第19章 病情观察和危重病人的理 第1节病情观察及护理

心理状态
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（六)治疗后反应的观察
• 1、特殊检查或治疗后的观察 • 2、药疗后的反应：
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二、危重病人支持性护理
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密切观察病情变化 保持呼吸道通畅 加强临床护理 补充营养和水分 维持排泄功能 保持各类导管通畅 确保安全 心理护理
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6、睡眠
• 注意观察睡眠的深度、时间，有无失眠、 多梦和睡眠中易醒等现象。
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7、皮肤与粘膜
• 主要应观察其颜色、温度、湿度、弹性及 有无出血、水肿、黄疸和紫绀等情况。
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8、呕吐物
• 呕吐---是许多疾病表现在胃肠系统中的一种常见症状， 是胃内容物不自主地经口喷涌而出的现象。 • 呕吐前常伴有恶心。 • 是一种防御反射。 • 但长期频繁呕吐 • 影响进食和营养物质的吸收， • 引起水、电解质及酸碱平衡的紊乱。 • 剧烈呕吐可引起贲门撕裂 • 若呕吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。 气味及伴随症状等。
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加强临床护理
皮肤护理 眼口鼻 护理
补营养 和水分
加强临 床护理
维持肢 体功能 保持导 管通畅
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维持排 泄功能
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勤巡视
勤记录
五勤
勤观察
勤思考
勤询问
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4、肢体被动锻炼，维护肢体功能
• 肢体被动运动：2～3次/d,尽早协助病人做 肢体的被动运动并做按摩，以促进血液循 环，增强肌肉张力，帮助恢复功能，预防 肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵硬、 静脉血栓和足下垂的发生。
• 观察：次数、发生时间、方式及呕吐物的性状、量、色、
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观察：
• (1)时间： • (2)方式：
• (3)性状：
• (4)量：
• (5)颜色：
• (6)气味：
• (7)伴随症状：
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•妊娠呕吐常发生在清晨； 中枢性呕吐的特征为不伴随恶心，呕吐 •幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。 呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血。 •一般呕吐物含有消化液及食物，偶尔有 消化道疾病所致的反射性呕吐，其特点 呕吐寄生虫者。 与进食时间有关，发生时间有规律性， •普通呕吐物呈酸味； 呕吐物中可发现致病菌，呕吐后症状减 •幽门梗阻时，常为宿食。 急性大出血时，呈鲜红色； •胃内出血者呈碱味； 轻。 • 呕吐物超过胃容量，应考虑有幽 •高位小肠梗阻者，常伴胆汁。 陈旧性出血或出血相对缓慢，呕吐物呈 • 含有大量胆汁时呈苦味； 门梗阻或其他异常情况。 咖啡色； •幽门梗阻的病人，呈腐臭味； 胆汁反流入胃, 呈黄绿色； • 呕吐伴腹痛、腹泻，常见于急性 • 肠梗阻时呈粪臭味； 胃肠炎、食物中毒； 胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 •有机磷农药中毒者呕吐物常带有大 间较长时，呈暗灰色。 • 喷射状呕吐伴剧烈头痛常见于颅 蒜味。 内高压等。 目录
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5、补充营养和水分
• 保证有足够的营养和水分，维持体液平衡。 • 对不能进食者，可采用鼻饲或经胃肠外静 脉高营养支持。 • 对水分损失较多的病人（如大量引流液或 额外体液丧失)，应补充足够水分。
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6、维持排泄功能
• • • •
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危重病人的护理需做好以下3个方面:
护理的关键
观察病情
护理的必 要保证
抢救与配合
组织与管理
护理的先决条件
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一、危重患者的观察
（一)一般情况的观察 (二)生命体征的观察 (三)意识状态的观察 (四) 瞳孔的观察 （五)心理状态 （六)治疗后反应的观察
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2.对光反应
正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳 孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔 对光反应消失，常见于深度昏迷或濒 死期病人。
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瞳孔
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大
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（五）心理反应
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4、发育与体型
• 发育正常与否通常以年龄、身高、体重、 智力及第二性征之间的关系来判断。
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5、饮食与营养
• 应注意观察病人的食欲、食量、进食后反 应、饮食习惯，有无特殊嗜好或源自食等情 况。呼吸： 血压：
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（三）意识状态的观察
意识障碍----是指个体对内外环境刺激缺乏正常 反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识 模糊、昏睡和昏迷。
嗜睡
意识 模糊
昏睡
昏迷
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意识障碍
1.嗜睡
2.意识 模糊
3.昏睡
4.昏迷
浅昏迷 深昏迷
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2、保持呼吸道通畅
• 应鼓励定时做深呼吸； • 昏述病人头应偏向一侧，及时吸痰与清理 呕吐物。 • 预防分泌物阻塞、坠积性肺炎、肺不张等 并发症。
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3、加强临床护理
• （1)眼睛护理：眼睑不能闭合者，可涂金霉素眼 膏或覆盖凡士林油纱布，以保护角膜。 • （2)口腔护理：勤做口腔护理。促进食欲，预防 并发症。 • （3)皮肤护理：维持舒适，预防压疮。
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病情观察
㈠ 观察意义
1、 病情观察——是护理危重病人的前提。 2、抢救配合——是护理危重病人的关键。 3、 抢救工作的组织管理——是护理危重病 人的必要保证。
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㈡ 观察方法 1.直接法：
利用感官观察病人 2. 间接法： ㈢ 观察内容 结合日常工作随时观察 与医生、家属交流、阅读 通过经常巡视病房主动观察 病历等 对重点观察对象重点观察 借助仪器
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[案例]
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• 李先生，70岁，神志模糊，谵妄、躁动。 右侧肢体感觉、运动障碍，有痰鸣音和喷 射性呕吐。骶尾部潮红，大小便失禁。 T38℃,P104次/分，R26次/分， BP180/100mmHg。诊断为“脑溢血”。请 问：该病人是危重病人吗？为什么？对该 病人病情如何观察？在抢救时如何组织管 理及准备那些抢救设备？如何对危重病人 进行支持性护理？
对病人心理状态的观察应从病人对健 康的理解，对疾病的认识，处理和解决问 题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、 信念等方面来观察其语言和非语言行为、 思维能力、认知能力、情绪状态、感知情 况等是否处于正常。危重病人常会产生恐 惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。
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如发生尿潴留，诱导排尿，必要时导尿。 如留置导尿者，防止泌尿系统感染。 便秘者可给予缓泻药物或灌肠 大小便失禁者应注意预防发生压疮。
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7、保持各类导管通畅
• 危重病人身上有时会有多根引流管或导管， 应注意妥善固定、安全放置，定期更换与 消毒引流管及引流袋(瓶)，防止扭曲、受 压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应 有的效能。同时应注意无菌操作，防止逆 行感染。
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浅昏迷 意识
深昏迷
外界刺 激
深浅反 射 生命体 征
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大部分丧失，无自主运 完全丧失 动 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦 各种刺激均无反应 表情 各种反射均存在 深浅反射均消失
呼吸不规则， 血压可有下降， 目录 仅能维持呼吸与循 30 环的最基本功能
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面容与表情
急 性 面 容
二尖瓣面容
慢性病容
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病 危 面 容 目录
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2、体位
• 如昏迷或极度衰竭时呈被动卧位；胆石症、 肠绞痛、腹痛发作时，常双腿卷曲、辗转 反侧。
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3、姿势与步态
• 如高血压病人突然出现跛行，则提示有发 生脑血管意外、偏瘫的可能。
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1、密切观察病情变化
• 密切观察危重病人的生命体征和其他变化， 准确记录各项监测指标，及时发现异常情 况，为准确有效的处理提供重要依据。如 出现呼吸停止、心脏骤停等异常情况，要 立即通知医生，积极配合抢救，以免贻误 抢救时机。
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第19章 病情观察和危重患者的护理
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第1节 病情观察与护理
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学习目标
• • • • • 1．简述危重病人病情观察的内容 2．阐述瞳孔、意识障碍、呕吐物的观察 3．说出抢救工作的组织管理要求 4．列出抢救室的设备 5．阐述危重病人的支持性护理
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（一)一般情况的观察
• • • • • 1．发育与体形 2．饮食与营养 3．面容与表情 4．体位 5．姿势与步态 • • • • 6．睡眠 7．皮肤与粘膜 8．呕吐物 9．排泄物
（二）生命体征的观察
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1、面容与表情
• 如急性病容、慢性病容、病危面容等。
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1.嗜睡
是最轻的意识障碍。病人处于持 续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所 唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回 答问题，但反应迟钝，刺激去除后又 很快入睡。
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2.意识模糊
其程度较嗜睡重。表现为思维、 语言不连贯，对时间、地点、人物 的定向力全部或部分障碍，可有错 觉、幻觉、谵妄或精神错乱。
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3.昏睡
病人处于熟睡状态，不易被唤 醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问， 停止刺激后又进入熟睡状态。
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4.昏迷
是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅 昏迷和深昏迷。 （1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。 瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射 存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或 潴留。 （2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无 反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消 失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能 维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失 禁或潴留。
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9、排泄物
• 包括粪、尿、汗液、痰液等，应注意观察 其性状、量、色、味、次数等，详见有关 章节。
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(二)生命体征的观察
体温：
脉搏和心率：
·体温低于35℃以下，多见于
休克及极度衰竭病人； 体温持续不升，是病情凶险的 心率大于140次／分或低于60次 征兆。 ／分，出现间歇脉、绌脉，均 · 主要观察病人呼吸的频率、 血压是危重病人重要的病 体温突然升高，多见于急性感 说明病情有变化。 节律、深浅度、呼吸音调、气 情参数。 染； 触不到挠动脉时，提示有效循 味及皮肤、肢端发绀情况 若舒张压持续高于 95mmHg 体温过高 (41．0℃以上 )及持续 环血量不足。 呼吸频率多于 40次／分或少 以上或收缩压持续低于９０ 高热，都提示病情严重。 监测心率可以及时发现心律失 于8 次／分，出现点头样呼吸 mmHg 以下，或血压时高时低 常，应立即采取急救措施。 或潮式呼吸，都是病情危重的 均为异常现象。 征侯。 目录
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什么是危重病？
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• 危重病人--凡属病情严重，随时可能发生生命危险 的病人。 • 需要护理人员
• 给予特别的观察 • 及时的抢救 • 精心的护理。
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• 病情观察---是护理危重病人的前提, • 抢救配合---是护理危重病人的关键 • 抢救工作的组织管理--是护理危重病人的必要保证
一般无明显改变
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（四)瞳孔
形状、大小 和对称性
对光反应
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1.形状、大小和对称性
正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为2～5mm。 瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类 药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳 孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农 药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳 孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫 一侧动眼神经等。