ICU月份病例讨论

【入室情况】：
患者由急诊120 行气管插管球囊辅助呼吸送入ICU，深昏迷状态、双侧瞳孔散大 固定，均无对光反射。
查体：T:；P：83次/分；R： ；BP：94/50mmHg；
心电监护室示窦性心律齐，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心音低钝， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全身皮肤湿冷，末梢循环差。
• 3 AOPP并发房颤 原因：大量Ach导致心房肌过度极化； AOPP去甲肾上腺素增高诱发振荡电位。治疗：及早应用 长托宁及复能剂，可使用洋地黄类强心剂，预后良好。 4中毒性肺水肿 治疗：禁用吗啡, 一般不用洋地黄，及 时足量使用复能剂，保持呼吸道通畅,高浓度吸氧，双水 平正压机械通气，严格控制液体、加强利尿，减轻肺水肿， 激素应用。 5肾脏损害 原因：有效循环血量减少、毒物及代谢产物 直接损害、血管内溶血、大量血红蛋白尿、肌红蛋白尿。 处理：消除病因、合理使用阿托品和复能剂、注意水电解 质平衡、纠正酸中毒 、重症用激素、利尿剂、严重者血 液净化。
1.复合农药制剂中毒以观察那一方面中毒症状为主？ 阿维.三唑磷是有机磷类农药、高效氯氰菊酯是聚酯类农药， 有机磷对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙 酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰 竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状;严重 患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。
（八）意外脱管，坠床 安全防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语， 四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要 时给予适当的保护性约束，防止意外脱管 发生。除做好患者的安全防护外，还要防 止伤害他人（包括医务人员）。
（九)感染
• • • • 1呼吸机相关肺炎 2泌尿系感染 3坠积性肺炎 4导管相关血流感染
本病例讨论问题
一、病例汇报--韩春梅
患者 焦太航 性别：男 年龄：18岁 住院号：758973
【入院情况】
患者于约2小时前口服农药"阿维.三唑磷，高效氯氰菊酯"原液，具体量不详，被家人发 现，当时口吐白沫，呕吐，呕吐物为胃内容物，有农药味，无咖啡样物，无呼吸困难，无 腹痛、腹泻，无大汗及全身湿冷，无昏迷、抽搐，无口吐白沫。急送当地卫生院插胃管用 洗胃机洗胃治疗后收入我院，患者口服农药以来，精神不振，未进食，大便失禁。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核、精神性疾病病史，无重大外伤及 手术及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
• 6中毒溶血综合征 机制：低渗血症、中毒损害、缺氧性中 毒。治疗：避免使用低浓度阿托品，限制低张入水量；应 用激素、减化尿液、保护肾功能；防止酸中毒；必要时输 血等。 • 7上消化道出血 原因：出血性胃炎、洗胃损伤、诱发原发 病出血、食管下端粘膜撕裂等，处理：冷水或4％去甲肾 上腺素洗胃；制酸剂的应用；不因阿托品扩张血管而加剧 出血。
3.洗胃和导泻的问题。
【目前情况】：-待填写
二 ICU诊治措施--管床医师
【ICU诊治措施】： 1、呼吸机辅助呼吸保障呼吸道通畅 急查血气分析：PH6.99、PCO220mmHg、 Lac>15mmol/l、HCO3-4.8mmol/l、BE-26.6mmol/l，积极纠正酸中毒，并根据 血气分析结果调节呼吸机模式及参数。 2、洗胃促进毒物排出 患者与7.31、8.1、8.2、8.3号分别生理盐水3000ml 洗胃;终止毒物吸收，促进毒物分解而解毒。 4、应用胆碱酯酶复能剂：应用碘解磷定1g+5%GS100ml静脉点滴q6h,并根据患 者皮肤出汗情况，瞳孔大小等各项指标，及时应用阿托品。 5、血液灌流：7.31号16：40行血液灌流。持续时间4小时，患者于20：00神志 转清醒，瞳孔由散大固定转为直径约3mm，对光反射存在。21：56复查血气分 析PH7.29、Lac9.2mml/l,代谢性酸中毒较前好转。
肌酸激酶24195u/l
肌酸激酶同工酶 0-24u/l 乳酸脱氢酶114240u/l
胆碱酯酶30-80u
凝血酶原时间1014s 凝血酶原活动度 70-130% D-二聚体0.030.55mg/l
26 单位
15.2 S 52.9 %
20 单位
14.6 56.3 %
0.980 MG/L。
6.590 MG/L
3、对症治疗 患者入室血压94/50mmHg,积极补液、静滴多巴胺维持血 压，防治炎性渗出；并予B型病毒灭活冰冻血浆370ml静滴改善循环，维 持内环境稳定；保护各脏器功能及对症支持治疗，并完善相关检查；
6、完善化验：8.1查肝功示：谷丙转氨酶 283.9 U/L、谷草转氨酶 168.7 U/L 、肌酸激酶 500.8 U/L，考虑农药所致，已给予保肝、营养心肌细胞 药物，8.2复查肝功示：
7.31
79.6 U/L 88.6 U/L
8.1
283.9 U/L 168.7 U/L
8.2
8.3
16.5 U/L
92.3 UMOL/L 478 UMOL/L 180.8 U/L 38.0 U/L 316 U/L
63.9 U/L
84.0 UMOL/L 437 UMOL/L 500.8 U/L 44.8 U/L 482 U/L
三、已经解决的或现存的护理问题--李慧、衷 微
• 四 急性农药中毒护理中应注意的 潜在临床问题
周爱侠
（六）各种脏器的损害
• 1急性胰腺炎 原因：直接损伤、胰液排泄受阻而外溢； 洗胃不当、胆汁返流。治疗：除解毒剂外尽早应用长托宁； 生长抑素类应用；早期应用清胰汤煎剂；必要时行胰腺被 膜切开减压引流术。 2心肌损害 原因：直接心肌毒性、心肌应激性增加、间 接作用。治疗：常规描记心电图，心电监护，处理心律失 常，心肌营养药物的应用。
呼吸机治疗进展
日期
模式
SIMV SPONT SIMV SPONT
FiO2
60 50 45 40
F(次/分)
12
VT(ml)
475
PS(cmH2O)
12
7.31 8.1 8.2 8.3
12 12 475 10 10
辅助检查--待完善
项目
谷丙转氨酶950u/l 谷草转氨酶1540u/l 谷氨酰转肽酶1060u/l 肌酐44132.6umol/l 尿酸 150390umol/l
高效氯氰菊酯为非内吸性但具备触杀和胃毒作用的杀虫剂。 通过与害虫钠通道相互作用而 破坏起神经系统的功能。
本病例讨论问题
2、迟发型神经病变 通过那几方面来进行观察？能否及时给 与护理干预？ 急性有机磷中毒患者经急救病情好转后，经4-45天潜伏期又 突然出现症状，病情反复，主要累及运动和感觉系统，表现 为下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状，为迟发性神经病。
（七）迟发性多发性神经病
• 迟发性多发性神经病：少数病例在急性中毒症状消失后 2—3周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性 神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、 四肢肌旬萎缩等。是由于有机磷化合物抑制了神经组织中 神经病靶酯酶，并使其老化所致
（八）恐惧、焦虑
1、加强心理护理。有机磷中毒的原因多是由于 患者服毒自杀所致，患者清醒后常表现为悲伤、 不言语、无声落泪等复杂的心理变化。护理人员应细心观察患者的精神状态和心 理状态，了解患者服毒自杀的原因、家庭背景，有针对性做好心理护理，并为患 者保密。尽可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极配合治疗，去除自杀念头。 并避免患者独处，移去床旁的危险品，防止患者再次自杀。