状 心血管不良反应少缺点
缺点: 起效较慢 价格较高 引发性功能障碍的报导
SSRIs :不良反应
中枢神经系统:紧张不安、急性焦虑和激 越,头痛(20-30% ),SSRI过量可致癫 痫发作;
5-HT综合征:静坐不能意识混浊肌阵挛出 汗粗大震颤反射亢进 轻躁狂运动失调;
在过去1月中,你经常感到
无兴趣或干事情没有兴致
吗?
是或否
如果两者都是否,病人没有抑郁症 如果1个问题为是,继续下面的诊断
抑郁症诊断需满足下面9项症状中的5项,包括由于临床应激或社会
环境、职业变化或生活功能重大变化所致的抑郁情绪或无愉快感。
症状
抑郁症诊断标准DSM-Ⅳ
压抑情绪
几乎每天中大部分时间情绪压抑
二、发病率
卒中后抑郁发病率:25% ~ 68%。
2001年美国和加拿大的多中心调查,仅脑卒中后 7-10天25.5% 。
2001年德国脑卒中后7天轻度抑郁20%,中度8%,
中度5%;
卒中后12个月分别是14%,
10%和8%。
2001年龙洁等调查了520例,PSD发生率34.2%。
二、发病率