工程验收记录表
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立杆小头直径符合专项施工方案要求
制止钢木混支
立柱高度超4m时，制止使用木杆作支柱
3
立 柱
间距
设计规定
纵向m
横向m
垫板
实际尺寸
纵向m
横向m
垫板
纵向水平拉杆
设计规定
测检记录
横向水平拉杆
纵向剪力撑
横向剪刀撑
钢管立柱应垂直稳立在铁底座或槽钢上
4
支 模
木方料不得使用腐朽、虫蛀和有枯节的材料
录表
编号：
单位工程名称：
验收时问： 年 月 日
验收部位：
立柱高度(M)：
序号
项目
验收标准及记录
1
管理
必须编制专项施工方案；作业前进行安全技术交底 。
2
立 柱 材 质
钢管
无曲折、无裂缝、无焊接头及严重锈蚀
钢管材质、规格符合施工方案要求
木 材
木材应顺直，不得使用腐朽、虫蛀和有枯节的材料，
木杆必须扒皮使用。
模板上堆料应平均，施工荷载不超过规定要求
5
作业通道
上下作业面应有安全可靠的通道
在模板上运送砼应有垫板，垫板应当稳固
6
钢管扣件
钢管支模架扣件的使用应符合设计或规范的要求
钢管扣件不得隔步设置，不得遗漏，应逐个拧紧
验收意见：
验收人员签字：
监理工程师（签字）：
本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。
制止钢木混支
立柱高度超4m时，制止使用木杆作支柱
3
立 柱
间距
设计规定
纵向m
横向m
垫板
实际尺寸
纵向m
横向m
垫板
纵向水平拉杆
设计规定
测检记录
横向水平拉杆
纵向剪力撑
横向剪刀撑
钢管立柱应垂直稳立在铁底座或槽钢上
4
支 模
木方料不得使用腐朽、虫蛀和有枯节的材料
录表
编号：
单位工程名称：
验收时问： 年 月 日
验收部位：
立柱高度(M)：
序号
项目
验收标准及记录
1
管理
必须编制专项施工方案；作业前进行安全技术交底 。
2
立 柱 材 质
钢管
无曲折、无裂缝、无焊接头及严重锈蚀
钢管材质、规格符合施工方案要求
木 材
木材应顺直，不得使用腐朽、虫蛀和有枯节的材料，
木杆必须扒皮使用。
模板上堆料应平均，施工荷载不超过规定要求
5
作业通道
上下作业面应有安全可靠的通道
在模板上运送砼应有垫板，垫板应当稳固
6
钢管扣件
钢管支模架扣件的使用应符合设计或规范的要求
钢管扣件不得隔步设置，不得遗漏，应逐个拧紧
验收意见：
验收人员签字：
监理工程师（签字）：
本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。