颅脑损伤病人的护理

皮下 血肿
骨膜 下血
肿
帽状腱膜 下血肿
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三型头皮血肿的鉴别
血肿类型 血肿位置
软硬度
血肿范围
皮下血肿 皮下组织 较硬，无波动 限挫伤中心，较小
帽状腱膜 帽状腱膜与 较软，有明显 较大，可蔓延至全
下血肿 骨膜之间 波动感
头部、帽状
骨膜下血 骨膜与颅骨 张力较大，可 常局限于骨缝之间
肿
之间
有波动
Байду номын сангаас
• 处理：① 小的－让其自行吸收（早期冷敷以减少 出血和疼痛，24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。 ② 大的－穿刺抽血，加压包扎。 ③ 感染血肿－切开引流，防止扩散，应
• 处理： （1）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。 （2）早期清创，处理皮瓣。
① 未完全撕脱，供血良好，经清创后缝合。 ② 皮瓣完全脱离，但挫伤不重，清创后行
小血管吻合，全层缝合头皮。
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③无血管吻合条件，应将撕脱头皮 的皮下、帽状腱膜层剔除，使成为全厚 皮片，戳洞，再整块植于骨膜上，创缘 行间断缝合。
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【临床表现】（一）颅盖骨折
1. 线性骨折：发生率高、局部压 痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅 内出血, “X”或“CT”可以确 诊。
2. 凹陷性骨折：局部可扪及局限 性下陷区，如凹陷部位在脑功 能区可出现相应神经系统病征。 “X”或“CT”可协助诊断。
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• 处理：
1、线形、星形骨折－不必处理 ２、粉碎性骨折－无症状不处理， 有骨片 刺入脑组织时应取出，并缝合脑膜。
４、超过１个月未愈则行脑膜修补术或颅 骨成形术。
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【护理评估】
1.健康史 2.身体状况 ：了解病人目前的症状、体征，判断受
伤严重程度。 ①明确有无脑脊液漏。 ②了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质，
注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.心理社会状况
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【护理诊断】
1、有感染的危险：颅内感染，与脑脊液外 漏有关。 2、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体 位要求 及预防感染方面的相关保健知识。 3、潜在并发症：
制不同损伤的部位不同。 • 间接暴力。
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一、脑震荡（Cerebral concussion）
• 概念： 是指头部受伤后，立即出现短暂的 意识丧失及一过性神经功能障碍，无明显脑组 织损害。 • 表现： • １、意识障碍 － 伤后即出现，<30分钟，昏
迷时四肢松软,浅反射与腱反射消失。（也可出现
皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸微弱）。
骨 膜 下 血 肿 血肿不超过颅缝，张力高，大者有波动感，
常伴有颅骨骨折。处理原则同上相仿，但对 于合并颅骨骨折者不宜强力加压包扎，防止 血液经骨缝流入颅内导致硬膜外血肿。 7
二、头皮裂伤(scalp laceration)
• 表现： ①若帽状腱膜未破， 裂口呈线状。 ②帽状腱膜已破， 伤口明显哆开。 ③疼痛，出血多不易 自止。
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【健 康 教 育】
➢ 告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，
勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 ➢ 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，
一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，
可在伤后半年左右作颅骨成形术。
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第三节脑损伤(Cerebral injury）
• 是指脑膜、脑组织、脑血管、脑N损伤。 • 可分： 原发 继发 闭合 开放 • 直接暴力（加速性、减速性、旋转性）受伤机
瘀血
出
Ｎ
耳后枕区皮下瘀 漏至胸锁乳突肌 少见 血，咽后壁血肿 或乳突后皮下
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颅前窝骨折：眶周皮下及球 结膜下瘀血引起“熊猫眼” 或“眼镜”征
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• 处理：
１、骨折本身无需处理。
２、一般处理－镇静、止血、止痛、抗感 染、全身支持、观察。
• ３、对出血及脑脊液外漏者要防止颅内感 染：①取头高位；② 清洁和消毒外耳及鼻前 庭；③不可冲洗、填塞、滴药、擤鼻；④ 禁 止从鼻腔吸痰和插胃管；⑤切忌腰穿；⑥ 加 强口腔护理；⑦ 观察有无颅内感染征象。一 般１周左右可自愈。
３、凹陷性骨折－深度﹤１cm可不处理， ﹥1cm，尤其是有压迫症状的要撬起复位。
４、开放性骨折－及早清创、复位并除去 游离骨片，应用抗生素。
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【临床表现】 （二）颅底骨折
多因强大的间 接暴力引起，常为 线性骨折，易引起 脑脊液漏，常因脑
脊液漏而确诊，
可分颅前窝、颅中 窝、颅后窝骨折。
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二、颅底骨骨折(fracture of skill base)
出血多、易休克
• 处理： ① 压迫止血（加压包扎）。 ② 清创缝合（即使在伤后72小时也可清创）。 ③ TAT＋抗生素防治感染。
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三、头皮撕脱伤(scalp avulsion)
• 表现：多见于妇女瓣子被卷入机器内，使包 括帽状腱膜在内的大块头皮部分或全部撕脱， 伤情重，剧烈疼痛、常有休克，易致严重感 染。
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一、颅盖骨折(fracture of skull vault)
• 多为直接暴力所致，可为线形、星形、粉
碎和凹陷骨折。 • 表现：局部疼痛、肿胀、血肿或伤口，有
时可触及骨折凹陷重者有脑受压现象。 • 主要依靠X线照片来诊断：
1、头颅X线摄片：Ｘ线正侧位照片（凹陷 骨折加摄切线位）。
2、CT扫描。
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三种颅内血肿示意图
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（一）硬脑膜外血肿
（Epidural hematoma EDH）
• 多为脑膜中动脉损伤所致。
• 表现：
１、意识变化：昏迷→清醒→再昏迷（约占70％）
２、剧烈头痛、频繁呕吐
３、定位体征：对侧肢体瘫痪、同侧瞳孔散大、 光反射消失。
４、生命体征改变（库欣氏综合征）。
5、辅助检查（平片、Ｂ超、ＣＴ、MRI、颈Ａ造影）。
６、复苏剂 克脑昏（AET）1~2g/日 溶于10％葡萄
糖500ml中静滴。 氯酯醒（Meclofenoxate）250mg加入10％葡
萄糖250ml缓慢静滴。 脑活素（Cerebroysin）10mg加入生理盐水
250ml静滴。 能量合剂（ ATP 、辅酶A、细胞色素C） 一个量加入高渗葡萄糖100ml静注。
• 特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组 织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。
• 头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱 伤三种。
表皮层 皮下组织 帽状腱膜
腱膜下 组织
颅骨骨膜
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一、头皮血肿(scalp hematoma)
• 按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血 肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。
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三、颅内血肿（Intracranial hematoma）
• 根据血肿的部位分 为：
硬脑膜外血肿、硬 脑膜下血肿、脑内 血肿（见图），两 个以上的血肿同时 存在称多发性血肿。 占脑损伤死亡病例 的40％。
硬膜外 血肿
硬膜下 血肿
脑内 血肿
据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急性
（3天—3周）、慢性（3周以上）
维持特定的体位到停止脑脊液漏3—5天
颅前窝骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者 抬高床头30度，患侧卧位。 颅中后窝骨折者卧于患侧。绝大多数可在伤 后1周自行愈合，极少数超过2周以上不愈合 者需行手术修补漏孔。
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（四）注意颅内低压综合征： 大量脑脊液外流可引起剧烈
头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应 迟钝、脉细弱、血压偏低等，招 高头端或端坐时，头痛加重；补 充大量水分后可缓解。
换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外 漏量。
严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、 耳道给药、冲洗和填塞
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遵医嘱，预防性应用抗生素及破伤 风抗毒素或破伤风类毒素。
嘱病人勿挖耳、抠鼻、擤鼻，勿用 力排便、咳嗽、打喷嚏。以免颅内压
骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。
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（三）促进颅内外漏通道尽早闭合：
２、防治脑水肿：限水限钠、脱水剂、激素。 ３、抗惊厥或癫痫 专人守护防坠床 防咬伤 保持呼吸道通畅 硫喷 妥钠静注。 ４、腰穿—适于严重头痛及明显脑膜刺激征者 每天或隔天一次，每次放血性脑脊液20ml，随即 注入氧气5~10ml。但有颅内高压者禁用或慎用。
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５、手术减压：防脑疝出现可切除大块 骨瓣（外减压）或部分额极、颞极（内减压）。
• 概念：外力打击头部引起脑膜、脑血管及脑组 织破损、出血时称之。其特点：昏迷时间较长，程 度深，有相应的生命体征和神经系统体征出现。 • 表现：
１、意识障碍 昏迷长，>30分钟→数小时→ 数天→数月。
2、局灶体征 常有锥体束征，对侧偏瘫、感觉失语或运动失 语，视听障碍、癫痫发作等，如损伤“哑区”可无 症状。
２、逆行健忘（近事健忘）。 ３、头痛头昏、恶心呕吐。 ４、清醒后生命体征与神经系检查无阳性征。 5、X线、CT删除颅骨骨折和颅内血肿。
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• 处理： １、卧床休息1-2周，尽量减少脑力劳动。 ２、对症：头痛、头昏－镇静、止痛； 50％ＧＳ20ml 静注。 ３、注意观察，防颅内血肿发生。
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二、脑挫裂伤
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3、头痛、呕吐。 4、颅内压增高和脑疝。即生命体征改变 （库欣氏综合征）；
早期 － P↓ R↓ BP↑ 晚期 －P↑ R↑ BP↓或不规则或骤停， T↑（中枢性高热）。 5、X线、CT、MRI等可见中线移位明显，并可 删除颅骨骨折和血肿。
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• 治疗： １、一般治疗（保持呼吸道通畅、给氧,
镇静止痛、抗生素、止血剂， 昏迷者应禁食给 补液、物理降温等）。
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慢性硬膜下血肿
(chronic subdural hematoma)
• 好发老年人，多有轻微外伤史。出血常与脑萎缩及 桥静脉撕裂有关。此类血肿常有厚薄不一的包膜
• 出血缓慢→慢性颅内压增高症状 • 以智力和精神症状为主：智力下降、记忆力减退、
精神失常 • 以病灶症状为主:如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。 • CT表现脑表面新月形或半月形低密度或等密度影。
④ 撕脱头皮损坏，不能植用， 取大 腿中厚皮作游离植皮。
⑤ 若骨膜也撕脱，行颅骨钻孔，待 肉芽生长后植皮。
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头皮撕脱伤
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第二节颅骨骨折
（Cranial fracture）
定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。 其临床意义不在于骨折本身，而在于骨 折所引起的脑膜、 脑、 血管、神经损 伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内 感染。 临床分为颅盖骨折、颅底骨折。 颅骨骨折为直接暴力（颅顶）和间 接暴力所致（颅底）。
•
治疗：
一旦确诊应争分夺秒手术（止血、清除血肿）
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（二）硬脑膜下血肿
（Subdural hematoma SDH）
• —多为大脑皮质静脉和小动脉损伤。 • 表现：表现与硬膜外血肿相似，有以下特点：
１、明显意识改变，但中间清醒期不明显。 ２、受伤多为对冲伤。 ３、腰穿有血性脑脊液。 ４、CT、MRI及脑血管造影可确诊。 • 治疗： １、急性和亚急性－以手术为主（探查受伤对侧） ２、慢性多采用钻孔冲洗、行闭式引流2~3日）。
颅脑损伤病人的护理
1
概述
•
颅脑损伤仅次于四肢损伤，占第二
位，分头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。
其中脑损伤病情重、变化快、致残率和
死亡率高。
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❖颅脑损伤约占全身 损伤的15%
颅脑损伤
头皮损伤
颅骨损伤
脑损伤
头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 颅盖骨折 颅底骨折 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿
3
第一节头皮损伤
• 头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、 腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。
•
常合并脑组织损伤和脑脊液外漏，诊断依
靠临床表现，Ｘ线意义不太，有经验者CT扫描 及MRI可协助论据诊断。主要从软组织出血情 况、脑脊漏、颅神经损伤三个方面来判断：
骨折部位 软组织出血部位
脑脊液漏
颅Ｎ损伤
颅前窝 颅中窝 颅后窝
眼眶青紫，球结 从鼻腔或口腔流 嗅Ｎ、视
膜下出血
出
Ｎ
耳后乳突区皮下 从耳道或咽部流 面 Ｎ 、 听
用抗生素。
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头皮血肿临床特点
血肿类型
临床特点及处理措施
皮 下 血 肿 比较局限，无波动感。周边较中心区硬，有
时可误认为凹陷性骨折，X线片可鉴别。一 般不需处理，数日后自行吸收
帽状腱膜下血肿 因帽状腱膜下层疏松，血肿易扩展蔓延全头， 血肿范围广，张力低，波动感明显(波动帽 子)。 小儿及体弱者易休克或贫血。较小者加 压包扎，自行吸收。较大者，消毒穿刺抽吸 再加压包扎。感染者切开引流。
颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合 征。 ４、躯体移动障碍 ５、意识障碍 ６、自理缺陷
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【护理措施】
（一）病情观察：
有无继发性损伤、颅低压、 颅高压综合征
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【护理措施】
（二）脑脊液漏的护理 保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、
消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随