教职工基本信息调查表

正
常
很
不
正
常
心率
标准
不
稳
定
很
不
稳
定
血糖
偏
高
正
常
偏
低
血脂
标
准
偏
高
很
高
职
业
病
状
况
视力
正常
近
视
散
光
颈椎
正
常
不
正
常
很
不
正
常
腰椎
正
常
不
正
常
很
不正常ຫໍສະໝຸດ 咽喉正常不
正
常
很
不
正
常
鼻腔
正
常
不
正
常
很
不
正
常
静脉
正
常
略
有
曲
张
曲
张
严
重
重大
疾病
心脏
心肌炎
心脏病
心梗
其他症状
肝
病毒性肝炎
肝硬化
肝纤维化
其他症状
胃
慢性胃炎
糜烂性胃炎
化脓性胃炎
教职工基本信息调查表
年月日
姓名
民族
年龄
工龄
教龄
籍贯
教师资格证是否合格
持有的其他资质证
学历
初始
（毕业
年月）
专业
学校
学位
最高
（毕业
年月）
专业
学校
学位
参加工作时间
年月
入党时间
年月
职称
资格
取得资格
聘任职称
所学专业与所教专业是否一致
所教专业是否与你的理想专业一致
你的特长专业是
家
庭
状
况
收入
状况
稳定
较稳定
不稳定
家庭成员基本情况
父母
二老健在
二老已逝
一方健在
婚姻
状况
单身
已婚
离异
子女
上学
就业
已婚
经济
状况
富足
一般
贫困
配偶
健康状况
健康
亚健康
有病
从事工作
主要工作经历
起止年月
工作单位及所从事工作
教职工健康状况调查表
年月日
总体健
康状况
健
康
亚
健
康
有病
具体症状
是否经常参加锻炼
经常
偶
尔
不
参
加
常
见
病
状
况
体重
超重
标
准
偏
瘦
血压
高
压
标
准
偏
低
睡眠
正
常
不
其他症状
肺
肺气肿
肺心病
气管炎
其他症状
肾病
主要症状及病名
妇科
是否
生育
其他
疾病
其他
症状
学校工会(盖章)填表人：