心血管内科住院病历

入院记录
（第 1 次入院记录）
科别：心血管内科床号：23 住院号：666666
姓名：李××出生地：广东省广州市增城区（县）
性别：女职业：（写明职务及具体工种）
年龄：45岁入院日期：2012年03月11日10时50分
民族：汉记录日期：2012年03月11日15时30分
婚姻：已婚病史陈述者：患者本人
主诉：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余。

现病史：患者于1973年至1977年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。

1989年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。

未经特殊治疗。

1991年起于快步行走500米后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。

于外院诊断“风湿性心脏病”，治疗不详。

1997年后快步行走200米，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血，于外院发现“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂治疗。

2004年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。

2009年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持工作。

2011年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400-500ML,服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐膨隆。

近年来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。

近2月来一直服用地高辛0.25mg/日。

于1月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热、咯血。

今日入院治疗。

既往史：平时体质较差，易患感冒。

无患肝炎、肺结核、伤寒等传染病史。

预防接种史不详。

无手术、外伤及输血史，无食物及药物过敏史。

个人史：生长在广州，未到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，亦无接触化学药品及刺激性气体史，无游冶史。

婚育史、月经史：24岁结婚，丈夫身体健康。

月经153-6
28
，2012年3月25日，孕一产
入院记录
（第 1 次入院记录）
科别：心血管内科床号：23 住院号：666666
一，顺产一子。

家族史：家庭成员健康，否认家族中有遗传病及精神病史。

体格检查
T：38℃ P：92次/分 R：24次/分 Bp：120/75mmHg
发育正常，营养中等。

慢性病容，半坐卧位，神志清楚，对答切题，体查合作。

全身皮肤及巩膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形、外伤及疤痕。

双眼睑及球结膜无水肿，无眼突，双侧瞳孔等圆等大半径约3mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口唇轻度紫绀，伸舌居中。

咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。

扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，未见动脉异常搏动。

气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸廓对称无畸形，呼吸稍促，肋间隙无增宽，语颤对称无增强或减弱，两肺叩诊清音，左肺下界锁骨中线第6肋间，右肺下界锁骨中线第5肋间，双肺下界于腋中线第9肋间，肩胛线上第10肋间，呼吸音减弱，双后下肺可闻及少许湿罗音。

心脏体查见专科情况。

腹膨隆，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块；肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边缘钝，表面光滑，轻度压痛。

脾肋下2cm，质中、边缘钝；腹叩诊鼓音肝上界于右锁骨中线第5肋间，肝区轻度叩痛，移动性浊音阳性；肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。

双肾区无叩压痛。

外生殖器及肛门未查。

脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。

四肢无畸形，关节无红肿，活动无受限，双下肢凹陷性水肿。

肢体感觉正常，各膝反射存在，病理神经反射未出。

专科情况
心前区无隆起，心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。

心尖部可触及抬举感以及舒张期震颤，无心包摩擦感。

心界向两侧扩大，以左下扩大为主。

心率120次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌，心尖区可闻及全收缩期粗糙4/6级吹风样杂音及局限性舒张晚期隆隆样杂音，向左腋下传导。

主动脉瓣第二听诊区闻及3/6级收缩中期喷射性杂
入院记录
（第 1 次入院记录）
科别：心血管内科床号：23 住院号：666666
音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。

肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期
柔和1/6级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。

P
2=A
2
，P
2
无亢进或分裂。

无心包摩擦音。

有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。

桡动脉、足背动脉搏动正常。

辅助检查
2012年03月11日本院血常规：RBC4×1012/L,HGB108g/L,WBC14.5×109/L,N81%,L17%。

X 线：心影普遍增大，肺淤血，肺动脉段突出。

心电图：快速型心房颤动，右室肥厚，ST-T改变。

初步诊断：
1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
主动脉瓣狭窄并关闭不全
心房颤动
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2.心源性肝硬化
3.慢性支气管炎急性发作。

签名
深圳市龙岗区人民医院
病历续页
姓名：科别：床号：住院号：2010年4月1日××医院胸片（检查号3655411）报告：①左下肺支气管扩张并感染；
②肺气肿。

入院（初步）诊断：①左下肺支气管扩张并感染；
②慢性阻塞性肺气肿。

张主任/李医师
深圳市龙岗区人民医院
病历续页
姓名：科别：床号：住院号：
2010-04-02 13：30 首次病程记录
患者因“反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再发2天”于今天下午收入本区。

（一）病例特点：
1、中年女性，慢性病程，近2天复发。

2、反复咳嗽咯黄脓痰5年，痰量可达150ml/日，症状于气候转凉时出现且常伴发热，平素无潮热盗汗。

3年来伴少量咯鲜血史，抗生素治疗后上述症状可好转。

2天前因淋雨后再次发热咳嗽并先后3次咯血，每次量50ml。

3、入院体检：T38℃，BP120/75mmHg，慢性病容，桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及少许湿啰音。

4、胸片报告：左下支气管扩张并感染。

5、其他辅助检查治疗暂缺。

（二）拟诊讨论：
1、拟诊断：支气管扩张症
诊断依据：5年来反复咳嗽咯黄脓痰，痰量可达150ml/日，近3年来发作时伴咯鲜血，抗生素治疗有效。

胸片报告：左下支气管扩张并感染。

2、鉴别诊断：肺结核
肺结核应有结合既往史有低热、盗汗等症状，胸片多见上肺结核病灶。

患者既往无结核病史及结核中毒症状，胸片不支持肺结核诊断。

但结核合并支扩可变现为反复咯痰咯血，下肺结核也不少见，需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培养、PPD皮试等，必要时行胸部CT 检查。

（三）诊疗计划
1、完成以下检查：三大常规，出、凝血时间，生化检查，血沉，痰涂片找抗酸杆菌，抗酸杆菌培养，痰细菌涂片，PPD试验，胸部正侧位片，心电图。

2、必要时作纤支镜及肺CT。

3、抗感染治疗（选择抗菌谱包括G+、G-及厌氧菌的抗生素），止血，稀化痰液。

深圳市龙岗区人民医院
病历续页
姓名：科别：床号：住院号：
4、观察病人咯血量并预防大咯血。

张主任/李医师。