周边型肺部病变的内镜诊断___

㊃专题㊃
基金项目:河北省省级科技计划(16277749D );河北省医学科学研究重点课题计划(Z L 20140130
)通信作者:袁雅冬,E m a i l :y y
d 1108@163.c o m 周边型肺部病变的内镜诊断
潘文森,袁雅冬
(河北医科大学第二医院呼吸二科,河北石家庄050000
) 摘 要:周边型肺部病变是临床上常见的疾病,
支气管肺癌㊁肺转移瘤㊁肺结核等多种疾病均可表现为相似的影像学表现㊂周边型肺部病变常规支气管镜难以探及,对于距离胸壁较远或周围有大血管等重要脏器的病灶经皮穿刺也难以实施㊂合理利用细(或超细)支气管镜㊁经支气管镜肺活检㊁径向气道内超声引导肺活检术㊁支气管肺泡灌洗以及支气管镜导航等新技术可以提高周边型肺部病变的确诊率,便于指导临床早期治疗,以期获得较好的预后㊂
关键词:肺疾病;支气管镜检查;超声检查,介入性;活组织检查中图分类号:R 563 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)11-1178-06
d o i :10.3969/j
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y
潘文森,
医学博士,硕士生导师,河北医科大学第二医院呼吸二科副主任医师㊁副教授㊂中国医师协会呼吸医师分会中青年委员会常务委员,中华医学会呼吸病学分会青年委员,河北省医学会呼吸病学分会常务委员㊂欧洲呼吸病学会(E R S )和亚太呼吸病协会(A P S R )会员㊂主要研究方向:呼吸危重症,肺部感染疾病,支气
管镜介入诊疗技术㊂
周边型肺部病变是指发生在段支气管以外的肺部病变,是临床上常见的疾病类型,周围型支气管肺癌㊁肺转移瘤㊁肺结核㊁肺炎性假瘤㊁肺结核㊁肺隐球菌感染等多种疾病均可表现为分布在肺周边的孤立或多发病灶㊂位于于大气道的病变常可通过支气管镜确诊,但肺部周边小气道内的病变往往由于相通
支气管内径狭窄,造成普通支气管镜难以探及㊂对于特别靠近胸壁的病变可以通过C T 或超声引导经皮肺穿刺活检诊断,但是对于距离胸壁较远或周围有大血管等重要脏器的病灶,经皮穿刺存在气胸㊁大出血等风险难以实施,是临床上诊治的难点㊂因此,选择适当的方法对病灶进行活检,明确病变性质是正确治疗的关键㊂本文将对临床常用于周边型肺部病变的诊疗手段进行逐一介绍㊂1 经细(
或)超细支气管镜活检术经支气管镜活检术(t r a n s b r o n c h i a lb i o p
s i e s ,T B B )是临床上应用最多的支气管镜诊断手段,通常是指单纯针对支气管腔内病变进行的活检,如黏膜㊁
肿物等㊂支气管镜通常可分为:标准镜㊁治疗镜㊁细镜和超细镜等㊂标准镜如O l y m p u s B F 260支气管镜外径为4.9mm ,治疗镜如O l y m p u s -B F 1T 260外径为6.0mm ,只能观察亚段以上级别的支气管(0~4
级支气管),对于周边型肺部病变诊断价值有限㊂近年来,外径较小的细支气管镜及超细支气管镜,可用
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于远端气道疾病或周边型肺部病变的诊断及治疗㊂1.1细支气管镜以O l y m p u sB F-P260F支气管镜为例,其外径为4.0mm,与常规支气管镜相比较,可向远端气道多进入1~4级别㊂同时,B F-P260F 管道内径为2.0mm,可以通过常规活检钳及细胞刷进行活检,可用于常规支气管镜不能探及的病变㊂1.2超细支气管镜最早由日本学者开始应用,外径仅有1.8mm,可通过普通支气管镜的活检孔道,继续深入可到达5~10级支气管㊂但是,最初的超细支气管镜没有活检孔道,只能对病变部位进行观察,不能进行组织活检㊂近年来逐渐出现的超细支气管镜有活检孔道,其内径在0.8~1.2mm或更大,容许外径较小的细胞刷进行活检㊂如O l y m p u sB F-X P260F支气管镜,其外径仅有2.8mm,内径为1.2 mm,可对常规支气管镜不能探及的病变进行探查及活检[1]㊂R o o n e y等[2]探讨了超细支气管镜对于周边型肺部病变的诊断价值㊂研究纳入17例周边型肺部病变患者(病变长径1.5~7.0c m),所有患者经常规支气管镜检查均未发现病变,而后以在荧光支气管镜引导下,以O l y m p u s3C40超细支气管镜(外径3.6mm)进行T B B和脱落细胞检查,最终诊断阳性率为64.7%㊂
2经支气管镜肺活检(t r a n s b r o n c h i a l l u n g b i o p s y, T B L B)
T B L B在1974年由L e v i n[3]最早报道,因其损伤小而逐渐得到临床推广应用㊂对于肺部弥漫性病变,可采用T B L B盲检,多采用活检钳㊁毛刷进行取材活检㊂
对于周边型肺部病变行T B L B,如果不具备X 线透视引导条件,可根据X线胸片或肺部C T确定好病变的部位,按影像学定位估算好病变距离门齿(或鼻尖)的距离,在支气管镜引导下插入相应的段及亚段支气管,到达术前估计的深度进行活检,可使用活检钳㊁毛刷活检及灌洗等㊂在具备X线透视引导技术的情况下,对周边型肺部病变进行T B L B时,支气管镜首先进入病变所在的肺段㊁亚段,经活检孔道插入活检钳,在X线透视下观察活检钳达到病变区位置,在吸气相张开活检钳并推进,在呼气末关闭活检钳取材,退出活检钳㊂相同的方式,可以对病灶进行刷检㊁穿刺活检及灌洗等㊂对于周边型肺部病变,X线引导下进行T B L B可获得更高的阳性率㊂
活检的不同方式进行结合也可提高阳性率[4]㊂毛刷较活检钳容易进入内径较狭窄的远端气道,且操作简单㊁出血等并发症少为其优点,缺点是不能获得组织块㊂穿刺针也可用于X线引导下的T B L B,且能穿刺进入病变内部进行抽吸活检,较刷检及钳夹活检更易取得深部组织或细胞㊂灌洗或刮匙也可获得细胞学诊断,可作为组织学诊断的补充措施㊂
影响T B L B阳性率的主要是病变的大小㊁部位以及性质,许多研究表明>2c m的病灶㊁中心部位的病变阳性率较高㊂B a a k l i n i等[5]针对151个恶性病灶㊁26个良性病灶的研究发现,直径ɤ2c m位于外1/3肺区的病灶阳性率显著降低㊂其中,病变部位对于阳性率的影响或许与支气管解剖角度㊁支气管镜弯曲角度的限制有关㊂病变的性质也会影响阳性率,恶性病变的阳性率较非恶性病变高㊂恶性病变一旦取到标本,特异度高,较易诊断㊂而非恶性病变除结核㊁良性肿瘤等具备特征性病理特征,此外的病变通常不能做出排他性诊断,因此常需结合临床特点,必要时反复活检并定期随访,防止误诊的发生㊂另一方面,恶性病变周围也可有感染㊁坏死等组织,为此临床或影像学资料高度疑似恶性病变的,需反复进行活检或借助C T引导肺穿刺等手段进一步明确㊂
L e e等[6]研究发现T B L B所用支气管镜的外径会影响检查的结果,研究共纳入178例患者,分别使用B F-200(外径5.7mm)和B F-260(外径4.9mm)进行检查,结果提示使用较细的内镜T B L B以及灌洗成功率均较高,这种差别在距离胸膜ɤ10mm的外周型病变更为显著㊂
活检得标本大小㊁活检的次数对T B L B阳性率也有一定影响㊂T B L B取得标本通常较小,标本质量对于获得明确诊断尤为关键㊂C u r l e y等[7]研究发现,活检标本大小对于阳性率有影响,而活检次数3~4次即可㊂但是,也有学者发现增加活检次数至6~10次仍可提高阳性率,这或许与周边型肺部病变取材困难㊁标本质量难以保证有关,需要注意的是活检次数增加势必带来并发症机会的增加,操作者应该根据病变的特点㊁患者的情况㊁活检取材的情况综合考虑㊂
3径向气道内超声引导肺活检术
腔内超声技术一直是超声的重要发展方向,气道内超声(e n d o-b r o n c h i a l u l t r a s o u n d,E B U S)技术远比其他器官超声复杂㊂1992年Hür t e r等[8]首次报道应用带球囊的微探头通过支气管镜进行气道内超声检查并肯定了其临床应用价值㊂1999年,
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O l y m p u s公司研制顶端附有水囊的小型超声探头㊂2002年,O l y m p u s公司研制出用于外周气道的微型超声探头,可以把超声探头通过软体支气管镜的活检工作通道进入远端气道内进行360ʎ成像扫描,探测到外周病变的部位后,高频超声探头可以清晰显示远端气道内病灶的细微结构,如血管㊁支气管㊁囊腔等,留置引导鞘管(g u i d e-s h e a t h,G S)在病变部位进行活检㊂
自2002年H e r t h等[9]使用气道内超声引导鞘(E B U S-G S)引导支气管肺活检以来,多项研究结果表明,该技术用于诊断肺部病变安全有效㊂以往文献中E B U S-G S对肺部周围病变诊断率为46%~ 86.2%[10-13],而普通T B L B则仅在32.5%~47.8%之间㊂国内气道内超声行纵隔淋巴结穿刺的研究较多,而E B U S-G S对于周边型肺部病变较少[14-15]㊂E B U S-G S主要的并发症有气胸㊁出血㊁感染㊁空气栓塞以及X线辐射(在结合X线辅助时)等,已有的研究证实其安全性很好[16-17]㊂由于E B U S-G S技术具有较高的安全性和有效性,因此2007年美国胸科医师协会(A C C P)推荐可以用于诊断肺部病变㊂
以往的研究发现直径>20mm㊁超声下病变包绕探头㊁C T上可见支气管征以及靠近中心的病灶诊断率较高[10-13,18]㊂不能测及病灶的原因较多:病灶位置欠佳导致气管镜及探头难以达到病灶;病灶位置过于靠近外周,末梢支气管内径小于2.5mm;病变密度较低,超声难以显示;病灶不与支气管相通等[10-13]㊂我们的研究中[19],32例患者中27例(27/ 32,84.3%)探及病变,结果较为满意㊂恶性占位相对于良性病变,探及率更高(92.3%v s78.9%)㊂近年来随着超声探头技术和研究的深入,自Y a m a d a 等[20]以来,国内外均有将E B U S应用于判断周边型肺部病变良恶性的研究报道㊂进行研判的指标包括病变内部回声是否均匀㊁边界是否清晰㊁边缘是否连续㊁有无典型支气管充气征㊁邻近血管有否狭窄或中断等,并建议进行多指标联合判断更为准确㊂很多研究发现,肺外周恶性病变超声图像具有边缘连续㊁内部混杂回声㊁无线状含气支气管衰减3个特征㊂K u r i m o t o等[21]将周边型肺部病变E B U S图像内部结构与组织病理做对照,根据病变内部回声㊁血管开放㊁支气管通畅情况及反映病变内肺泡气体和支气管情况的高回声区域,设计了一个具有3型6个亚型的分类系统来区分良恶性病变㊂包括:Ⅰ型,均匀回声(Ⅰa型,伴开放的血管㊁支气管;Ⅰb型,无血管㊁支气管);Ⅱ型,点状㊁线性高回声(Ⅱa型,无血管;Ⅱb型,伴开放的血管);Ⅲ型混杂回声(Ⅲa型,伴点状㊁弧形高回声;Ⅲb型,不伴点状㊁弧形高回声)㊂与组织病理诊断相对照,92%的Ⅰ型病变为良性,而Ⅱ㊁Ⅲ型病变中99%为恶性,其中87.5%的Ⅱ型病变为分化良好的腺癌,100%的Ⅲb型病变为恶性,且81.8%最终诊断为低分化腺癌㊂国内研究显示支气管内超声图像于低回声病灶中无支气管充气征或出现不规则支气管充气征时,高度提示恶性病变,出现规则同心圆状分布的支气管充气征时,以良性病变可能性大[22]㊂
对于周边型肺部病变行T B L B,经典的办法是通过X线辅助完成㊂在最初期采用E B U S-G S技术对周边型肺部病变行活检时,通常也结合X线辅助来完成㊂近年来,随着超声技术的进展,无X线辅助的E B U S-G S的阳性率也非常好,基本与X线辅助差别不大㊂另外,对X线辅助E B U S-G S的研究发现,通常检查时间为20分钟左右,其中操作者接受X线照射的时间约12分钟左右,照射量约为12m S v;助手约为3分钟,照射量约为3m S v;护士和放射技师基本不受照射,对于患者及操作人员的安全性有很好的保证[23]㊂近期国外还有使用虚拟导航技术结合E B U S-G S技术用于周边型肺部病变的研究,可进一步提高诊断阳性率[24-25]㊂
另外,细支气管镜行支气管内超声引导联合测量技术也可用于肺周围病变的诊断㊂测量技术是指超声发现病灶后测量病灶与目标支气管开口或者病灶与支气管镜活检通道入口的距离,根据所测距离在活检钳相应部位做标记,从而指导活检钳进入深度的方法㊂国内张素娟等[26]研究发现气管内超声小探头病灶发现率77.8%,超声引导经支气管活检总诊断率65%,其中恶性肿瘤诊断率75.0%,良性病变诊断率34.5%㊂病灶大小㊁是否贴近胸膜以及超声探头能否穿过病灶影响诊断率㊂通过国内㊁外其他学者以及我们的研究[27],我们认为对于不合适经皮穿刺的周边型肺部病变,采用E B U S-G S引导肺活检安全有效,有条件的医院值得推广㊂
4支气管肺泡灌洗技术(b r o c h o a v e o l a rl a v a g e, B A L)
B A L是通过支气管镜对支气管㊁肺泡进行灌洗并回吸收灌洗液(b r o c h o a v e o l a r l a v a g e f l u i d, B A L F),针对灌洗液进行细胞学以及可溶性物质的相关检查㊂B A L最早在1974年由R e y n o l d s等[28]报
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道,最初只是针对获得的细胞以及蛋白质进行分析㊂近年来,随着临床检验手段得进步,细胞学㊁微生物学㊁免疫学等诸多方法均开始用于对灌洗液的分析,临床上可针对肺部感染㊁肺部肿瘤及转移瘤㊁职业性肺病㊁肺间质疾病㊁肺泡蛋白沉着症等疾病进行诊断以及疗效评价,安全性高且应用十分广泛㊂
B A L根据灌洗方式的不同,可以分为普通B A L 和远端导管B A L㊂普通B A L,是指支气管镜远端进入段或亚段支气管开口,达到紧密锲入后,自活检孔道注入灭菌生理盐水,采用负压进行吸引,回吸收液体进入与负压管路相连的灌洗瓶中㊂远端导管支气管肺泡灌洗是指通过活检孔道插入塑料(硅胶)导管,在支气管镜引导下导管进入相应的亚段甚至更远的分支进行灌洗,通过注射器回吸收灌洗液进行分析㊂国内邱小建等[29]较早应用远端导管支气管肺泡灌洗,发现液体回收率㊁失败率以及合并症等指标均优于普通B A L㊂
周边型肺部病变在临床内镜检查中的难点在于与之相连的支气管内径纤细,内镜㊁细(超细)镜甚至借助气道内超声仍难以探及病变,因此对病变所在部位进行B A L是很好的一种补充检查手段㊂对于较为局限的周边型肺部病变,结合影像学资料确定灌洗部位,采用远端导管法进行支气管肺泡灌洗更为适宜㊂支气管肺泡灌洗液的检查项目很多,主要包括细胞成分以及非细胞成分如蛋白质㊁酶等两大类,临床上针对不同疾病应认真选择㊂常见周边型肺部病变中以肺癌等恶性肿瘤最为多见,B A L F进行细胞学检查常可以发现异形细胞或典型肿瘤细胞并可直接诊断,其敏感度稍差但特异度好,与T B L B相结合可进一步提高诊断阳性率㊂但对于在活检前后行B A L的研究并未发现诊断率有明显差异㊂曾有学者建议支气管镜检查后行痰液细胞学检查,但研究表明无助于提高诊断率㊂非细胞成分的检查涉及许多肿瘤相关蛋白,研究涉及血清载脂蛋白A1 (A P O A1)㊁C O4A㊁C-反应蛋白(C R P)㊁谷胱甘肽巯基转移酶P1(G S T P1)㊁肾上腺髓质素结合蛋白(S AM P)㊁微管解聚蛋白1(S T MN1)[30],血管内皮生长因子C(V E G F-C)㊁神经元特异性烯醇化酶(N S E)㊁转化生长因子β1(T G F-β1)[31],m i R N A s家族(m i R-21㊁m i R-143㊁m i R-155㊁m i R-210及m i R-372)表达,泛素特异蛋白酶8(U S P8)㊁热休克蛋白90α(H S P90α)㊁几丁质酶-3样蛋白(Y K L40)等㊂另外,周边型肺部病变中也可见于肺结核㊁真菌感染㊁隐球菌感染等疾病,常因病变影像学特征与肺癌类似而难以判断,对上述病变行T B L B多数可以明确, B A L可以作为有益的补充㊂
5支气管镜导航技术
传统支气管镜检查对周边型肺部病变的诊断较为困难,透视或超声引导肺活检的方法具有一定的并发症㊂20世纪90年代以来,通过更为先进的螺旋C T和计算机后处理技术,仿真支气管镜可以发现常规支气管镜所不能到达部位的病变,并可以越过病变部位观察其远端的支气管,其缺陷是无法取得病理学㊁细胞学或病原学诊断㊂
2000年以来,一项全新的诊断技术电磁导航支气管镜(e l e c t r o m a g n e t i c n a v i g a t i o n b r o n c h o s c o p y,E N B)应运而生㊂E N B通过螺旋C T 和电磁导航设备使活检器械等可以准确到达周围肺组织或纵隔淋巴结并取得活检,确诊率明显高于传统支气管镜检查,为支气管镜诊断周围性肺部疾病和纵隔疾病提供了新的方法㊂E N B是现代电磁导航技术㊁虚拟支气管镜和三维C T成像技术相结合的新一代支气管镜检查技术㊂该技术使用体外电磁定位板来引导气管内带微传感器的探头进行病灶定位和穿刺活检㊂2003年德国S c h w a r z等[32]进行动物实验并首次全面介绍了E N B,结果显示E N B定位与实际位置差异较小,检查过程中无明显并发症㊂2006年G i l d e a等[33]在人体应用E N B的初步研究结果显示,对于肺部周围病灶和纵隔淋巴结病变具有较高的准确率和安全性㊂
E N B技术需要首先对患者进行C T扫描,然后将C T扫描获取的数据进行三维重建,产生的虚拟支气管图像供医生作术前导航参考㊂医生在虚拟支气管图像中对可疑的病变部位进行标记,软件可自动模拟出支气管检查的最佳路径导航图,并进行播放演示,医生也可通过手动设定导航路径或进行适当修改㊂开始E N B检查,将导航探头置入延长工作管道,并插入支气管镜工作管道,根据监视器显示的三维图像以及虚拟支气管树,操作者按转向提示转向逐渐接近病变㊂当到达预定病变部位时,固定工作管道,退出探头,置入操作器械,并进行取样活检[34]㊂E N B技术对于周边型肺部病变的诊断有很大帮助㊂B e c k e r等[35]应用E N B引导行T B L B,研究中对29例周边型病变患者进行检查,其中20例获得确诊价值的肺组织活检,5例确诊为良性病变,25例均未发生严重并发症㊂E b e r h a r d t等[36]报道了92例周边型
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病变患者,经E N B定位实施T B L B确诊率为67%,其中右肺中叶病变最高为88%,仅2例患者发生气胸且无需引流处理㊂E b e r h a r d t等[37]的另一项研究显示经E N B定位实施T B L B的活检准确率高于常规方法和X线监视下T B L B㊂E b e r h a r d t等[38]还将E N B与E B U S联合应用于周边型肺部病变的诊断,最终E N B联合E B U S的确诊率为88%,高于单独应用E N B(59%)或E B U S(69%)㊂E B U S使病变直接可视化,而E N B提供实时导航,联合应用克服了两种技术手段自身的缺点,因而具有更高的诊断率㊂近年来,国内逐渐开展了E N B相关的研究,总诊断率在80%以上[34,39]㊂
虚拟支气管镜导航(v i r t u a l b r o n c h o s c o p i c n a v i g a t i o n,V B N)是另外一种导航技术㊂V B N首先行多层螺旋胸部C T扫描,获得数据后导入计算机,经V B N软件创建到达目标病变的虚拟支气管镜图像,利用虚拟的支气管路径,引导支气管镜到达肺外周病变㊂V B N可联合x线㊁C T以及E B U S-G S等以证实活检工具是否到达目标病变部位[39]㊂E N B所用电磁传感器等设备昂贵,V B N相对E N B而言花费较低,诊断率与E N B大体相当,有条件的单位可以考虑[39-41]㊂
综上,周边型肺部病变是临床上诊治的难点,仔细分析病例特点,结合病变影像学资料进行分析,选择适当的手段对病变进行检查,必要时多种手段进行结合,可提高病变诊断率㊂
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收稿日期:2016-09-19编辑:王秋红
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