2016年感染管理手册(检验科)

布尔津县人民医院
医院感染管理三级组织机构图
医院感染管理委员会
（院长任主任委员）
医院感染管理办公室
（专职人员）
科室感染管理小组
（临床、医技）
科室医院感染管理小组职责
1、根据《三级综合医院评审标准实施细则》及我院《医院感染管理分册》及操作规程等制定与本科室有关的医院感染管理制度、职责、措施、流程，收集、归纳、装订在一起便于日常使用，并在日常工作中执行。

2、组织参加科室和院部的医院感染知识培训，注重培训效果，注重将相关知识运用于日常工作中。

3、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对院感管理的的环节质量、各项记录进行督导，对存在的缺陷有措施，每季度有分析评价，体现PDCA循环。

4、督促临床医生对医院感染病例进行及时诊断、报告，指导标本正确采集运送。

对疑似或确诊的医院感染病例留取标本进行微生物学检测和试验。

可疑院感暴发时按《医院感染暴发报告流程与处置预案》及时报告。

5、督查多重耐药菌病人的隔离措施落实并记录。

6、督导科室工作人员落实医院《重点环节医院感染预防与控制措施》。

7、严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术，医疗废物、废水规范处置管理。

8、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性≥95%，洗手正确率100%。

9、做好本科室护理员、陪护、探视者的卫生学管理。

10、加强和院感办的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。

科室院感管理监控医师职责
1、在科主任领导和医院感染管理专职人员指导下进行工作。

2、负责督促、检查病区抗生素的合理应用，消毒隔离技术及职业防护等执行情况。

3、督促病区医生及时报告医院感染病例，可疑感染时及时做病原学等感染相关检验以协助诊断。

4、定期分析科室医院感染情况，并向科主任汇报。

5、发现医院感染暴发流行趋势时应立即向院感办汇报并协助专职人员进行调查，积极采取控制措施。

6、负责对本病区或科室医疗（医技）人员、患者进行医院感染知识的宣传教育。

7、配合院感的监测工作，加强和科主任的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。

科室院感管理监控护士职责
1、在护士长领导和医院感染管理专职人员的业务指导下进行工作。

2、参加院感办组织的院感培训、交叉检查、部分院感监测等或者对本科室的院感相关工作进行检查。

3、督导医生、护士、保洁人员对医院感染和多重耐药病例隔离措施的落实，避免本科医院交叉感染。

4、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范等。

5、协助主任、护士长对科室医院感染管理知识的培训学习，不断提高管理水平，宣传医护人员自我防护知识，预防锐器刺伤等职业暴露。

6、督导医疗废物的规范化管理。

7、做好对护工、陪住、探视者的卫生学管理。

8、负责病区或科室医院感染监控及资料的收集和上报。

9、加强和护士长的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。

科室医院感染管理小组成员
组长：副组长：
监控医师：监控护士：
医院感染管理知识科室需要培训内容
一、我院《医院感染管理制度职责》中与本科室有关的内容；
二、科室根据专科涉及到的工作，选择性的培训“医院感染管理密切相关相关法律法规”，具体内容可以网上下载，也可以向院感办索取电子版。

法律
2004年《中华人民共和国传染病防治法》
法规
2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》
规章
2002年《消毒管理办法》 2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》
2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》2006年《医院感染管理办法》
规范及标准
2002年《医院感染诊断标准(试行)》 2003年《医疗废物分类目录》
2004年《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版)》
2004年《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》
2005年《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》
2008年《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》
2009年《医院感染暴发报告及处置管理规范》
2009年生部发布的6个技术标准
《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、
《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》
《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《医院感染监测规范》
2009《医院手术部（室）管理规范（试行）》、
2010年《医疗机构血液透析室管理规范》 2005年《血液透析器复用操作规范》
2010《关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知》
《卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知》
《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》
《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》
2011年1月《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》
2012年8月1日起实施的《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》
2013年《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、
2014年《医疗器械监督管理条例》、
2015年《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）》、《阻断院感注射传播，让注射更安全（20105-2018）》
上述内容如果有更新，院感办会及时通知
重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表
2016年科室医院感染管理工作计划
2016年度科室医院感染管理知识培训计划
1月份科室医院感染知识培训记录
注：培训保留各项资料备查（课件、培训照片等）
1月份手卫生执行情况督查表
注：1.手卫生执行情况由科室感控小组每月督查一次；被查人员涉及科室不同工种人员共5名。

2.选“是”表明执行手卫生完整流程打√；选“否”表明未执行手卫生完整流程打×；
本月科室手卫生知识抽问人，平均知晓率（%）= 1月份检验科医院感染管理质量检查评分表
2月份科室医院感染知识培训记录
注：培训保留各项资料备查（课件、培训照片等）
2月份手卫生执行情况督查表
注：1.手卫生执行情况由科室感控小组每月督查一次；被查人员涉及科室不同工种人员共5名。

2.选“是”表明执行手卫生完整流程打√；选“否”表明未执行手卫生完整流程打×；
本月科室手卫生知识抽问人，平均知晓率（%）= 2月份检验科医院感染管理质量检查评分表
3月份科室医院感染知识培训记录
注：培训保留各项资料备查（课件、培训照片等）
3月份手卫生执行情况督查表
注：1.手卫生执行情况由科室感控小组每月督查一次；被查人员涉及科室不同工种人员共5名。

2.选“是”表明执行手卫生完整流程打√；选“否”表明未执行手卫生完整流程打×；
本月科室手卫生知识抽问人，平均知晓率（%）= 3月份检验科医院感染管理质量检查评分表
第1科室季度科室感染监控小组会议记录
注：会议保留各项资料备查（会议签到、会议记录、会议照片等）4月份科室医院感染知识培训记录
注：培训保留各项资料备查（课件、培训照片等）4月份手卫生执行情况督查表
注：1.手卫生执行情况由科室感控小组每月督查一次；被查人员涉及科室不同工种人员共5名。

2.选“是”表明执行手卫生完整流程打√；选“否”表明未执行手卫生完整流程打×；
本月科室手卫生知识抽问人，平均知晓率（%）=
4月份检验科医院感染管理质量检查评分表
5月份科室医院感染知识培训记录
注：培训保留各项资料备查（课件、培训照片等）5月份手卫生执行情况督查表
注：1.手卫生执行情况由科室感控小组每月督查一次；被查人员涉及科室不同工种人员共5名。

2.选“是”表明执行手卫生完整流程打√；选“否”表明未执行手卫生完整流程打×；
本月科室手卫生知识抽问人，平均知晓率（%）=
5月份检验科医院感染管理质量检查评分表
6月份科室医院感染知识培训记录
注：培训保留各项资料备查（课件、培训照片等）6月份手卫生执行情况督查表
注：1.手卫生执行情况由科室感控小组每月督查一次；被查人员涉及科室不同工种人员共5名。

2.选“是”表明执行手卫生完整流程打√；选“否”表明未执行手卫生完整流程打×；
本月科室手卫生知识抽问人，平均知晓率（%）=
6月份检验科医院感染管理质量检查评分表
第2科室季度科室感染监控小组会议记录
注：会议保留各项资料备查（会议签到、会议记录、会议照片等）7月份科室医院感染知识培训记录
注：培训保留各项资料备查（课件、培训照片等）7月份手卫生执行情况督查表
注：1.手卫生执行情况由科室感控小组每月督查一次；被查人员涉及科室不同工种人员共5名。

2.选“是”表明执行手卫生完整流程打√；选“否”表明未执行手卫生完整流程打×；
本月科室手卫生知识抽问人，平均知晓率（%）=
7月份检验科医院感染管理质量检查评分表
8月份科室医院感染知识培训记录
注：培训保留各项资料备查（课件、培训照片等）8月份手卫生执行情况督查表
注：1.手卫生执行情况由科室感控小组每月督查一次；被查人员涉及科室不同工种人员共5名。

2.选“是”表明执行手卫生完整流程打√；选“否”表明未执行手卫生完整流程打×；
本月科室手卫生知识抽问人，平均知晓率（%）=
8月份检验科医院感染管理质量检查评分表
9月份科室医院感染知识培训记录
注：培训保留各项资料备查（课件、培训照片等）9月份手卫生执行情况督查表
注：1.手卫生执行情况由科室感控小组每月督查一次；被查人员涉及科室不同工种人员共5名。

2.选“是”表明执行手卫生完整流程打√；选“否”表明未执行手卫生完整流程打×；
本月科室手卫生知识抽问人，平均知晓率（%）=
9月份检验科医院感染管理质量检查评分表
第3科室季度科室感染监控小组会议记录
注：会议保留各项资料备查（会议签到、会议记录、会议照片等）
10月份科室医院感染知识培训记录
注：培训保留各项资料备查（课件、培训照片等）
10月份手卫生执行情况督查表
注：1.手卫生执行情况由科室感控小组每月督查一次；被查人员涉及科室不同工种人员共5名。

2.选“是”表明执行手卫生完整流程打√；选“否”表明未执行手卫生完整流程打×；
本月科室手卫生知识抽问人，平均知晓率（%）=
10月份检验科医院感染管理质量检查评分表。