头痛鉴别诊断及处理原则

2013-7-25 MRI双侧大脑半卵圆中心多发腔梗及缺血灶
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2013-7-25 MRA正常
门诊止痛治疗仍不好转并发热病程3月；
病程中一直未曾进行腰穿检查；
MRI未进行增强扫描检查；
收入院进一步明确诊断精选；课件
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2013-8-2 MRI平扫复查同一周前无明显变化
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增强扫描（天壤之别）：结核性脑膜脑炎
• 颈淋巴结转移或全身转移；
• 可疑鼻咽癌，不要进行头颅CT或头颅MRI平扫；
• 需要鼻咽部CT或鼻咽部M精R选I课扫件描，并增强；
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头痛-鼻出血-鼻咽癌30人
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Case 9 轻微头痛-淋巴瘤
• 邓XX，女，58岁，ID :XXXXXXXX；
• 颈项部不适5年，加重伴头痛头晕10余天， 201302-25 体检入院；
➢ 治疗方面可能并没有实施有效、个体化的治疗措施；
➢ 大部分临床医生往往过度依赖消炎止痛药物，反复滥用止痛药并有 可能导致患者形成新的药物依赖性头痛。
➢ 有效的、针对性的预防措施，不仅仅包括化学药物，还包括良好的 生活习惯的建立、物理治疗及包括针刺在内的中医的治疗。
➢ 长期的化学药物的使用还需要详细了解药物的不良反应及防范措施 A；shinaS, BendtsenL, AshinaM. Pathophysiology of tension Headache.
• 2012-12-10 强的松 20mg qd
• 2012-12-11腰椎穿刺： 未穿出脑脊液
• 2012-12-13腰椎穿刺： 未进行脑脊液墨汁染色涂片
• 2012-12-21 出院带药 强的松 10mg qd 1w
• RF 51.4 U/ml 、CRP 34.1mg/L、ESR 32mm/H
• 反复头痛，保证一次“一针见水”的腰穿非常必要!
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Case 5 长期慢性头痛
• 患者贾XX，女，34岁，ID:XXXXXXXX • 反复头痛2年余，加重10余天,于2014-05-16入院。 • 神经系统查体：瞳孔，左4.0mm，右2.5mm，左侧
对光反射消失，右侧对光反射正常，其它（-）； • 门诊长期治疗，症状反复发作； • 入院诊断：紧张型头痛 • 头颅MRI平扫：正常; • ESR 38mm/h CRP:19.3mg/L,自免 SmD1抗体:阳性
头痛的鉴别诊断及处理原则
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1
提纲
• 头痛误诊误治病例；
• 头痛流行病学及分类；
• 紧张型头痛治疗原则；
• 偏头痛治疗原则；
• 常见颅面疼痛治疗原则；
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行至水穷处 坐看风云起
《三国演义》：“操贼常患头风，痛入骨髓”；“生性多疑”。 《医林绳墨》中指出：“浅而近者，名曰头痛；深而久者，名曰头风”
• 特发性、及继发性
• 继发性：包括感染、外伤、肿瘤、Wegener肉芽肿等；
• 特发性与自身免疫相关，病理为纤维组织增生而无明显 炎性浸润和其他特异性改变；
• 头痛是最常见的临床表现。多数患者首发症状为头痛,且 可作为唯一症状持续数年,常为枕部或全头钝痛,多系局灶 性或弥漫性硬脑膜炎性刺激所致；
• 合并多颅神经麻痹，Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ对颅神经受累多见, 视力 进行性减退甚至失明、复视，其次为第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ对颅 神经麻痹；
• 入院次日下午头痛加重，约22:05时打完电话后突然出现呼 之不应，双眼球固定，四肢软瘫，随后经右侧鼻孔冒出较多 血痰，查体：血压测不出，心律126次/分，指脉氧监测： 85-98%，可触及桡动脉搏动，股动脉搏动触不到。深昏迷 ，左侧瞳孔直径5mm，右侧瞳孔直径3mm，对光反射消失 ，气管插管后转ICU，中山精一选课院件 教授会诊后自动出院；7
• 2014-11-7 神内门诊随诊考虑鼻咽癌，累及颅底、斜坡及 左侧海绵窦，增强扫描肿块强化，转人民医院放疗
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2014-10-17
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2014-10-31
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增强扫描：肿块强化明显， 累及颅底、斜坡及左侧海绵窦
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鼻咽癌识别
• 涕血和鼻出血：位于鼻咽顶后壁者，用力向后吸，可引起 涕血（即后吸鼻时“痰”中带血），重者可致鼻出血，黏 膜下型者则涕血少见。
T2 正常 精选课件
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2014-2-10复查左侧乙状窦闭塞
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颅内静脉系统血栓形成
• 头痛、呕吐、癫痫发作；
• 脑膜刺激征、颅内高压；
• 高凝状况易发病，围产期妇女、肿瘤、风湿免 疫系统疾病、头面部感染；
• 少数特发性，找不到危险因素；
• 漏诊、误诊率极高，漏诊率达70%；
• MRV是首选方法；
2013-1-25 门诊CT
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2013-1-27 CT 广泛蛛网膜下腔出血
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头痛及颅底占位常见病因
• 颅内各种原发肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤、生殖细胞瘤） • 转移性肿瘤（乳腺癌、肺癌、甲状腺癌）； • 颅内脓肿； • 颅内各种肉芽肿（结核、炎症、真菌、梅毒）； • 颅内血肿； • 颅内各种寄生虫病； • 其它占位性病变； • 后果最严重及最易误诊的是巨大动脉瘤! • 想到，急诊CTA检查排除！
• 骨髓穿刺检查均正常；
• ６月５日转广州呼研所住院治疗，2014-6-19出院，诊断两肺 多发间实质性肺炎；
• 出院１月间断发热，服用强的松及退热药可退热，间断头痛不 适
• 2014-7-25 神经科门诊复诊，门诊头部MR正常；
• 2014-07-27 由门诊拟“发热精头选痛课件待查” 收入院。
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痛敏结构，如脑膜、血管和三叉、舌咽、迷走等脑神 经手牵张引起头痛；
• 治疗：补液2000-3000ml精/选d课，件生理盐水
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Case3 头痛半月-低颅压？
• 江XX，女，31岁，ＩＤ：XXXXXXXX
• 头痛伴头晕半月余，加重3天，2012-12-08入院；
• 半月前无明显诱因出现头痛，以前额部疼痛为主，疼痛 呈胀痛，伴有头晕，呈旋转样，头晕严重时伴恶心呕吐 ；
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Ｆlair 少量白质脱髓鞘
增强精选扫课件描正常
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ＭＲＡ正常 ＭＲＶ正常 隐球菌
头痛有所缓解出院，１w后头痛加重到XX镇医院住院
１周不好转，转南方医院神经内科；
确诊隐球菌性脑膜炎；
压力大于450mmＨ２Ｏ
回我院要求赔偿；
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Ｃase 3 腰穿干抽一定是低颅压吗？
• 2012-12-8 入院
• 大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗HCP取得良好效果，但仍 需长期口服泼尼松维持量治疗数月至数年以防复发；
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Case 6 突发性剧烈头痛4d
• 林XX，男，50岁，ID: XXXXXXXX • “突发头痛头晕4天” 于2011-02-17 10:16 收入院。 • 上颌窦及筛窦炎病史，无特殊病史； • 神经专科体检：神清，精神疲惫，对答切题，双侧瞳
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Case２破宫产拆除镇痛泵后头痛
• 张XX，女，31岁, ID: XXXXXXXX
• 停经36周，腹胀5小时,于2014-04-08 由门诊拟“1、 孕1产0孕36周双活胎LOA 待产； 2、中度贫血” 收 入院。
• 剖宫产后安装镇痛泵3天；
• 拔出镇痛泵后开始头痛，坐立位时头痛明显，以后 枕部疼痛为主，并牵拉至双肩及双手臂疼痛，平躺 时头痛减轻；
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Case 1: 头痛伴有低热3天
• 袁XX，女，42岁，ID:XXXXXXXX；
• 头痛3天，伴有间断低热 ，于2013-01-25 12:48入院；
• 神经系统查体：未见异常体征。
• 平素时有头痛病史，与月经相关，服止痛药可缓解，来院当 日为月经第一天；
• 门诊头颅CT示：鞍上池左后上方占位，性质待定，建议增 强扫描。
• 2月前于产后出现间断关节痛，在X镇医院及我院门诊 就诊，诊断为类风湿性关节炎，间断服美洛昔康、甲氨 蝶呤及强的松等药物，症状有所缓解；
• 入院神经系统检查未见异常；
• 入院后疼痛严重时出现胡言乱语等精神症状、对症治疗
有好转；第一次腰穿干穿；第二次穿出血性脑脊液；
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Ｔ１ 正常
孔等大等圆，直径3mm其它（-）； • D二聚体 生化检查未见异常；
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Flair 正常 2011-2-17
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T1 正常
增强 T1 双侧横窦、乙状窦不显影
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最后诊断：上矢状窦、双侧横窦、双侧 乙状窦静脉血栓形成
MRA正常 MRV 深静脉血栓形成
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T1 正常
• 2000mlＮＳ/d补液治疗３天后症状消失；
• 诊断：低颅压头痛；
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低颅压常见病因
• 脑脊液漏出：腰穿后或脊髓手术
• 颅脑外伤或颅脑术后；
• 感染或感染变态反应性慢性软脑膜炎和脑脉络膜室管 膜炎；
• 脑脊液漏；
• 中毒：慢性巴比妥类中毒；
• 特发性：无腰穿、外伤等特殊原因
• CSF量减少、压力降低、脑组织移位下沉等使脑内容
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2013-11-25 MRI抗痨治疗３月
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2014-11-25
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增强病灶疾病消失
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发热伴或不伴有头痛
• 发热、头痛、反应迟钝、脑膜刺激征是“经典”； • 长时间不明诱因发热； • 常规治疗，尤其强力抗生素治疗不好转； • 中枢神经系统感染早期头痛可不明显或严重； • 早期ＭＲＩ可以完全正常； • ＭＲＩ增强扫描必不可少！ • 腰椎穿刺必不可少！
• 2014-10-17 神内复诊 头颅MRI：双侧筛窦、上颌窦炎。 左侧鼻咽部略膨隆，建议鼻咽镜检查；
• 2014-10-20 耳鼻喉科门诊就诊 ，鼻咽镜检查；
• 2014-10-24 耳鼻喉科门诊随诊，病理镜下见大量坏死、 变性组织，未见肿瘤细胞，对症治疗
• 2014-10-31 神经内科门诊复诊 鼻咽部MRI增强扫描 MRA
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Case 4 间断发热伴头痛３月
• 徐XX，女，69岁，ＩＤ：XXXXXXXX
• 反复发热、咳嗽半个月2014-05-19入院
• 中山市XX镇医院住院10d，出院诊断：双肺间质性肺炎；
• 入我院内科，反复发热，血液生化、培养、风湿免疫均正常； 曾因出现寒战高热，神志转差，39.9 ℃，SPO2 90%，转入 ICU；哌拉西林三唑巴坦针+万古霉素、莫西沙星抗感染，奥 司他韦胶囊抗病毒；无创呼吸机辅助通气；
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3
行至水穷பைடு நூலகம் 坐看风云起
林彪，天才的军事家，中国人民解放军最年轻的元帅，一生同”头痛“相伴。
林彪一生有多“怪”，其中一怪是研究中医治自己的“头痛”。
专家们—致的意见是，林彪的病症都同精神因素有关，更重要的是和他吸毒有
密切关系。
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4
头痛治疗的现状
➢ 部分临床医生疏于了解不同类型头痛患者的真正病因，可能导致误 诊误治；
Rep.2005;9:415-422 Bendtsen L.Drug and Nondrug Treatm精e选nt课in件Tension-type Headache. Ther Ad5v Neurol Disord. 2009 , 2(3):155-61.
第一节 头痛误诊误治
Misdiagnosis of Headache
• MRA正常，DSA可能诱发颅内高压；
• 坚持长疗程的抗凝治疗6月-1年以上；
• 早发现、早治疗、预后好；
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Case7 慢性头痛2月不缓解
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就诊日记 1月
• 2014-10-7 神内就诊 头痛半月-头痛待查
• 2014-10-13 康复门诊 复诊 头痛不缓解，头颅MRI 平扫
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2013-9-30 DWI
T2
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Flair
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MRI T1正常
MRI 增强精：选课硬件 脑膜强化
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MRI T1 正常2014-5-20
MRI T2 正精选常课件2014-5-20
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2013-9-10左侧硬脑膜强化
2014-5-20复查精脑选课件膜强化消失
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肥厚性硬脑膜炎
• 10余天前患者自觉颈项部疼痛不适症状加重，头痛 ，呈胀痛感，行走时明显，伴双上肢麻木，晨起明 显，头晕，呈晕沉感，旋颈时加重，腰部疼痛，双 下肢乏力，行走时稍困难，双膝关节疼痛；
• 神经专科体检未见异常；
• 耳鸣、听力下降等，肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区导致；
• 鼻塞：初发症状中鼻塞占15.9%，确诊时则为48.0%。
• 头痛是常见的症状，多表现为单侧持续性疼痛，部位多在 颞、顶部。
• 鼻咽癌侵犯眼部，视力障碍，视野缺损，复视
• 脑神经损害症状：鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神 经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多