药品零售企业换证申请表

附件3
药品零售企业换证申请表
企业名称
申请人须知
1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人
民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办
法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。

2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。

3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。

4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。

5、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签
字。

6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。

企业申请日期：年月日
金华市食品药品监督管理局制
药品零售企业换证提交的材料、证件
序号材料名称
1 药品零售企业换证申请表（上网进行电子申报）。

2 《药品经营许可证》正副本、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》（连锁门店不需要提供）的原件和复印件。

3 企业法定代表人、负责人的身份证明、学历证书、简历、任职文件的原件和复印件。

4 企业质量负责人、质量管理员、处方审核人员身份证明、学历证书、简历、任职文件（或与企业签订的劳动合同）、职称证书原件和复印件或执业药师资格证书、注册证书的原件和复印件。

5 验收员、养护员、保管员、营业员等企业人员名册，内容包括姓名、学历、职称、身份证号、岗位证、培训情况等。

6 相关人员健康体检合格材料复印件。

7 企业注册地址和仓库地址的产权证，租赁房屋的应提供业主的产权证和租赁协议。

8 营业场所、仓库详细平面布局图。

9 企业自查报告。

门店还需提供连锁总部的加盟协议书。

10 企业提供材料真实性的自我保证声明。

11 其他需要提供的材料。

企业名称
电话号码邮政编码注册地址
仓库地址
营业场所面积（阴凉区面积）仓库面积（阴凉库面积）
企业类型年销售额
（万元）
注册资本
（万元）
有关人员姓名职称学历是否
执业
药师
注册单位
法定代表人
企业负责人
质量负责人
质量管理员
其他药学技术人
员
经营范围
是否实行计算机
管理
软件名称
其他从业人员情况
姓名职称学历上岗证情况培训情况健康状况
经营场所、仓库、计算机管理系统、设施设备等主要情况
经
营
场
所
设施设备名称型号数量主要用途、软件使用情况
仓
库
自动监测、调控、显示、记录温度状况和自动报警的设备：
设备名称：
型号：
生产企业：
使用情况：
自动打印药品销售凭证设备：
设备名称：
型号：
生产企业：
使用情况：
使用软件名称：
软件公司名称：
企业法定代表人或企业负责人签字：
年月日被委托人签字：
年月日
连锁门店所在零售连锁总部自查意见：
（盖章）年月日
审查意见
县（市）食品药品监督管理局意见是否需要进行现场审查：
现场检查情况说明：
检查人员签名：
年月日审查意见：
经办人签名：
年月日审核意见：
科室负责人签名：
年月日审批意见：
局领导签名：
年月日。