止痛药的选择和不良反应的处理
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成功的阿片类药物治疗是:从止痛治疗获得的受益明显优于治 疗相关的不良反应
从事恶性肿瘤治疗的医师必须了解阿片类药物的不良反应， 掌握预防或控制这些不良反应的策略
目前用于预防或控制阿片类药物不良反应的对症治疗药物 在临床上大部分基于经验积累
＊ 几乎没有研究评估这些治疗方法的效果;更没有研究长 期使用这些方法的毒性作用;缺乏对不同解决方法的对 照研究
哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛
第一、其镇痛作用≌吗啡1/8-1/10 ● 作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h ● 注射吗啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h ● 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 第二、其代谢产物有害 ● 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌哌替啶的1/2 ● 代谢产物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍 ● 代谢产物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍 ● 去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作
合并使用的药物可以通过不同机制增加阿片类药物不良反应 据报道称，约有20-30%的药物副作用是由药物间的相互作用 所致，老年患者可高达80%[1]
此外，一些药物本身的不良反应也可能与阿片类药物引起的 不良反应相互协同或叠加，加重患者的不适
Ref: 1,胡胜、臧爱华，中国肿瘤,2019,15(1):25。
Ref: 1.Babul N, et al. J Clin Pharmacol 38:74-81, 2019 2. Ahmedzai S, Brooks D. J Pain Symptom Manage 13:254-261, 2019 3.Derby S, Portenoy RK, Topics in Palliative Care. New York, NY, Oxford University Press, 2019, 95-112 4.Ramesh PR, et al. J Pain Symptom Manage 16:240-244, 2019 5.Sykes NP.Palliat Med 10:135-144, 2019
阿片治疗的原则
在癌痛治疗中主张使用控缓释药物制止基础痛，使 用速释药物制止突发痛。
无封顶效应，但对神经病理性疼痛疗效有限。 对呼吸抑制的耐受是短期和完全的，恶心呕吐、头
晕也易发生耐受。 除便秘外无长时间全身脏器或症状性副作用 无论种族、性别、年龄，阿片药的效应类似
阿片治疗的原则
＊ 如何选择最好的方法减轻不良反应是对临床一大挑战 ＊ 需要循征医学的证据
抗呕吐药的分类
吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪 (prochlorperazine)
丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶 苯甲酰胺类：甲氧氯普胺 皮质激素类：地塞米松、倍他米松 抗胆碱类：东莨菪碱 5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼
药物遗传学、药物经济学
个体差异 阿片轮换 获得最大的效应/价格比例是基本的医学原
则
CONTENT
一、镇痛药物的选择
二、不良反应的防治
使用阿片类药物的关注点
一般关注：恶心呕吐，便秘，尿潴留，镇静
特殊关注：免疫功能不良，内分泌缺陷，睡 眠紊乱，疼痛高敏，种族、性别、年龄变异
非甾类消炎药有多种分类方法,如根据作用的受体 分为COX1和COX2抑制药,根据理化性质分为酸类 和非酸类,根据化学结构分为乙酸类,丙酸类,烯酸类, 昔康类,昔布类等,根据作用时间和强度可分为如高 强度长时间,低强度短时间等
抑制环氧化酶,导致炎性前列腺素合成减少和痛阈 增高是镇痛,消炎,解热的主要作用机制
糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家 意见（中华医学会麻醉学会疼痛治疗专业组，2019年）
糖皮质激素在慢性疼痛治疗中的适应症： 肌肉韧带劳损 无菌性炎症及创伤后遗症 癌痛 神经根病变引起的疼痛 风湿病引起的疼痛 软组织、骨关节无菌性炎症引起的疼痛 神经病理性疼痛 复杂性区域疼痛综合征
三阶梯镇痛方案及原则
阿片类药的副反应是阿片受体激动效应的表 现，与药物的受体作用强度相关，又可称为 剂量依赖性副反应。
副作用的持续时间
短时间耐受：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、 呕吐、搔痒、呼吸抑制、尿潴留（几天或12周可以消失）
中时间耐受：瞳孔缩小、心动过缓（数月至 一年）
长时间耐受：便秘。
EAPC(欧洲姑息学会)专家 2019年2月 在葡萄牙通过一项建议:
止痛药的选择和不良反应的处理
湖北省抗癌协会 癌症康复与姑息治疗委员会 2019年
CONTENT
一、镇痛药物的选择 二、不良反应的防治
镇痛相关药物
1、非甾体类抗炎镇痛药 2、阿片类镇痛药 3、辅助用药
非甾体类抗炎镇痛药
1、NSAIDs
可以抑制周围组织、神经和中枢神经前列腺素合成。消化道、肾脏 血小板三大毒副反应。
非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用
酸性非甾类消炎药的共同特征是pka3.5-5.5,血浆蛋白 结合率高(95%-99.7%),解热镇痛有封顶效应,故临床 上不能同时使用两种非甾类消炎药,也不能超过规定剂 量使用药物,但一种药物治疗无效可换用另一种药物
非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等 对乙酰氨基酚血浆蛋白结合率低(20%-40%),副作用
3、有效价分离效应，增加剂量，不增加疗 效
4、轻度疼痛用药，中重度疼痛辅助用药
阿片类镇痛药
★是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪 反应的药物。
★主要用于中到重度疼痛的治疗 ★个体间药动学和药效学可能有显著差异，对
个体患者应进行计量滴定 ★年龄对药物剂量需求的影响比体重更明显
对哌替啶用于癌痛应有的认识
两种价格合适的药物配合优于使用一种价格昂贵的药物， 如氟哌利多和地塞米松合用是性价比很高的药物组合。 没有一种药物或技术对所有病人都有100％的效果，可 有多种治疗方法供选择并因人而异，一些非药物的方法 也在研究中，如针灸，指压，经皮痛点电针刺激，生姜。
便秘
便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应，资料显示：接受口服吗 啡治疗慢性癌痛的患者便秘的发生率在40%-70%
对重度疼痛应视为急症 静脉快速滴定法：静脉缓慢注射小剂量吗啡1－3mg(使用过阿片者2
－3mg,未使用阿片者及老年1－2mg)，锁定时间15－20分钟， 如VAS大于3分，则重复给予上述剂量直至VAS小于3分。 口服快速滴定法：口服硫酸或盐酸吗啡10－30mg,锁定时间一小时， 直至用药后VAS小于3分。 疼痛强度滴定法：VAS评分≥4分，使用多瑞吉25ug/h或奥施康定或 美菲康10mg，VAS评分≥7分，阿片用量加倍。
卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通 知 卫医发[2019]38号
对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和 次数上应放宽。但使用管理应严格。
由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症 长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限 制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的 耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控 不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量， 控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量， 其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。
非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用
由于对前列腺素的抑制是非特异性的，也抑 制了有生理作用的前列腺素，所以COX1抑 制剂也导致胃肠道副作用,血小板功能障碍 和肾功能损害，COX2虽在生理状态下表达 少，但仍可导致肾脏副作用和长期使用导致 心血管副作用，并受到美国等国家医药管理 部门的黑框警告， COX1抑制剂也可导制轻 重不同的心血管副作用。
主要表现在肝脏毒性，羟考酮+对乙酰氨基酚复合制剂 具有镇痛协同作用增加，副作用因单药剂量减少而减轻 的优点。复合制剂严格按说明书开处方剂量。
非甾体类消炎药应用注意
1、副反应均是脏器的毒性 肾脏毒性、胃肠道出血、血小板减少、、心 脏毒性
2、血浆蛋白结合率高，有封顶效应，不能 两种非甾类消炎药和用，一种药无效可以换 用另一药，两种药无效不能再用。
2、对乙酰氨基酚
是特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药。口服吸收迅速，可以口服、 直肠或静脉给药。合剂用量＜2g/d，单方用量＜4g/d，有封顶效 应，增量将导致副作用增加。主要毒性是肝脏毒性。
3、特异性cox2抑制剂：西乐葆
主要副反用是脏器的毒性；血浆蛋白结合率高；有分离效应。
优点：解热、镇痛、消炎
非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用
阿扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron） 抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪
(Hydroxyzine)
抗呕吐药受体亲合力
治疗阿片药物导致的恶心呕吐
选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物 无效就应换用另一类药物。 5-HT3受体抑制 药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效 且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯 普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用。
临床治疗有效的金标准是达到24小时有效和 完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药 物，临床研究必须考虑到空白对照也有一定 的防治作用。
预防呕吐多模式方案的研究结果分析
过去20年，阿片导致的呕吐发生率减低不明显。 病人更愿意预防用药。 选择性5-HT3受体拮抗药效果类似 不同类型抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加，
很多因素可能加重吗啡引起的便秘，如一些代谢因素（如糖尿病，高钙血 症，低血钾）、尿毒症、甲状腺机能减退、脱水、高龄、活动减少或卧床、 低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、 利尿剂、抗惊厥药物、铁制剂、恩氮西酮、长春碱及一些降压药
对于便秘，要预防性地给予缓泻剂。当发生便秘时可以使用一些缓泻剂， 如番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。高渗药物如乳果糖、促胃肠动力药西 沙比利亦有较好疗效。其中番泻叶和纳洛酮的效果已经得到研究证实。严 重患者可给予灌肠处理
理想的镇痛药应具备的临床特点： ①µ受体高选择性，强效镇痛作用； ②给药方式方便，无创； ③起效快，用药间隔时间长； ④峰谷比低ห้องสมุดไป่ตู้血药浓度稳定； ⑤代谢完全，代谢产物无毒副作用； ⑥不良反应少，程度轻
选择一个阿片类药物：基本考虑因素
General pharmaco-medical （药物医学） Pharmaco-clinical（药物临床学） Pharmaco-genetic（药物遗传学） Pharmaco-economic（药物经济学）
Perry G. Fine，presentation of IASP ,Sydney,2019
药物医学、药物临床学
用药历史、过敏史、联合用药的相互作用 疾病史、合并症 患者感受、偏爱、选择 疗效和副作用 给药方式和间隔时间
药物相互作用
在用阿片类药物治疗慢性癌痛的患者中，经常会同时服用多 种药物进行治疗
辅助用药
1、抗抑郁药
治疗急性疼痛无效。三环类抗抑郁药在各种慢性神经病理性疼痛 已证明疗效，主要作用：增加阿片类药疗效；镇静；抗抑郁。
2、抗惊厥药
对尖锐的刺痛、刀刺样或电击样神经病理性疼痛有效。加巴喷丁
和普瑞巴林疗效高副作用低，是治疗神经病理性疼痛的一线用药。 3、皮质类固醇类 4、其它
轻度
中度
重度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
非阿片类药物±辅助药物
基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服或无创给药；3、按时给药； 4、个体化；5、注意具体细节
WHO癌痛治疗 三阶梯的更新
二线药物或 者是疼痛没 有得到控制
一线药物
对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药
阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型
+ NSAIDs + 辅助用药
难治性疼痛
脊柱/硬膜外阿片类 药物
± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation
Fine PG. Anesth Analg 2019; 100:183-188.
合理选择阿片类镇痛药
非甾体类抗炎镇痛药的高危人群
接受NSAID治疗有发生肾毒性严重不良风险的 患者：
年龄＞60岁； 体液失衡； 患有间质性肾炎或肾乳头坏死； 同时接受其他肾毒性药治疗。
非甾体类抗炎镇痛药的高危人群
接受NSAID治疗有发生胃肠道毒性严重不 良风险的患者：
年龄＞60岁； 消化溃疡病史； 酒精滥用史； 重要器官功能障碍； 长期使用高剂量NSAID。
从事恶性肿瘤治疗的医师必须了解阿片类药物的不良反应， 掌握预防或控制这些不良反应的策略
目前用于预防或控制阿片类药物不良反应的对症治疗药物 在临床上大部分基于经验积累
＊ 几乎没有研究评估这些治疗方法的效果;更没有研究长 期使用这些方法的毒性作用;缺乏对不同解决方法的对 照研究
哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛
第一、其镇痛作用≌吗啡1/8-1/10 ● 作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h ● 注射吗啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h ● 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 第二、其代谢产物有害 ● 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌哌替啶的1/2 ● 代谢产物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍 ● 代谢产物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍 ● 去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作
合并使用的药物可以通过不同机制增加阿片类药物不良反应 据报道称，约有20-30%的药物副作用是由药物间的相互作用 所致，老年患者可高达80%[1]
此外，一些药物本身的不良反应也可能与阿片类药物引起的 不良反应相互协同或叠加，加重患者的不适
Ref: 1,胡胜、臧爱华，中国肿瘤,2019,15(1):25。
Ref: 1.Babul N, et al. J Clin Pharmacol 38:74-81, 2019 2. Ahmedzai S, Brooks D. J Pain Symptom Manage 13:254-261, 2019 3.Derby S, Portenoy RK, Topics in Palliative Care. New York, NY, Oxford University Press, 2019, 95-112 4.Ramesh PR, et al. J Pain Symptom Manage 16:240-244, 2019 5.Sykes NP.Palliat Med 10:135-144, 2019
阿片治疗的原则
在癌痛治疗中主张使用控缓释药物制止基础痛，使 用速释药物制止突发痛。
无封顶效应，但对神经病理性疼痛疗效有限。 对呼吸抑制的耐受是短期和完全的，恶心呕吐、头
晕也易发生耐受。 除便秘外无长时间全身脏器或症状性副作用 无论种族、性别、年龄，阿片药的效应类似
阿片治疗的原则
＊ 如何选择最好的方法减轻不良反应是对临床一大挑战 ＊ 需要循征医学的证据
抗呕吐药的分类
吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪 (prochlorperazine)
丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶 苯甲酰胺类：甲氧氯普胺 皮质激素类：地塞米松、倍他米松 抗胆碱类：东莨菪碱 5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼
药物遗传学、药物经济学
个体差异 阿片轮换 获得最大的效应/价格比例是基本的医学原
则
CONTENT
一、镇痛药物的选择
二、不良反应的防治
使用阿片类药物的关注点
一般关注：恶心呕吐，便秘，尿潴留，镇静
特殊关注：免疫功能不良，内分泌缺陷，睡 眠紊乱，疼痛高敏，种族、性别、年龄变异
非甾类消炎药有多种分类方法,如根据作用的受体 分为COX1和COX2抑制药,根据理化性质分为酸类 和非酸类,根据化学结构分为乙酸类,丙酸类,烯酸类, 昔康类,昔布类等,根据作用时间和强度可分为如高 强度长时间,低强度短时间等
抑制环氧化酶,导致炎性前列腺素合成减少和痛阈 增高是镇痛,消炎,解热的主要作用机制
糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家 意见（中华医学会麻醉学会疼痛治疗专业组，2019年）
糖皮质激素在慢性疼痛治疗中的适应症： 肌肉韧带劳损 无菌性炎症及创伤后遗症 癌痛 神经根病变引起的疼痛 风湿病引起的疼痛 软组织、骨关节无菌性炎症引起的疼痛 神经病理性疼痛 复杂性区域疼痛综合征
三阶梯镇痛方案及原则
阿片类药的副反应是阿片受体激动效应的表 现，与药物的受体作用强度相关，又可称为 剂量依赖性副反应。
副作用的持续时间
短时间耐受：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、 呕吐、搔痒、呼吸抑制、尿潴留（几天或12周可以消失）
中时间耐受：瞳孔缩小、心动过缓（数月至 一年）
长时间耐受：便秘。
EAPC(欧洲姑息学会)专家 2019年2月 在葡萄牙通过一项建议:
止痛药的选择和不良反应的处理
湖北省抗癌协会 癌症康复与姑息治疗委员会 2019年
CONTENT
一、镇痛药物的选择 二、不良反应的防治
镇痛相关药物
1、非甾体类抗炎镇痛药 2、阿片类镇痛药 3、辅助用药
非甾体类抗炎镇痛药
1、NSAIDs
可以抑制周围组织、神经和中枢神经前列腺素合成。消化道、肾脏 血小板三大毒副反应。
非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用
酸性非甾类消炎药的共同特征是pka3.5-5.5,血浆蛋白 结合率高(95%-99.7%),解热镇痛有封顶效应,故临床 上不能同时使用两种非甾类消炎药,也不能超过规定剂 量使用药物,但一种药物治疗无效可换用另一种药物
非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等 对乙酰氨基酚血浆蛋白结合率低(20%-40%),副作用
3、有效价分离效应，增加剂量，不增加疗 效
4、轻度疼痛用药，中重度疼痛辅助用药
阿片类镇痛药
★是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪 反应的药物。
★主要用于中到重度疼痛的治疗 ★个体间药动学和药效学可能有显著差异，对
个体患者应进行计量滴定 ★年龄对药物剂量需求的影响比体重更明显
对哌替啶用于癌痛应有的认识
两种价格合适的药物配合优于使用一种价格昂贵的药物， 如氟哌利多和地塞米松合用是性价比很高的药物组合。 没有一种药物或技术对所有病人都有100％的效果，可 有多种治疗方法供选择并因人而异，一些非药物的方法 也在研究中，如针灸，指压，经皮痛点电针刺激，生姜。
便秘
便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应，资料显示：接受口服吗 啡治疗慢性癌痛的患者便秘的发生率在40%-70%
对重度疼痛应视为急症 静脉快速滴定法：静脉缓慢注射小剂量吗啡1－3mg(使用过阿片者2
－3mg,未使用阿片者及老年1－2mg)，锁定时间15－20分钟， 如VAS大于3分，则重复给予上述剂量直至VAS小于3分。 口服快速滴定法：口服硫酸或盐酸吗啡10－30mg,锁定时间一小时， 直至用药后VAS小于3分。 疼痛强度滴定法：VAS评分≥4分，使用多瑞吉25ug/h或奥施康定或 美菲康10mg，VAS评分≥7分，阿片用量加倍。
卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通 知 卫医发[2019]38号
对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和 次数上应放宽。但使用管理应严格。
由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症 长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限 制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的 耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控 不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量， 控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量， 其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。
非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用
由于对前列腺素的抑制是非特异性的，也抑 制了有生理作用的前列腺素，所以COX1抑 制剂也导致胃肠道副作用,血小板功能障碍 和肾功能损害，COX2虽在生理状态下表达 少，但仍可导致肾脏副作用和长期使用导致 心血管副作用，并受到美国等国家医药管理 部门的黑框警告， COX1抑制剂也可导制轻 重不同的心血管副作用。
主要表现在肝脏毒性，羟考酮+对乙酰氨基酚复合制剂 具有镇痛协同作用增加，副作用因单药剂量减少而减轻 的优点。复合制剂严格按说明书开处方剂量。
非甾体类消炎药应用注意
1、副反应均是脏器的毒性 肾脏毒性、胃肠道出血、血小板减少、、心 脏毒性
2、血浆蛋白结合率高，有封顶效应，不能 两种非甾类消炎药和用，一种药无效可以换 用另一药，两种药无效不能再用。
2、对乙酰氨基酚
是特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药。口服吸收迅速，可以口服、 直肠或静脉给药。合剂用量＜2g/d，单方用量＜4g/d，有封顶效 应，增量将导致副作用增加。主要毒性是肝脏毒性。
3、特异性cox2抑制剂：西乐葆
主要副反用是脏器的毒性；血浆蛋白结合率高；有分离效应。
优点：解热、镇痛、消炎
非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用
阿扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron） 抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪
(Hydroxyzine)
抗呕吐药受体亲合力
治疗阿片药物导致的恶心呕吐
选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物 无效就应换用另一类药物。 5-HT3受体抑制 药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效 且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯 普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用。
临床治疗有效的金标准是达到24小时有效和 完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药 物，临床研究必须考虑到空白对照也有一定 的防治作用。
预防呕吐多模式方案的研究结果分析
过去20年，阿片导致的呕吐发生率减低不明显。 病人更愿意预防用药。 选择性5-HT3受体拮抗药效果类似 不同类型抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加，
很多因素可能加重吗啡引起的便秘，如一些代谢因素（如糖尿病，高钙血 症，低血钾）、尿毒症、甲状腺机能减退、脱水、高龄、活动减少或卧床、 低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、 利尿剂、抗惊厥药物、铁制剂、恩氮西酮、长春碱及一些降压药
对于便秘，要预防性地给予缓泻剂。当发生便秘时可以使用一些缓泻剂， 如番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。高渗药物如乳果糖、促胃肠动力药西 沙比利亦有较好疗效。其中番泻叶和纳洛酮的效果已经得到研究证实。严 重患者可给予灌肠处理
理想的镇痛药应具备的临床特点： ①µ受体高选择性，强效镇痛作用； ②给药方式方便，无创； ③起效快，用药间隔时间长； ④峰谷比低ห้องสมุดไป่ตู้血药浓度稳定； ⑤代谢完全，代谢产物无毒副作用； ⑥不良反应少，程度轻
选择一个阿片类药物：基本考虑因素
General pharmaco-medical （药物医学） Pharmaco-clinical（药物临床学） Pharmaco-genetic（药物遗传学） Pharmaco-economic（药物经济学）
Perry G. Fine，presentation of IASP ,Sydney,2019
药物医学、药物临床学
用药历史、过敏史、联合用药的相互作用 疾病史、合并症 患者感受、偏爱、选择 疗效和副作用 给药方式和间隔时间
药物相互作用
在用阿片类药物治疗慢性癌痛的患者中，经常会同时服用多 种药物进行治疗
辅助用药
1、抗抑郁药
治疗急性疼痛无效。三环类抗抑郁药在各种慢性神经病理性疼痛 已证明疗效，主要作用：增加阿片类药疗效；镇静；抗抑郁。
2、抗惊厥药
对尖锐的刺痛、刀刺样或电击样神经病理性疼痛有效。加巴喷丁
和普瑞巴林疗效高副作用低，是治疗神经病理性疼痛的一线用药。 3、皮质类固醇类 4、其它
轻度
中度
重度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
非阿片类药物±辅助药物
基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服或无创给药；3、按时给药； 4、个体化；5、注意具体细节
WHO癌痛治疗 三阶梯的更新
二线药物或 者是疼痛没 有得到控制
一线药物
对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药
阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型
+ NSAIDs + 辅助用药
难治性疼痛
脊柱/硬膜外阿片类 药物
± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation
Fine PG. Anesth Analg 2019; 100:183-188.
合理选择阿片类镇痛药
非甾体类抗炎镇痛药的高危人群
接受NSAID治疗有发生肾毒性严重不良风险的 患者：
年龄＞60岁； 体液失衡； 患有间质性肾炎或肾乳头坏死； 同时接受其他肾毒性药治疗。
非甾体类抗炎镇痛药的高危人群
接受NSAID治疗有发生胃肠道毒性严重不 良风险的患者：
年龄＞60岁； 消化溃疡病史； 酒精滥用史； 重要器官功能障碍； 长期使用高剂量NSAID。