消化系统总论讲课

消化系统总论
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消化系统疾病包括食管、胃、 肠、肝、胆、胰以及腹膜、肠系 膜、网膜等脏器的疾病。
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消化疾病谱的演变：
我国胃癌和肝癌的病死率在恶性肿瘤病死率 排名第二和第三位，大肠癌、胰腺癌有明显上升 趋势。消化性溃疡复发率降低。
慢性乙型病毒性肝炎和肝炎后肝硬化相当普 遍。酒精性肝病和酒精性肝硬化渐增多。胃食管 反流病和功能性胃肠病，已引起高度重视。炎症 性肠病报道不断增加。非酒精性脂肪性肝病已成 为我国常见慢性肝病之一。
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腹水常规、生化、细胞学及细菌培养对鉴 别肝硬化合并自发性腹膜炎、结核性腹膜 炎和腹腔恶性肿瘤很有价值。幽门螺杆菌 的检测指导临床治疗。
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2.内镜检查
是一项极为重要的检查手段。可直接 观察消化道腔内的各类病变并活检。分为 胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、腹 腔镜、胆道镜、胰管镜等。染色内镜、放 大内镜可提高早期癌的诊断。经内镜逆行 胰胆管造影(ERCP)，是胆、胰疾病的重要 诊断和治疗手段。
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（4)放射性核素检查:
99mTC-PMT 肝肿瘤阳性显像可协助原发 性肝癌的诊断。静脉注射99mTC标记红细胞 对不明原因消化道出血诊断有特殊价值。 放射核素检查还可用于研究胃肠运动如胃 排空、肠转运时间等。
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(5)正电子发射体层显像(PET) :
PET反映生理功能而非解剖结构，根据 示踪剂的摄取水平能将生理过程形象化和 数量化，近年用于消化系统肿瘤的诊断、 分级和鉴别诊断均有重要价值，可与CT和 MRI互补提高诊断的准确性。
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MRI反映组织的结构而不是密度差异， 对占位性病变的定性诊断尤佳。应用螺旋 CT行仿真内镜检查;MRI图像后处理可进行 胰胆管造影术(MRCP)，用于胆、胰管病变 的诊断;磁共振血管造影术(MRA)可显示门 静脉及腹腔内动脉。
上述CT或MRI图像后处理技术为非创伤 性检查，具有诱人的应用前景 。
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腹壁静脉曲张提示门脉高压可能，胃肠型 和蠕动波提示肠梗阻等。腹壁紧张度、压 痛和反跳痛对腹痛的鉴别诊断至关重要。
腹部包块应详细检查其位置、大小、形状、 表面情况、硬度、活动情况等。
移动性浊音提示已有中等量的腹水。肛门 直肠指检能发现大多数的直肠肿瘤及胃肠 道恶性肿瘤的盆腔转移。
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【消化系统疾病的诊断】
尽管影像学检查在消化系统疾病的 诊断中起着关键性的作用，但是，病 史、症状、体征及常规实验室检查依 然十分重要。
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(一)病史与症状
病史采集要掌握消化系统疾病问诊的 要领，务求细致，针对主要症状，要尽可 能了解其诱因、起病情况、发病经过(急性 还是慢性、间歇还是持续等)、用药的反应 等，要了解其部位、性质、程度、时间、 加剧和缓解的规律，以及所伴随的其他症 状等。
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超声内镜可了解黏膜膜下病变的深度、 性质、大小及周围情况，并可引导穿刺活 检。胶囊内镜在胃肠道进行拍摄并将图像 发送到体外进行图像分析，对以往不易发 现的小肠病变诊断有特殊价值。双气囊小 肠镜的发明成为小肠疾病诊断的重要手段。
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3.影像学检查
(1)超声检查:B超用于腹腔实体脏器检查， 无创费用较低，首选的初筛检查。可显示肝、脾、 胆囊、胰腺等脏器的病变，了解有无腹水及腹水 量，对腹腔内实质性肿块的定位、大小、性质等的 判断也有一定价值。
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B超对胆囊结石诊断的敏感度可达90%以 上。但易受腹壁脂肪及胃肠气体影响，对 腹膜后结构如胰腺影响最大。
此外，B超还能监视或引导各种经皮穿 刺，行诊断和治疗。
彩色多普勒超声可观察肝静脉、门静脉 、下腔静脉，有助于门静脉高压的诊断与 鉴别诊断。
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（2) X线检查:
是诊断胃肠道疾病的常用手段。腹部 平片、胃肠钡剂造影、小肠钡灌造影、钡 剂灌肠造影等x线检查，可观察全胃肠道。 口服及胆系造影可显示胆系结石和肿瘤、 胆囊浓缩和排空功能障碍及其他胆道病变 。经皮肝穿刺胆管造影术可鉴别肝外胆管 的梗阻部位和病因，尤其适用于黄疸较深 者。
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(三)实验室和其他检查
1.化验检查
血常规检查可反映有无脾亢、恶性贫血等。 粪便常规检查是对肠道感染、寄生虫病有确诊价 值，隐血试验阳性是消化道出血的重要证据。肝 功能试验可反映肝损害的情况。
血、尿胆红素可初步鉴别黄疽的性质。血、 尿淀粉酶对急性胰腺炎诊断有重要价值。肝炎病 毒标志物检测可确定肝炎类型。肿瘤指标对消化 道肿瘤具有辅助诊断和估计疗效的价值。
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近年数字减影血管造影技术的应用提 高了消化系疾病的诊断水平，选择性腹腔 动脉造影有助于肝和胰腺肿瘤的诊断和鉴 别诊断并可行介入治疗，此外，对不明原 因消化道出血的诊断和治疗也有相当重要 的价值。
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(3)电子计算机X线体层显像(CT)
和磁共振显像(MRI):
敏感度和分辨力高，对病灶的定位和定 性效果较佳，在诊断上越来越重要。 CT尤 其在肝、胰等实质脏器及胆系的病变诊断 上有重要价值;对弥漫性病变如脂肪肝、肝 硬化、胰腺炎等也有较高诊断价值。
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4.活组织检查和脱落细胞检查
(1)活组织检查:
具有确诊价值，消化系统的活组织检 查是内镜窥视下直接取材，或腹腔镜下对 病灶取材。超声或CT引导下细针穿刺取材 也是常用的方法，如对肝、胰或腹腔肿块 的穿刺。手术标本的组织学检查也属此范 畴。
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（2)脱落细胞检查:
在内镜直视下冲洗或擦刷胃肠道、胆 道和胰管，检查所收集的脱落细胞，有利 于发现该处的癌瘤。收集腹水找癌细胞也 属此范畴。
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此外，患者的年龄、性别、籍贯、职 业、经济状况、精神状态、饮食及生活习 惯、接触史以及家族史等对诊断亦有相当 意义
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(二)体格检查
既要重视腹部检查，又要注意全
身系统检查。如:皮肤黏膜色素沉着、 黄疸、蜘蛛痣、肝掌等是诊断肝病的 重要线索，左锁骨上淋巴结肿大见于 胃肠道癌转移。
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5.脏器功能试验如胃液分泌功能检查、小肠吸收功 能检查、胰腺外分泌功能检查、肝脏储备功能检 查等分别用于有关疾病的辅助诊断。