冻僵和冻伤

冻僵和冻伤
1.冻僵和冻伤（frostbite）都是由寒冷引起小血管、细胞、神经和皮肤的结构和功能障碍所致的损伤。

冻僵又称意外低温，是寒冷环境引起体温过低所导致的以神经系统和心血管损伤为主的严重的全身性疾病。

冻伤是寒冷引起的局部组织损伤，以四肢和面部为多见。

2.病因冻僵多发生于在寒冷环境中逗留和工作时间过久，而其保暖御寒措施不足，陷埋于积雪或浸没于冰水等情况时也可发生。

冻伤可发生在气温不太低，甚至在0℃以上，常由于穿着过紧或潮湿的鞋靴引起，老人、婴儿、体质极度衰弱者和慢性心血管病、前脑垂体和甲状腺功能减退、脑血管意外后遗症患者，偶尔在温度过低的室内亦可发生冻僵和冻伤。

饥饿、疲劳、酒后等更易诱发本病。

3.冻僵和冻伤主要问题是全身或局部低温，迅速复温是治疗的关键；否则会造成组织器官不可逆损害，导致功能障碍甚至死亡。

4.冻伤患者来诊后应立即检查生命体征（包括SpO2），必须立即进抢救室监护，并予吸氧、建立静脉通路。

5.诊断明确后，迅速脱去寒冷潮湿和已紧缩的衣物，进行保暖。

要多方面补给热量。

迅速复温是冻伤急救治疗的关键。

在复温过程中，要特别注意水电解质的监测，因为血pH、钾和钠可迅速发生变化。

6.必要时可进行人工呼吸、心脏复苏，保护心脏功能、抗休克治疗等。

病历摘要
患者，男性，40岁，冬季夜间酒后醉卧立交桥下5小时，凌晨被人发现，送到医院。

入院时，查体神志模糊，体温35.0℃，脉搏55次/分，呼吸10次/分，血压94/55mmHg，双手腕部以下红肿，有水疱生成，双足苍白肿胀，分布红斑。

【问题1】需立即进行什么处理？
思路1：患者入院后迅速将患者移至温暖处，先脱去湿冷衣服，注意保暖。

监测生命体征，观察四肢动脉搏动情况，明确无肢体坏死，有无肌红蛋白尿。

思路2：辅助检查：急查血、尿常规、生化等。

知识点
冻伤的病因
冻伤的原因包括：
1.气温过低，如-15℃，裸露的手指会被冻伤；-5℃，手指开始疼痛，麻木；7～8℃时长时间裸露的肢体也会发生冻伤。

2.刮风，潮湿，接触铁、石、冰块会加速散热，加强寒冷的伤害。

3.如鞋袜过紧、长时间站立不动及长时间浸在水中均可使局部血液循环发生障碍，热量减少，导致冻伤。

4.年老、体弱或营养不良者，缺乏体育锻炼者对寒冷耐受力差，易被冻伤。

5.失血及创伤均可减弱人体对外界温度变化调节和适应能力，使局部热量减少导致冻伤。

思路3：予补液，改善微循环药物治疗。

知识点
冻伤的分类及其临床表现
以损伤的性质，分为冻结性损伤与非冻结性损伤。

冻结性与非冻结性损伤的区别，主要在于受损伤时环境的温度是否达到组织冰点以下和局部组织有无冻结史而定。

在实际遇到的伤员中，以局部冻伤最为常见，临床上通常所说的冻伤，即指此类损伤。

1.轻微冻伤最为轻的冻伤形式。

特点是受累部位疼痛、苍白和麻木。

复温之后可以恢复，不造成组织损伤，但多年反复发作可引起脂肪垫的消失和萎缩。

2.冻伤冻伤按照其损伤的深度分为四度。

但冻伤早期，伤处皮肤苍白、温度低、麻木，不
易区分深度。

复温后不同深度的创面表现有所不同。

一度冻伤伤及表皮层。

皮肤苍白、麻木，进而皮肤充血、水肿、发痒和疼痛。

数天后表皮干脱而愈，不留瘢痕。

二度冻伤损伤达真皮层。

除皮肤红肿外，出现大小不等的水疱，水疱破溃后流出黄水，自觉皮肤发热，疼痛较重，局部触觉迟钝。

若无感染，局部可成痂，经2～3周脱痂愈合，不留瘢痕。

三度冻伤损伤达皮肤全层或皮下组织。

局部皮肤或肢体坏死，出现血性水疱，皮肤呈紫褐色，局部感觉消失。

若无感染，坏死组织干燥成痂，脱痂形成肉芽创面，愈合慢，留瘢痕。

四度冻伤损伤深达肌肉骨骼组织。

局部表现类似三度冻伤，周围有炎症反应，易发生感染和湿性坏疽，愈后多有功能障碍或残疾。

3.非冻伤型损伤非冻伤性损伤是由于微血管内皮损伤、淤血和血管栓塞。

“战壕足”或“冷浸足或手”指一种手和足的非冻伤性的损伤，常见于士兵、海员和渔民。

由于长期暴露于潮湿环境和稍高于冰冻的温度如1～10℃的情况下引起的。

虽然整个足部可能呈现出黑色，深层组织可能并未累及。

动脉血管的痉挛和扩张交替出现，受累组织开始变凉和无痛，24～48小时后出现充血。

充血同时有明显的烧灼样疼痛和感觉迟钝，并有组织损伤的特点：如水肿、水疱、发红、瘀斑和溃疡。

也可见并发症如局部感染、蜂窝织炎、淋巴管炎或坏疽。

重视足部的卫生可以防止大多数上述损伤的发生。

冻疮是一种长期反复暴露于寒冷情况下的皮肤表现，如渔民长期遭受湿冷，登山者长期遭受干冷的袭击。

通常发生于面部、胫前表面或手背和足背等长期暴露在外而保护不佳的部位。

其特点是疼痛、紫红色皮肤病变（丘疹、斑疹或结节）。

持续暴露下，可出现溃疡或出血性病变，并可发展为瘢痕、纤维化或萎缩伴瘙痒，最后为触痛或自发疼痛所代替。

这可能比破坏性损伤更痛苦且迁延不愈。

细心的保护防止进一步暴露，应用抗肾上腺素能药或钙通道阻滞药常有用。

冻僵，伤员皮肤苍白，冰凉，有时面部和周围组织有水肿，神志模糊或昏迷，肌肉强直，瞳孔对光反射迟钝或消失，心动过缓，心律不齐，血压降低甚至测不到，可出现心房和心室纤颤，严重时心跳停止。

呼吸慢而浅，严重者偶尔可见一二次微弱呼吸。

进一步查体：经保温、补液后，患者逐渐清醒，诉双手、双足疼痛，双足明显。

心率65次/分，律齐；两肺呼吸音清晰，血氧饱和度95%；手足发凉，双桡动脉、足背动脉搏动良好。

血液、尿生化检查正常；双手、足X线片无异常。

【问题2】患者的诊断是什么？如何进一步处理？
思路1：根据患者中年男性，冬季户外酒后暴露5小时，四肢红肿，双手有水疱生成可诊断双手二度冻伤，双足一度冻伤。

思路2：收住院治疗：①迅速将冻伤的肢体置于水温保持在38～42℃的大容器内温暖。

直至组织红润柔软为止；当皮肤颜色和感觉恢复后，应立即擦干，暴露于暖空气中，尽可能做到无菌。

②应用抗生素预防感染。

③给予破伤风抗毒素1500U肌注。

④静脉补液，并恢复电解质到正常水平。

⑤保护水疱表皮完整，针刺排出水疱液，保持创面干燥。

受伤肢体抬高、制动，从而有利于血液循环和免于加重组织损伤。

【问题3】冻僵、冻伤的发病机制是什么？
知识点
冻僵、冻伤的发病机制
1.冻僵时寒冷刺激脑前视区的皮温和深温受体，通过肾上腺素能交感神经使体表血管收缩以保持体温，同时通过运动神经增加肌肉张力和抖动来产生热量，但是所增加的热量都是有限的，仅比安静状态时增加40%～60%，寒冷使氧耗量和心搏出量增加，在5℃的环境中，氧耗量约增加3倍，心输出量增加95%，寒冷影响意识和思维活动，降低对外界的反应性和工
作能力。

当寒冷继续存在，使体温下降到35℃以下称低温，低温影响脑和心脏功能，并妨碍葡萄糖等能量代谢。

体温在26～33℃时，寒冷直接作用于心肌，使心跳减慢和心律失常；17～26℃时，血红蛋白与氧亲和力增高，氧释放减少，使组织缺氧；12℃时，细胞膜钠通道阻断，钠离子不能进入细胞内，使肌纤维无应激反应，并出现感觉和运动神经麻痹，周围血管扩张而导致失热，进一步引起体温下降。

倘若低温为时较短，体温回升时神经和肌肉的功能可以恢复，如果低温持续数小时，神经和肌肉发生退行性变，即使体温恢复正常，其功能亦难以恢复，冻僵损伤血管内皮细胞，解冻后血管腔内易形成血栓和引起组织缺血性坏死。

2.冻伤是局部温度过低，致使局部血管先收缩，后扩张，毛细血管壁通透性增加，血浆渗出，组织水肿，血管内血液浓缩和血管壁损害，形成血栓以致引起组织坏死，病变可仅限于皮肤或累及深部组织，包括肌肉和骨骼。

【问题4】冻僵治疗方法是什么？
知识点
冻僵治疗方法
立即关注患者的CABD急救，包括对心搏骤停的患者开始心肺复苏，并建立静脉通道。

必须注意确定是否存在自主心律；若存在，对于代谢显著降低的患者可能循环是充足的。

而用力的心外按压可能使本具有充盈作用的心律转为颤动。

在缺乏自足节律时，应开始CPR，并坚持至患者复温或有其他停止CPR的指征。

但是CPR作为复温的过渡手段的实际作用仍有争议。

为防止热量的丢失，将患者移出寒冷的环境，以温暖的毯子换下湿冷的衣物，氧气袋吸氧。

只要可能，均应对患者加强护理，心脏监护是必需的。

仔细检查有无合并的异常，如糖尿病、脓毒血症和药物、乙醇的摄入或可能的隐藏损伤。

这些异常均应立即处理。

抽血查血常规、电解质、血糖、乙醇、毒物筛查、肌酐、淀粉酶和血培养，并相应地处理异常的结果。

例如，静脉予以葡萄糖治疗低血糖。

在低温的患者判断死亡是很困难的，对低温而看似心搏骤停或死亡的患者在复温前不要轻易宣布死亡。

此公理的一个例外是低温患者在恢复正常体温后，仍持续缺氧，脉搏或呼吸还不能恢复，且血清钾水平高于10mmol/L。

复温技术决定于患者体温及其对简单处理的反应和是否存在伴随的损伤。

例如，在温暖室内用暖和的毯子、衣物和静脉内输液进行被动外周复温来处理轻和中低温。

深低温治疗比较困难，需要积极中心复温，包括有创手术复温技术，如腹腔灌洗、胸腔/胸腹腔灌洗、血液透析或体外循环，上述措施最好在重症监护下进行。

心排量随低温程度呈比例下降，心肌不稳定性在约33℃时开始发生。

室颤在体温低于28℃时明显增加，在低于25℃时可能发生心脏停搏，若存在酸中毒、低氧和低温时，心脏对药物和除颤常没有反应。

总的来说，这些治疗方式应保留至患者体温恢复至至少38℃。

溴苄铵是已知唯一抗心律失常有效的药物；有报道显示低温室颤患者利多卡因治疗是无效的。

多巴胺是唯一对低温者有一定作用的正性肌力药物。

在患者复温中应予以100%氧气。

动脉血气常不能正确反映病情，如化验时血液已被加温至37℃；那些复温和复苏时用于指导使用NaHCO3和调节通气的指标可能也不能正确反映患者情况。

在转运患者至监护病房时不应拖延积极的复温。

【问题5】冻僵冻伤的并发症有哪些？
1.老人、婴儿、体质极度衰弱者和慢性心血管病、前脑垂体和甲状腺功能减退、脑血管意外后遗症患者，偶尔在温度过低的室内亦可发生冻僵和冻伤。

2.当体温降至26℃以下时，可发生心室颤动，最后心跳、呼吸停止。

【问题6】冻伤如何预防？
知识点
冻伤如何预防
1.注意锻炼身体，提高皮肤对寒冷的适应力。

2.注意保暖，保护好易冻部位，如手足、耳朵等处，要注意戴好手套、穿厚袜、棉鞋等。

鞋袜潮湿后，要及时更换。

出门要戴耳罩，注意耳朵保暖。

平时经常揉搓这些部位，以加强血液循环。

3.在洗手、洗脸时不要用含碱性太大的肥皂，以免刺激皮肤。

洗后，可适当擦一些润肤脂、雪花膏、甘油等油质护肤品，以保护皮肤的润滑。

4.经常进行抗寒锻炼，用冷水洗脸、洗手，以增强防寒能力。

5.患慢性病的人，如贫血、营养不良等，除积极治疗相应疾病外，要增加营养，保证机体足够的热量供应，增强抵抗力。