神外ICU实习带教ppt课件

反映
应
否自理
灵敏
灵敏
正常
能
能
模糊
迟钝
不灵敏
正常 有时不能 尚能
浅昏迷
无
迟钝
正常
不能
不能
昏迷
无
无防御
减弱
不能
不能
深昏迷
无
无
无
不能
不能
二、瞳孔的观察
• 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等 病情变化的一个重要指征。
• 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与 对称性。
（一）正常瞳孔
• 正常情况下：瞳孔呈圆形 位置居中，边缘整齐，两 侧等大等圆。
刺痛睁眼 2 语无伦次
3 躲避刺痛 4
不能睁眼 1 只能发声
2 刺痛肢屈 3
不能发声
1
刺痛肢伸 2
不能活动 1
GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好
（二）意识状态分级
意识 清醒
语言刺激 痛刺激反 生理反射 大小便能 配合检查
脑肿瘤的治疗
• 治疗指南：
•
1．手术治疗：性质较良性、包膜较完整和较易于剥离的以
及病程较短的脑肿瘤，手术治愈的希望较大。但对恶性程度高
的或其它转移癌可行姑息性手术，如肿瘤部分切除、减压术、
脑室脑池造瘘术以及脑室静脉分流术。
பைடு நூலகம்
•
2．放射治疗：目前多采用放疗性手术又称为立体照射，采
用全方位的旋转放疗技术，使肿瘤在多方位受到照射后萎缩，
4 针刺伤后的处理
• 当不慎发生针刺伤后，紧急局部处理的方法：尽可能挤出
损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗;伤口应用碘酒或酒精消毒 ，必要时去外科进行伤口处理。对乙肝或丙肝阳性患者的血液 、体液污染的锐器刺伤后应在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体 ，必要时抽患者血对比，同时注射乙肝免疫高价球蛋白按1个月 、3个月、6个月注射乙肝疫苗。被HIV阳性患者血液、体液污 染的锐器刺伤后，应在24 h内去预防保健科抽血查HIV抗体， 必要时同时抽患者血对比。按1个月、3个月、6个月复查，同 时口服贺普丁(拉米呋定)每日1片，并通知医务处、院内感染科 进行登记、上报、追访等。在临床工作中，针刺伤屡有发生。 建立一个完整的报告制度及一个系统而全面的诊断治疗体系势 在必行。进一步分析注射针刺伤的因素，保证人员配备和各种 医疗保健防护用品的供应，提高防护意识，对减少杜绝针刺伤 、减少医护人员的职业性感染具有积极的意义。
• 这些措施能够快速有效地降低颅内压，为神经外 科手术（开颅术、脑室引流术或颅内压检测器植 入术）赢得时间。
血压控制
• 研究显示脑内出血后血压越高病情就越重 ，死亡率也高。
• 尽快是平均动脉压降低能减少血肿的扩散 ，但应维持足够的脑灌注压。
• 发病6小时内通常会出现血压明显升高，应 当缓慢谨慎降压以避免脑灌注压的过度降 低从而产生血肿周围区域的缺血。
4：听神经瘤 ，肿瘤增大到一定程度，可致 颅内压增高，出现头痛、恶心呕吐等症状 。患者可因突发脑疝而致死。术前防止脑 疝的发生。
5．颅咽管瘤 ， 为先天性肿瘤，肿 瘤压迫视神经及视交叉 阻塞脑脊 液循环而导致脑积水 瘤壁上有钙 化斑块，晚期可有颅内压增高
6．血管网状细胞瘤(血管母细胞瘤)为颅内真 性血管性肿瘤， 本病有家族遗传倾向 有时 与颅外病变如视网膜血管瘤 肾 胰腺囊肿及 肝血管瘤等伴发 周围血象可能有红细胞及 血红蛋白增高 手术切除囊壁结节或实质肿 块 预后良好
脑出血的治疗
• 一般治疗 • 脱水降颅压 • 控制高血压 • 亚低温治疗 • 并发症的防治 • 外科治疗 • 康复治疗
一般治疗
• 卧床休息2~4周，保持呼吸道通畅， • 营养支持，发病2~3天后给与鼻饲 • 适当镇静 • 保持大便通畅，预防泌尿系感染 • 监测生命体征 • 预防压疮
降颅压治疗
• 昏睡或昏迷以及急性脑疝形成的患者适合急诊降 颅压治疗。降颅内压的目的是使ICP控制在 200mmH2O以下，并使脑灌注压不低于70mmH2O -头部抬高30度； -快速滴入20%的甘露醇125~250ml； -并给予高通气使二氧化碳分压在28- 32mmHg 。
常德市第一人民医院 神外ICU:陈本年
1 病情观察 2 常见疾病 3 实习带教 4 职业防护
一、意识状态的观察 • Glasgow评分 • 意识状态分级
（一）格拉斯哥昏迷计分法（GCS）
睁眼反应 计分 言语反应
计分 运动反应 计分
自动睁眼 4 回答正确
5 遵嘱活动 6
呼唤睁眼 3 回答错误
4 刺痛定位 5
避免从鼻腔插管 避免用摒气排便 四禁：禁严堵深塞 禁冲洗 禁滴药 禁腰椎穿刺
脑出血
常见疾病
脑外伤
脑动脉瘤
脑肿瘤
一 脑出血
概念
• 脑出血（CH）是一种原发性非外伤性脑实 质内出血，也称自发性脑出血。占急性脑 血管病的20~30%，急性期病死率约为 30%~40%，是急性脑血管病中最高的。在 脑出血中大脑半球出血约占80%，脑干和 小脑出血约占20%。
NU60mg／m2，P•O，第4—5天，每35天重复，用于脑恶性胶
质瘤。
• 目的明确 • 态度端正 • 方法正确 • 勤学好问 • 持之以恒
实习带教
预防针刺伤
• 1 针刺伤的危害 在临床护理工作中各种注射、输液是
最基本的护理技术操作。现已证实20种病 原体可经针刺伤接种传播，经针刺伤接种 发生感染可能发生致命后果的有人类免疫 缺陷病毒和乙型肝炎病毒。乙型肝炎病毒 较人类免疫缺陷病毒的致病性强，被携带 HBV的针头刺伤而发生乙型肝炎的危险性 为1/5。
2 引发针刺伤的因素
• 医务人员对针刺伤带来的后果认识不
足，未引起高度重视以及工作繁忙等均可 导致针刺伤的发生。可能造成针刺损伤的 情况有：①丢弃用过的针头时;② 给不配合 的病人注射时;③针头用完盖帽时。
3 怎样预防和减少针刺伤的发生
• 3.1 加强职业防护培训，特别是对新工作人员。对
临床护士的培训中特别刺伤后的处理措施等，目的是提 高护士的自我防护意识，使她们在工作中做好职业防护 。
脑出血的原因
• 高血压合并细小动脉硬化 • 脑动静脉畸形 • 动脉瘤 • 血液病 • 梗死后出血 • 脑淀粉样血管病 • 烟雾病 • 脑动脉炎 • 抗凝或溶栓治疗 • 原发性或转移性脑肿瘤破坏血管等
图1：一位48岁女性患者，脑出血早期。血肿扩大：基线CT扫描（左）提示为一个中等量 的右侧壳核出血。此时患者表现为昏迷和左侧偏瘫，当其病情恶化为昏迷伴双侧去大脑体 位后复查头CT（右）显示血肿扩大并破入脑室、梗阻性脑积水，24小时内死亡。
血压控制
• 美国卒中协会出版的指南推荐： -既往有高血压病史者平均动脉压应维持或低于 130mmHg。 -已行开颅手术患者平均动脉压应维持或低于 100mmHg。 -所有患者的收缩压都应高于90mmHg，颅内压监 测的患者脑灌注压应当维持在70mmHg以上。
二、脑外伤分类
颅脑损伤
头皮损伤
颅骨骨折
• 双侧瞳孔散大：常见于 颅内压增高、颅脑损伤 、颠茄类药物中毒及濒 死状态。
• 特殊：外伤后散瞳、动 眼神经、视神经损伤。
（二）颅底骨折观察
• 防感染 • 观察脑脊液量、颜色、形状 • 体位
颅底骨折的护理
一抗：使用TAT和抗生素，预防感染 二要：要取头高位，坐位、床头抬高15-30°
要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕
图2继发性脑出血常见原因的CT线索（左）右侧额部靠近颅骨的硬膜下 血肿且血凝块中部与脑沟相连，提示出血破入蛛网膜下腔，此为大脑中 动脉动脉瘤的特点。（中）血肿内有液平提示存在未凝固血，高度提示 凝血功能障碍性出血。此患者是在进行心脏外科手术（为心肺分流手术 接受抗凝治疗）时出血的，（右）左额叶外伤性挫伤，表现为对侧外伤 出血，与右顶骨区颅外软组织肿胀有关。右顶和双侧枕区脑沟内课件少 量的蛛网膜下腔出血。
甚至消失，达到和外科手术相同的效果。
•
3．化学治疗：采用光动力学化学疗法治疗脑恶性肿瘤疗效
显著。其它化疗方案有：①BCNU—DA方案：BCNU90mg／m
2，I•V，第1天；DAG70mg／m2，I•V，第1天；每5周重复。
用于脑肿瘤及脑转移瘤。②AVC方案：ADM45mg／m2，I•V，
第1天；Vm60mg／m2，I•V，第2、3天，连续5小时点滴；CC
3.2 医疗操作环境：安全的操作环境能有效减少医 护人员针刺伤的机率，如使用负压标本试管采血等。
3.3 医疗废品的处理：用过的针头分离后要妥善放 置，最好放在锐器盒中;使用过的针头不要复帽;做比较 危险的操作时戴手套。医疗垃圾应在卫生主管部门统一 规定下在固定的场所进行焚毁。如管理不严，让医疗垃 圾流入社会则会对大众带来更大的危害。
• 对光反应灵敏
• 在自然光线下直径约为 2mm～4mm。
（二）异常瞳孔
• 瞳孔缩小：指的是直径＜ 2mm，若直径＜1mm称针尖样 瞳孔。
• 单侧瞳孔缩小：常提示小脑 幕裂孔疝早期；
• 双侧瞳孔缩小：见于有机磷 农药、氯丙嗪、吗啡等中毒 。
• 瞳孔散大：指的是直径 ＞5mm。
• 一侧瞳孔扩大、固定： 常提示小脑幕裂孔疝的 发生；
2．脑膜瘤，良性，病程长。由于肿瘤接受来 自颈内、颈外动脉的双重供血，术中出血 较多。彻底切除应包括侵犯的硬脑膜及与 之相邻的颅骨，否则容易复发。肿瘤对放 疗及化疗不敏感。术前要做好备血，术后 重点对血压，心率，CVP，尿量，引流液 的观察，防止休克。
3．脑垂体腺瘤，术后计24h出入水量，每小 时尿量，防止尿崩或少尿。每小时尿量大 于300ml，遵医嘱应用垂体后叶素。
脑损伤
头皮血肿
头皮裂伤
头皮撕脱伤
颅盖骨折
颅底骨折
脑震荡
脑挫裂伤
颅内血肿
皮下血肿
帽状腱膜下血肿
骨膜下血肿
颅前窝骨折
颅中窝骨折
颅后窝骨折
硬膜外血肿
硬膜下血肿
脑内血肿
二 脑外伤
脑外伤的治疗
三 颅内动脉瘤
蛛网膜下腔出血
颅内动脉瘤
颅内动脉瘤
四 脑肿瘤
1.神经胶质瘤。来源于神经上皮的肿瘤，是 颅内最常见的恶性肿瘤。术后往往复发， 术后需放疗及化疗。做好放疗化疗的护理 。