超级细菌(NDM-1)防控策略
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n 对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超 广谱β内酰胺酶的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施 目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和 定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对 抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临 床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
— NDM1超级病菌其实是一种新的 “耐药基因”，应其强大的耐药 性，为世人所恐慌。目前，替加 环素、黏菌素和万古霉素这三种 抗生素仍对NDM1有效。
— 中广网北京2010年9月8日消息 据 中国之声《新闻晚高峰》报道， 日本帝京大学医院公布了新的统 计结果，感染者从最初的46人增 至53人，其中4人已经死亡。院方 承认“死亡可能系感染细菌所致”。
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
预防细菌耐药的关键策略
临床工作者掌握解决方法!
§ 预防感染
Prevent infection
§ 有效地诊断和治疗感染
Diagnose and treat infection effectively
n 其抗药性来源于这类细菌内部存在的一种酶，叫做“新德里金属 －β－内酰胺酶”，或者简称为NDM1酶。可使含有β内酰胺 环结构的抗生素失效，包括临床最常用的青霉素与头孢菌素， 以及新发展的头霉素类、硫霉素类、单环β内酰胺类等其他非 典型β内酰胺类抗生素。这些抗生素是人类对抗致病细菌最常 用的广谱抗生素，一旦失效会对人类生命安全造成严重威胁。
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
有效的诊断和治疗
第3项措施:针对性病原治疗
(Target the pathogen)
事实:
尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌 药物敏感试验结果选用抗菌药物
要点
— 重视病原菌培养,及时明确致病原 — 针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗 — 根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗 — 选择最佳的抗菌治疗方案
n 根据《柳叶刀》论文报道，这种耐药基因对多种抗生素具有抗 药性，但目前替加环素和黏菌素这两种抗生素仍对其有效。另 外，被称为“超级抗生素”的万古霉素应该也可应对。
NDM1超级病菌疫情已向全球蔓延
— 超级细菌NDM1有蔓延全球的趋势，美国3个州和加拿大 也出现感染个案；医学界表示，细菌正在蔓延，但未知蔓 延速度有多快，呼吁各国设立监控系统，检测入院人士，
— 床架: 100%
— 血压计袖带: 88%
— 电视遥控器75%
常接触表面
— 床头柜: 63%
— 洗手盆: 63%
在MRSA检测阳性，但是粪便中无MRSA 的患者中： 约30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染
Boyce J. Journal of Hospital Infection, June 2007, Volume 65, Pages 50‐54
— 而当前我们医院的实际情况是：2006年全年发生医院感染 后病原学送检率为29.1%；2007年全年31%；2008年上半 年为29.1%；2009年30%；2010年30%。
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
实验室和临床通力合作，共同降低血培养等标本采集中的污染率!
病原菌培养相关政策及我们的执行现状
— 卫生部在2006年管理年合理使用抗生素的一个检查指标是： 治疗用抗生素病原学送检率≥80%；
— 2008年《四川省综合医院等级评审标准（试行）》要求： 定期或不定期对重点部门进行微生物的监测，感染病人的 病原菌及药敏试验送检率≥50%，每季度发布本院的细菌 谱及药敏情况。
超级细菌来袭
n 2010年8月11日，英国 卡迪夫大学医学院蒂莫 西∙沃什发表的一篇关于 “NDM1”的研究报告见诸 英国权威医学期刊《柳叶 刀——传染病》后，犹如 一颗重磅炸弹，打破了医 学界多日以来的平静。它 也成为继SARS、甲流之 后，全球媒体关注的又一 起公共卫生事件。
超级细菌（NDM1）的前世今生
超级细菌出现/MDRO泛滥， 我们需要改ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ什么呢？
— 接触传播的隔离 — – 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 — – 医院环境消毒：手接触的物表 — – 隔离衣、口罩与手套 — – 隔离 — – 多重耐药菌主动筛查与去污染 — –明智地使用抗菌药物 — – 减少附加损害
超级细菌演变流程
抗生素压力
合力追踪病菌蔓延情况，并呼吁民众注意个人卫生，不要 滥用抗生素。据2010年9月中旬的报道，美国在境内3个州 发现3名感染病例。据悉，这3名患者都曾到过印度，其中2 人在当地接受医疗服务，余下1人则本身患病，需依赖导尿 管。3名患者目前没有生命危险，但未知他们接受了何种治 疗。同时，加拿大也出现2宗感染“超级细菌”的个案，医生 采用混合抗生素治疗方法。至2010年9月，英国有超过70人 感染这种NDM1“超级细菌”，印度和巴基斯坦的感染人数 则超过170人。比利时、荷兰、奥地利、法国、德国、肯尼 亚、澳大利亚、日本等国都出现了感染个案。
感染性疾病现状
临床微生物实验室 现状
耐药监测的目的
n 获取细菌耐药信息和流行趋势； n 提供国家政策制定的依据； n 指导抗菌药物临床应用； n 医院感染控制参考； n 促进细菌耐药研究； n 为相关领域提供科学数据，如药物研发、审批等。
117 countries
及时明确致病原
— 明确感染性疾病诊断，排除非感染的发热性疾病 — 规范检测致病原 — 根据临床表现特点，正确判断感染及其致病菌的性质
MRSA美国事件
为什么恐 慌？
NDM1超级病菌的防控策略
医院相关性病原体传递五个关联条件
1、微生物出现在病 人皮肤上，或已经在传播 到了病人周围的物品上
5、污染的手 和病人直接接触
病原菌传播
2、微生物必须传播 到医护人员的手
4、医护人员洗手 或手消毒不彻底
3、微生物必须能够在医护人 员的手上存活至少数分钟
理 n 中度危险性物品: p– 这类物品或器材仅与皮肤粘膜接触，而不进入无菌的组
织内 Ø – 如胃肠内窥镜、支气管镜、呼吸机管道等 u– 中度危险性物品需要高效消毒
斯博尔丁分类原则
Spaulding Classification
n 高度危险性物品:
p这类物品或器材穿过皮肤或粘膜而进入无菌的组织或 器官内部，或与破损的组织，皮肤粘膜密切接触
Distribution of NDM1producing Enterobacteriaceae strains in Bangladesh, Indian, Pakistan, and the UK (10.1016/S14733099(10)701432)
Worldwide MRSA Public Awareness
NDM1超级病菌抗药性
n 研究人员称，这种超级病菌跨越不同的细菌种类，除了替加环 素和黏菌素以外，这种病菌对其它抗生素都具有抗药性。在部 分患者身上，甚至这两种抗生素也不起作用。NDM1病菌甚至 对碳青霉烯类（carbapenes）抗生素也具有耐药性，碳青霉烯类 抗生素通常被认为是紧急治疗抗药性病症的最后方法。
p如手术器械和用品、种植体、穿刺针、注射药物和器 材、心脏导管或导尿管等……
p高度危险性物品一旦被污染，导致交叉感染的潜在风 险会大幅提高
u高度危险性物品必须选用灭菌法灭菌
临床证据物体表面
Clinical Evidence – Inanimate Objects
— 腹泻患者粪便中带有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
NDM1超级病菌确认人群
n “超级病菌”是指含有NDM1酶的细菌。这种NDM1酶最初 是在2009年被英国卡迪夫大学的蒂莫西•沃尔什确认。他在 一名瑞典病人身上的大肠杆菌和肺炎杆菌中找到了NDM1。 而这名患者曾经在印度住院治疗。目前，南亚和英国已经 出现数起感染病例。研究人员正在确定这些患者感染的 NDM1病菌的普遍性。
院内局部 流行病原菌
社区病原菌
超级细菌散发
高危人群 定植
皮肤,骨,肺炎, 血流感染
主要经医护 人员的手传播
对超级细菌MRSA感染 的“零宽容”
主动筛查：快速监测 积极隔离：包括疑似病例的隔离 就地消灭：包括环境消毒
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
Ø医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重 耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的 物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、 设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现 或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和 消毒频次。
“清洁的护理是更安全的护理”
作为感染来源的医院环境有哪 些？
预防传播
第12项措施： 控制医务人员传播
(Contain your contagion)
事实: 医务人员可在患者之间传播耐药菌
手频繁接触的物体表面，是高度危险的！
卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知
卫办医发〔2008〕130号
n 三、预防和控制多重耐药菌的传播
p（四）加强医院环境卫生管理
— 空气 — •水 — • 物体表面 — – 医疗物品：医疗器械，药品接触 — – 生活用品 — • 食物
斯博尔丁分类原则
Spaulding Classification
n 低度危险性物品： p这类物品或器材仅与健康无损皮肤接触 Ø – 如血压计袖带、床面、被褥、毛巾、止血带、桌面和家
具等…… u– 低度危险性物品一般需要中效消毒、低效消毒或清洁处
事实: 导管及其他侵袭性装置为医院外源性感 染的首位原因
卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知
卫办医发〔2008〕130号
n 通知指出，多重耐药菌近年来已逐渐成为医院感染的重要 病原菌。医疗机构应针对多重耐药菌医院感染监测、控制 的各个环节制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制 度和有关技术操作规范，采取有效措施，预防和控制多重 耐药菌的传播。
n 在对疑似患者进行检查以后，研究人员在印度钦奈市确认 了44名患者，在印度哈里亚纳邦确认了26名患者。与此同 时，研究人员还在孟加拉国、巴基斯坦和英国发现这种超 级病菌的踪迹。其中，英国患者人数达到37人。部分英国 患者最近曾经前往印度或者巴基斯坦接受整形手术。
NDM1超级病菌结构
— NDM1全称New Delhi metalloβlactamase 1（新德里 金属 －β－内酰胺分解酶）。这种酶可分解β内酰胺环结构， 因此可使任何含β内酰胺环结构的蛋白质失效。由于目前 为止临床最常用的抗生素， 包括青霉素与头孢菌素，以及 新发展的头霉素类、硫霉素类、单环β内酰胺类等其他非 典型β内酰胺类抗生素，都含有β内酰胺环结构，因此 携带这种酶的细菌可以使几乎所有抗生素失效（即只要该 抗生素含有β内酰胺环结构）。超级病菌是指携带编写 NDM1酶的基因的细菌。大多数NDM1超级病菌出现在大 肠杆菌和肺炎克雷伯菌中。NDM1基因存在于DNA的结构 中，被称为质粒。研究人员称，质体可以在细菌中自由复 制和移动，从而使“超级病菌”的菌种有多种可能，具有传 播和变异的惊人潜能。
§ 合理应用抗菌药物
Use antimicrobials wisely
§ 阻断传播
Prevent transmission
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
预防感染
第2项措施：拔除导管
(Get the catheters out)
预防抗菌药物耐药的12项措施
12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非寄殖 7 治疗感染，而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 3 针对性病原治疗 2 拔除导管 1 接种疫苗
预防传播 合理应用抗菌药物
有效的诊断和治疗 预防感染
— NDM1超级病菌其实是一种新的 “耐药基因”，应其强大的耐药 性，为世人所恐慌。目前，替加 环素、黏菌素和万古霉素这三种 抗生素仍对NDM1有效。
— 中广网北京2010年9月8日消息 据 中国之声《新闻晚高峰》报道， 日本帝京大学医院公布了新的统 计结果，感染者从最初的46人增 至53人，其中4人已经死亡。院方 承认“死亡可能系感染细菌所致”。
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
预防细菌耐药的关键策略
临床工作者掌握解决方法!
§ 预防感染
Prevent infection
§ 有效地诊断和治疗感染
Diagnose and treat infection effectively
n 其抗药性来源于这类细菌内部存在的一种酶，叫做“新德里金属 －β－内酰胺酶”，或者简称为NDM1酶。可使含有β内酰胺 环结构的抗生素失效，包括临床最常用的青霉素与头孢菌素， 以及新发展的头霉素类、硫霉素类、单环β内酰胺类等其他非 典型β内酰胺类抗生素。这些抗生素是人类对抗致病细菌最常 用的广谱抗生素，一旦失效会对人类生命安全造成严重威胁。
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
有效的诊断和治疗
第3项措施:针对性病原治疗
(Target the pathogen)
事实:
尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌 药物敏感试验结果选用抗菌药物
要点
— 重视病原菌培养,及时明确致病原 — 针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗 — 根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗 — 选择最佳的抗菌治疗方案
n 根据《柳叶刀》论文报道，这种耐药基因对多种抗生素具有抗 药性，但目前替加环素和黏菌素这两种抗生素仍对其有效。另 外，被称为“超级抗生素”的万古霉素应该也可应对。
NDM1超级病菌疫情已向全球蔓延
— 超级细菌NDM1有蔓延全球的趋势，美国3个州和加拿大 也出现感染个案；医学界表示，细菌正在蔓延，但未知蔓 延速度有多快，呼吁各国设立监控系统，检测入院人士，
— 床架: 100%
— 血压计袖带: 88%
— 电视遥控器75%
常接触表面
— 床头柜: 63%
— 洗手盆: 63%
在MRSA检测阳性，但是粪便中无MRSA 的患者中： 约30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染
Boyce J. Journal of Hospital Infection, June 2007, Volume 65, Pages 50‐54
— 而当前我们医院的实际情况是：2006年全年发生医院感染 后病原学送检率为29.1%；2007年全年31%；2008年上半 年为29.1%；2009年30%；2010年30%。
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
实验室和临床通力合作，共同降低血培养等标本采集中的污染率!
病原菌培养相关政策及我们的执行现状
— 卫生部在2006年管理年合理使用抗生素的一个检查指标是： 治疗用抗生素病原学送检率≥80%；
— 2008年《四川省综合医院等级评审标准（试行）》要求： 定期或不定期对重点部门进行微生物的监测，感染病人的 病原菌及药敏试验送检率≥50%，每季度发布本院的细菌 谱及药敏情况。
超级细菌来袭
n 2010年8月11日，英国 卡迪夫大学医学院蒂莫 西∙沃什发表的一篇关于 “NDM1”的研究报告见诸 英国权威医学期刊《柳叶 刀——传染病》后，犹如 一颗重磅炸弹，打破了医 学界多日以来的平静。它 也成为继SARS、甲流之 后，全球媒体关注的又一 起公共卫生事件。
超级细菌（NDM1）的前世今生
超级细菌出现/MDRO泛滥， 我们需要改ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ什么呢？
— 接触传播的隔离 — – 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 — – 医院环境消毒：手接触的物表 — – 隔离衣、口罩与手套 — – 隔离 — – 多重耐药菌主动筛查与去污染 — –明智地使用抗菌药物 — – 减少附加损害
超级细菌演变流程
抗生素压力
合力追踪病菌蔓延情况，并呼吁民众注意个人卫生，不要 滥用抗生素。据2010年9月中旬的报道，美国在境内3个州 发现3名感染病例。据悉，这3名患者都曾到过印度，其中2 人在当地接受医疗服务，余下1人则本身患病，需依赖导尿 管。3名患者目前没有生命危险，但未知他们接受了何种治 疗。同时，加拿大也出现2宗感染“超级细菌”的个案，医生 采用混合抗生素治疗方法。至2010年9月，英国有超过70人 感染这种NDM1“超级细菌”，印度和巴基斯坦的感染人数 则超过170人。比利时、荷兰、奥地利、法国、德国、肯尼 亚、澳大利亚、日本等国都出现了感染个案。
感染性疾病现状
临床微生物实验室 现状
耐药监测的目的
n 获取细菌耐药信息和流行趋势； n 提供国家政策制定的依据； n 指导抗菌药物临床应用； n 医院感染控制参考； n 促进细菌耐药研究； n 为相关领域提供科学数据，如药物研发、审批等。
117 countries
及时明确致病原
— 明确感染性疾病诊断，排除非感染的发热性疾病 — 规范检测致病原 — 根据临床表现特点，正确判断感染及其致病菌的性质
MRSA美国事件
为什么恐 慌？
NDM1超级病菌的防控策略
医院相关性病原体传递五个关联条件
1、微生物出现在病 人皮肤上，或已经在传播 到了病人周围的物品上
5、污染的手 和病人直接接触
病原菌传播
2、微生物必须传播 到医护人员的手
4、医护人员洗手 或手消毒不彻底
3、微生物必须能够在医护人 员的手上存活至少数分钟
理 n 中度危险性物品: p– 这类物品或器材仅与皮肤粘膜接触，而不进入无菌的组
织内 Ø – 如胃肠内窥镜、支气管镜、呼吸机管道等 u– 中度危险性物品需要高效消毒
斯博尔丁分类原则
Spaulding Classification
n 高度危险性物品:
p这类物品或器材穿过皮肤或粘膜而进入无菌的组织或 器官内部，或与破损的组织，皮肤粘膜密切接触
Distribution of NDM1producing Enterobacteriaceae strains in Bangladesh, Indian, Pakistan, and the UK (10.1016/S14733099(10)701432)
Worldwide MRSA Public Awareness
NDM1超级病菌抗药性
n 研究人员称，这种超级病菌跨越不同的细菌种类，除了替加环 素和黏菌素以外，这种病菌对其它抗生素都具有抗药性。在部 分患者身上，甚至这两种抗生素也不起作用。NDM1病菌甚至 对碳青霉烯类（carbapenes）抗生素也具有耐药性，碳青霉烯类 抗生素通常被认为是紧急治疗抗药性病症的最后方法。
p如手术器械和用品、种植体、穿刺针、注射药物和器 材、心脏导管或导尿管等……
p高度危险性物品一旦被污染，导致交叉感染的潜在风 险会大幅提高
u高度危险性物品必须选用灭菌法灭菌
临床证据物体表面
Clinical Evidence – Inanimate Objects
— 腹泻患者粪便中带有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
NDM1超级病菌确认人群
n “超级病菌”是指含有NDM1酶的细菌。这种NDM1酶最初 是在2009年被英国卡迪夫大学的蒂莫西•沃尔什确认。他在 一名瑞典病人身上的大肠杆菌和肺炎杆菌中找到了NDM1。 而这名患者曾经在印度住院治疗。目前，南亚和英国已经 出现数起感染病例。研究人员正在确定这些患者感染的 NDM1病菌的普遍性。
院内局部 流行病原菌
社区病原菌
超级细菌散发
高危人群 定植
皮肤,骨,肺炎, 血流感染
主要经医护 人员的手传播
对超级细菌MRSA感染 的“零宽容”
主动筛查：快速监测 积极隔离：包括疑似病例的隔离 就地消灭：包括环境消毒
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
Ø医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重 耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的 物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、 设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现 或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和 消毒频次。
“清洁的护理是更安全的护理”
作为感染来源的医院环境有哪 些？
预防传播
第12项措施： 控制医务人员传播
(Contain your contagion)
事实: 医务人员可在患者之间传播耐药菌
手频繁接触的物体表面，是高度危险的！
卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知
卫办医发〔2008〕130号
n 三、预防和控制多重耐药菌的传播
p（四）加强医院环境卫生管理
— 空气 — •水 — • 物体表面 — – 医疗物品：医疗器械，药品接触 — – 生活用品 — • 食物
斯博尔丁分类原则
Spaulding Classification
n 低度危险性物品： p这类物品或器材仅与健康无损皮肤接触 Ø – 如血压计袖带、床面、被褥、毛巾、止血带、桌面和家
具等…… u– 低度危险性物品一般需要中效消毒、低效消毒或清洁处
事实: 导管及其他侵袭性装置为医院外源性感 染的首位原因
卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知
卫办医发〔2008〕130号
n 通知指出，多重耐药菌近年来已逐渐成为医院感染的重要 病原菌。医疗机构应针对多重耐药菌医院感染监测、控制 的各个环节制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制 度和有关技术操作规范，采取有效措施，预防和控制多重 耐药菌的传播。
n 在对疑似患者进行检查以后，研究人员在印度钦奈市确认 了44名患者，在印度哈里亚纳邦确认了26名患者。与此同 时，研究人员还在孟加拉国、巴基斯坦和英国发现这种超 级病菌的踪迹。其中，英国患者人数达到37人。部分英国 患者最近曾经前往印度或者巴基斯坦接受整形手术。
NDM1超级病菌结构
— NDM1全称New Delhi metalloβlactamase 1（新德里 金属 －β－内酰胺分解酶）。这种酶可分解β内酰胺环结构， 因此可使任何含β内酰胺环结构的蛋白质失效。由于目前 为止临床最常用的抗生素， 包括青霉素与头孢菌素，以及 新发展的头霉素类、硫霉素类、单环β内酰胺类等其他非 典型β内酰胺类抗生素，都含有β内酰胺环结构，因此 携带这种酶的细菌可以使几乎所有抗生素失效（即只要该 抗生素含有β内酰胺环结构）。超级病菌是指携带编写 NDM1酶的基因的细菌。大多数NDM1超级病菌出现在大 肠杆菌和肺炎克雷伯菌中。NDM1基因存在于DNA的结构 中，被称为质粒。研究人员称，质体可以在细菌中自由复 制和移动，从而使“超级病菌”的菌种有多种可能，具有传 播和变异的惊人潜能。
§ 合理应用抗菌药物
Use antimicrobials wisely
§ 阻断传播
Prevent transmission
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
预防感染
第2项措施：拔除导管
(Get the catheters out)
预防抗菌药物耐药的12项措施
12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非寄殖 7 治疗感染，而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 3 针对性病原治疗 2 拔除导管 1 接种疫苗
预防传播 合理应用抗菌药物
有效的诊断和治疗 预防感染