异地医保备案申请书范本

尊敬的医疗保障局：
您好！我是某某省的参保人员，因工作或生活需要，经常在异地居住。

为了方便我在异地就医时能够享受到医疗保险待遇，特此向贵局申请办理异地医保备案。

一、个人信息
1. 姓名：某某某
2. 性别：男/女
3. 出生日期：××××年××月××日
4. 身份证号码：××××××××××××××××
5. 社会保障卡号码：××××××××××××××××
6. 联系电话：××××××××××××××××
7. 邮箱地址：××××××××××××××××
二、异地居住情况
1. 现居住地：某某省某某市某某区（县）
2. 居住原因：工作/学习/生活等
3. 预计居住时间：××××年××月××日至××××年××月××日
三、异地就医需求
1. 就医医院：某某医院（异地医院）
2. 就医科室：某某科
3. 就医原因：疾病治疗/体检/康复等
四、申请理由
1. 作为参保人员，我有权利在异地就医时享受到医疗保险待遇。

2. 异地就医时，常常面临报销程序繁琐、费用较高的问题，希望通过办理异地医保备案，简化报销流程，降低医疗费用。

3. 办理异地医保备案有利于我更好地规划就医计划，提高就医效率。

五、承诺事项
1. 我承诺提供的个人信息真实、准确、完整。

2. 我承诺在异地就医时，遵守医疗保险相关规定，合理使用医疗资源。

3. 我承诺在异地就医期间，如有变更居住地或就医情况，将及时向贵局申请变更备案信息。

六、申请材料
1. 个人身份证复印件
2. 社会保障卡复印件
3. 异地居住证明（如租房合同、工作证明等）
4. 异地就医医院证明（如就诊证明、住院证明等）
请您审阅我的申请，并尽快办理异地医保备案。

在此感谢贵局对我申请的关注和支持！
此致
敬礼！
申请人：（签名）
××××年××月××日。