(全文)重型颅脑外伤病人血糖控制

重型颅脑损伤患者的强化胰岛素控制
【摘要】目的观察强化胰岛素治疗在危重病患者中的临床疗效。

方法60例危重病患者随机分为两组，治疗组(32例)给予强化胰岛素治疗，使血糖维持在4．4—6．1 mmol／L；对照组(28例)给予常规胰岛素治疗，使血糖控制在10．0—11．1 mmol／L。

观察两组患者使用抗生素的天数、使用呼吸机的天数、院内感染发生率及病死率。

结果治疗组中使用抗生素天数(12±4)d，使用呼吸机天数(6±3)d，院内感染6例(18．7％)，均明显低于对照组，P<0．05，差异有统计学意义。

结论对于危重病惠者，当出现应激性高血糖时，强化胰岛素治疗可改善危重病患者的预后，降低其感染率和治疗时间。

【关键词】强化胰岛素；重型颅脑损伤；预后
危重症患者即使没有糖尿病病史，在应激情况下也常伴有高血糖和胰岛素抵抗，这种急性一时性高血糖可产生有害的病理生理效应，如加重原有疾病的病理性效应，影响或延缓康复，诱发多种并发症如严重感染、多器官功能衰竭乃至死亡。

Van den Berghe于2001年提出“严格控制血糖”治疗概念，通过强化胰岛素治疗将危重患者的血糖控制在80-110mg/dl（4.4-6.1mmol/L）的正常范围内可大幅度的降低危重患者院内病死率和多种并发症的发生率。

[1]。

我们对重型颅脑外伤的危重病人进行强化胰岛素控制，观察临床疗效及能否改善危重病预后。

1 资料和方法
1.1一般资料：选择2009年1月～2011年1月入住我院ICU病房且接受机械通
气治疗的重型颅脑损伤患者60例，入院时格拉斯哥评分3-8分。

随机分成治疗组和对照组。

治疗组32例中男18 例，女14 例，平均年龄（43.5±10.3）岁，治疗前血糖平均水平（18.3±5.2 mmol/L ）。

对照组28例，,男18例，女10例，平均年龄（45.5±9.8）,治疗前血糖平均水平（19±4.5mmol/L）。

所有病例排除糖尿病。

两组一般血糖>11.1 mmol/L，P >0.05，资料比较差异均无显著性，均有可比性。

1.2方法：人住ICU后，治疗组给予强化胰岛素治疗，当血糖>6．1mmol／L，
开始应用微量泵静脉滴注胰岛素l一2U／h，每0．5—1小时监测血糖，根据血糖高低调整胰岛素的滴速，在24 h内使血糖维持在4．4—6．1mmol／L。

对照组给予常规胰岛素治疗，当血糖>12mmol／L，开始应用微量泵静脉滴注胰岛素l一2U／h，每0．5一l小时监测血糖，根据血糖高低调整胰岛素的滴速，使血糖维持在10．0～11．1mmol／L，后平均每2—4小时测1次血糖。

两组患者在治疗中除血糖维持水平不同外，其余的抗感染，改善脏器功能，营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡等治疗措施均相同。

1.3 观察指标：记录患者住院时间，使用呼吸机时间，使用抗生素时间，观察院
内感染，低血糖发生率及死亡例数。

1.4统计学方法：采用PEMS3．1统计软件，数据以均数±标准差(x+s)表示，计
量资料用t检验，计数资料用x2检验。

P<0．05为差异有统计学意义。

有统计学意义。

2 结果
例数入住使用呼使用抗院内感一周内一月内
ICU天数吸机天
数
生素天
数
染例数死亡死亡
治疗组32 17+5 6+3 12+4 6 5 6
对照组28 24+3 12+6 16+5 12 6 7
P<0.01 P<0.01 P<0.01 P<0.01 P>0.05 P>0.05
3讨论
ICU危重症病人常伴有血糖升高，即使病人没有糖代谢紊乱的基础病史，在创伤，烧伤，大手术，严重感染，严重的呼吸、心、肾功能不全等应激作用下皆可以诱发高血糖，据报导[2],应激性高血糖的发生率为50％。

危重疾病时，应激状态使下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）和交感-肾上腺素髓质轴过度兴奋，使胰岛素反向调节激素（胰高血糖素、生长素、儿茶酚胺、糖皮质激素）分泌增加，而胰岛素的分泌却相对减少。

胰高血糖素/胰岛素比例失调，导致脂肪组织的脂肪分解和骨骼肌的蛋白分解作用增强，从而使糖异生的底物如乳酸、丙酮酸和甘油增加，促使了肝脏葡萄糖的产生增多而引起血糖升高；儿茶酚胺加速肝糖原的分解和直接增强交感神经介导的糖原分解作用也促使了高血糖的产生；糖皮质激素通过下调各种信号蛋白和抑制GLUT-4葡萄糖载体从内膜储库到浆膜的易位而减少胰岛素介导的骨骼肌的糖摄取。

生长素通过酪氨酸残基的磷酸化减少胰岛素受体和降低其活性而抑制胰岛素的信号转导途径[3]。

危重疾病状态时，免疫细胞和其它组织如肺释放的多种细胞因子，对应激性高血糖的产生具有十分重要的作用[4]，主要参与的细胞因子有肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、IL-6等。

细胞因子作为全身性炎症介质通过刺激反向调节激素的分泌和导致胰岛素抵抗而产生高血糖效应[5]。

危重疾病时发生胰岛素抵抗的细胞和分子机制目前仍不是十分清楚，一般认为可能与胰岛素受体前、受体功能异常、受体后信号转导、葡萄糖转运、细胞内代谢障碍及细胞因子如TNF-α等因素有关[6]。

危重疾病伴发高血糖的有害作用包括：损害巨噬细胞和中性粒细胞功能，增加感染几率；破坏胰岛素依赖性黏膜和皮肤屏障的营养作用导致细菌易位和感染；影响红细胞生成和潜在的溶血作用导致贫血；引起神经轴突功能障碍和退化等等。

研究证明循环中急性高血糖能使脓毒症病人体内血中的TNF-α、IL-6等细胞因子分泌增加，提示高血糖对机体有较强的促炎作用[7]。

高血糖能使伤口愈合困难，感染率升高，增加急性心肌梗死的病死率和加重缺血性脑损伤等。

危重疾病状态下应激性高血糖多为一过性，常随应激原的解除以及外周胰岛素抵抗的改善逐步缓解，因此其处理原则首先应积极根治并发症和严格控制外源性葡萄糖的输入，经上述处理后血糖仍持续升高者，应进行外源性胰岛素控制。

本研究通过对重型颅脑损伤的危重病患者进行强化胰岛素治疗(治疗组)，以观察其疗效，并与常规胰岛素治疗(对照组)进行比较，结果显示：强化胰岛素经治疗组使用，抗生素天数、呼吸机使用天数、院内感染发生例数(率)均较对照组明显降低(P<0．05)，这与林瑞云[8]的研究结果一致，但死亡例数(率)无明显变化。

故我们认为，对于危重病患者，强化胰岛素治疗将血糖水平24h维持在6．1mmol／L以下，可减少感染的发生率，改善机体的能量代谢，减少住院费用，降低并发症，改善患者的预后。

同时为防止因强化胰岛素治疗导致的低血糖，应密切监测血糖，必要时每30分钟1次，随时调整胰岛素用量，可明显减少低血糖的发生。

参考文献
[1] Van den Berghe G,Wouters F,et al.Intensive insulin in critically ill patients.N Engl J Med,2001,345:1359-1367.
[2] 李官明张鹤郭潇静等强化胰岛素治疗的初始剂量探讨[J].中国误诊学杂志,2004,4(9):1463.
[3] Marik PE,Raghavan M. Stress2hyperglycemia ,insulin and immunomodula-tion in sepsis. Intensive Care Med,2004 ,30:748-756.
[4] Web S. The role of mediators in sepsis reolution. Advances in sepsis, 2002 ,2: 8-14.
[5] Montori VM,BistrianBR,McMahonMM. Hyperglycemia in acutelyill patients. JAMA,2002 ,288:2167-2169.
[6] RobinsonLE,van SoerenMH. Insulin resistance and hyperglycemia in critical. illness: role of insulin in glycemic control. AACN,2004 ,15:45-62.
[7] YuWK,LiWQ,LiN, et al. Influence of acute hyperglycemia in human sepsis on inflammatorycytokine and counterregulatoryhor-mone concentrations[ J ]. World J Gastroenterol, 2003, 9 (8): 1824 - 1827.
[8] 林瑞云，戴建伟．强化胰岛素治疗在危重病患者中的临床疗效观察[J]．中国急救医学，2005，25(5)：327-329.。