妊娠合并外科疾病 ppt课件

诊断（与非孕期相同 ）－症状
1. 腹痛： 为本病的主要表现和首发症状，常在饮酒和饱餐后突 然发生，疼痛可向左肩或背部放射； 2. 恶心呕吐及腹胀： 呕吐后腹痛不减轻； 3. 发热： 初期常呈中度发热； 4. 低血压和休克： 仅见于出血坏死性胰腺炎； 5. 水电解质及酸碱平衡紊乱：脱水，代酸，低钾、镁、钙； 6. 黄疸：胆石症或胰头水肿压迫胆总管。
• 合并胃、肠穿孔者,出现腹膜刺激症状者应考虑手术治疗。
产科处理
• 预防早产： 孕妇并发急性胰腺炎约75%发生在晚
期妊娠,其早产发生率高达60% 。
产科处理
• 终止妊娠指征：
– 孕妇已临产者可自然分娩,胎心胎动消失者可引产分娩。 – 胎儿窘迫者估计胎儿娩出后有生存能力,应及时剖宫产分娩,因为剖 宫产可抢救胎儿; – 孕妇急诊入院行剖宫产时,若术中发现腹膜增厚,腹腔内有乳糜样脓 液或血性浅绿色液体,大网膜及肠壁表面充血有点状脓苔表现,要考 虑到胰腺炎,请外科协助治疗。
肠梗阻保守治疗未缓解者 妊娠早期：先人流，观察后再手术 妊娠中期：手术后保胎治疗 妊娠晚期：先剖宫产，再做肠梗阻矫治术 假性肠梗阻
保守72h
谢 谢！
炎症不易包裹与局限，易发生阑尾 穿孔
•
孕产妇死亡率、胎儿死亡率、流产 率↑
盆腔血液淋巴循环旺盛，组织 蛋白溶解能力加强 子宫妨碍大网膜的防卫功能 增大的子宫减弱腹壁的防卫能 力 阑尾位置的变化、子宫的掩盖
炎 症

宫缩
临床表现与诊断
• 妊娠早期 与非孕期基本相同 70～80％ 转移性右下腹痛 • 妊娠中晚期 临床表现不典型 腹痛、腹膜刺激征不典型或不明显右侧腰 痛 WBC >15×109/L
妊娠合并外科疾病
妊娠期急性腹痛
• 妊娠并发症
1. 流产 2. 异位妊娠 3. 黄体破裂 4. 早产、临产 5. 胎盘早剥 6. 子宫破裂 7. HELLP综合征 8. 妊娠期急性脂肪肝 9. 卵巢囊肿破裂、蒂扭转 10.子宫肌瘤红色变性
• 妊娠合并症
1. 急性胃肠炎 2. 急性阑尾炎 3. 急性胆囊炎 4. 急性胰腺炎 5. 急性肾盂肾炎 6. 肠梗阻 7. 消化性溃疡穿孔 8. 泌尿道结石
治疗----特殊治疗
• 抑制胰腺外分泌：
– H2受体阻滞剂（如奥美拉唑，西米替丁，雷尼替丁）
– 抗胆碱能药（如山莨菪碱、阿托品）
– 生长抑素（如施他宁）
•
胰酶抑制剂：如抑肽素、加贝酯。
治疗----手术指征
• 术前难以排除其它原因所致的急腹症患者。 • 积极内科治疗后病情仍在加重,且B超、CT显示胰腺外浸润 范围仍在扩大者。
• • • • • 消化性溃疡穿孔 急性胆囊炎 急性肝炎 肠梗阻 重度子痫前期并HELLP综合征
治疗原则
• 妊娠期急性胰腺炎水肿型占90%，主要是保守 治疗。
治疗----一般治疗
• • • • • 禁食 可减少胰液的分泌 胃肠减压 静脉输液，纠正水、电解质平衡紊乱，补充维生素。 抗炎治疗 解痉止痛：首选哌替啶，但同时宜加用解痉药（山 莨菪碱、阿托品），禁用吗啡（因其可引起Oddi括 约肌痉挛）。
妊娠合并外科急腹症孕产妇死亡原因顺位
• 妊娠合并急性胰腺炎,占54.6 %(6/ 11); • 妊娠合并急性化脓性胆管炎,占18.2％ (2/ 11); • 妊娠合并急性阑尾炎伴坏疽、穿孔,妊娠合并肠梗阻、肠穿 孔,妊娠合并原发性腹膜炎各1 例,并列第3 位,各占9. 1 %。
内容
• • • • 妊娠合并急性阑尾炎 妊娠合并胆石症 妊娠合并急性胰腺炎 妊娠合并肠梗阻
– 妊娠期体内激素对平滑肌的抑制作用，致使肠道菌群移位和肠源 性内毒素的吸收,加重多脏器功能紊乱综合征,导致病死率增高。
– 妊娠期各个脏器的负荷增加,对损伤的耐受能力降低。
妊娠期急性胰腺炎的特点
• 易误诊。
原因：
– 妊娠期胰腺的位置相对较深,体征不典型,炎症刺激子宫收缩掩盖腹 痛表现,如果产科医生缺乏对本病的认识,可误认为临产。 – 急性坏死性胰腺炎时, 出现腹肌紧张,呈板样强直,有压痛,体温升高 或出现休克,误认为胎盘早剥。
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临床表现和诊断
常无典型症状和体征
阵发性腹部绞痛 恶心、呕吐、腹胀、停止排气/排便 腹部见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进
结合超声和X线检查
治疗
原则与非孕期相同
• 非绞窄性肠梗阻保守治疗
禁食，胃肠减压 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱 抗生素预防感染
• 绞窄性肠梗阻尽早手术
– 尽早完善相关检查。 – 尽早开始基础治疗。 – 尽早请外科会诊，协助诊治。
急性肠梗阻
•以肠粘连、肠扭转多见
•对母子威胁很大
妊娠与肠梗阻的关系
粘连的肠管 盆腔内肠管 肠管平滑肌 增大的子宫 孕激素
牵拉
挤压
扭曲或闭塞 肠麻痹
张力↓
肠系膜过长或过短
妊娠期肠管位置改变
妊娠
早期
中期
晚期
产褥期
发生率％
6
EPI＋/－SA 早中期－麦氏点切口
中晚期－压痛最明显处 剖腹探查－正中或旁正中
术后
腹腔引流 剖宫产 阑尾穿孔并发腹膜炎，盆腔感染严重 近预产期或胎儿基本成熟 病情严重，阑尾暴露困难
继续抗炎 甲硝唑
保胎治疗
急性胆囊炎和胆石病
•70％急性胆囊炎合并胆石病
•胆汁排出不畅继发细菌感染
相互影响
治疗
因此：
• 产科和普外科医师应密切配合,在积极综合基础疗法的支持
下,先行急诊剖宫产,再行外科探查。 • 对高甘油三酯血症伴肺、肾急性功能不全者,果断行血滤治 疗效果肯定,也能为手术后恢复创造条件。
我们的经验
• 上腹痛伴恶心呕吐，血标本呈严重脂肪样；或腹水呈乳糜样 －－提示可能是高血脂性急性胰腺炎。
血液及胆汁内胆固醇↑
孕激素
胆固醇沉积 胆道平滑肌松弛 胆囊运动能力↓
胆汁淤积
结石
坏死、穿孔， 胆汁性腹膜 炎
急性胆囊炎
漏诊 误诊
胎儿 窘迫 诱发 宫缩
发热、疼痛
流产 早产
临床表现与诊断
与非孕期基本相同 • 上腹阵发性绞痛，向右肩放射 • 恶心、呕吐、发热 • Murphy 征阳性 • B超—重要依据
病因
• 胆石症 • 高脂血症
薛平，黄宗文等分析妊娠合并急性胰腺炎61例发现：妊 娠期急性胰腺炎患者的胆道疾病患病率(47. 4% );其次是 高脂血症(39.8%) 。
妊娠期急性胰腺炎的特点
• 妊娠期急性胰腺炎中重症急性胰腺炎的比例高于非妊娠期, 而且并发症多,病死率高。
其机制可能是: – 妊娠加重营养代谢障碍:
晚期妊娠并发高血脂性重症急性胰腺炎(HLSAP)
• 是一种特殊类型的重症急性胰腺炎(SAP), 诊断难，容易漏 诊误诊。
原因： 1. 由于炎症刺激,孕妇出现不典型的宫缩掩盖了胰腺炎的上腹疼痛。
2. 血甘油三酯显著高使血清混浊,影响淀粉酶和其他实验项目的检测。
治疗
• 晚期妊娠并发HLSAP临床救治难度远远大于非妊娠期。 • 临床处理应按暴发性急性胰腺炎(FAP) 处理方案实施, 终 止妊娠才有利于SAP 的救治,才能阻止SAP 出现多器官功 能障碍。
治疗
保守治疗为主
控制饮食

禁食、胃肠减压
高糖、高蛋白、低脂肪流质
抗生素 解痉、止痛 保守失败——手术
妊娠合并急性胰腺炎
• 发病率：1/1000-1/10000,与非孕期相同。 • 多发生在妊娠末期与产后。
死亡率
• 孕妇的死亡率为37% ； • 胎儿的死亡率为37.9%； • 国内报道其死亡率始终占妊娠合并急腹症孕妇死 亡率的首位( 54.6% ) , 误诊率达72.7%。
– 尿淀粉酶在发病后12-14h开始上升，下降较慢，持续1周； – 常测定血清胰淀粉同工酶（AMY-P）>200u/l； – 淀粉酶的高低与病情轻重无关。
诊断－实验室检查
• 血脂肪酶测定：
– 血脂肪酶常在发病后24-72h开始上升，持续7-10天； – 对就诊较晚的急性胰腺炎患者意义较大； – 特异性较高。
诊断（与非孕期相同 ）－体征
• 水肿型 上腹部压痛，无肌紧张和反跳痛； • 出血坏死型
– 肌紧张，全腹有显著压痛和反跳痛，少数重症患者可出现。 – Grey－Turner征：两侧协腹部皮肤呈暗灰蓝色； – Gullen征：脐周皮肤青紫。
诊断－实验室检查
• 淀粉酶测定：
– 血淀粉酶在起病后6-12h开始升高,48h开始下降，持续3-5天；
特点
• 妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖学改 变，增加了外科疾病的诊断与处理的难度 • 妊娠期外科疾病发展的病程及预后个体差异更为 明显 • 此期外科疾病的处理须兼顾母婴的安危，对妊娠 的结局影响较大 • 疾病的处理需多个科室的共同协作
Байду номын сангаас
死亡率
• 1989 －1998 十年期间，上海市孕产妇死亡273 例,其中 因妊娠合并外科急腹症死亡的孕产妇11 例（占4.03%）。
鉴别诊断
妊娠早期 •卵巢囊肿蒂扭转 •妊娠黄体破裂 •右侧输卵管妊娠 破裂 妊娠中期 •卵巢囊肿蒂扭 转 •右侧肾盂积水 •急性肾盂肾炎 •右输尿管结石 •急性胆囊炎 妊娠晚期 •分娩先兆 •胎盘早剥 •妊娠期急性 脂肪肝 •子宫肌瘤红 色变性 产褥期 产褥感染
处理
不主张保守治疗
• 确诊——抗炎＋手术 • 高度怀疑——剖腹探查 麻醉 切口
诊断－实验室检查
• 其它: – 白细胞计数、红细胞压积、血糖、血清胆红素、 碱性磷酸酶、血脂均可升高，血钙降低。
诊断－辅助检查
• B超和CT 检查
– B 超检查见胰腺弥漫性增大,还可除外胆囊炎、胰腺囊肿及脓肿。 – CT 检查多用于产后，但必要时仍需要，对鉴别水肿型和出血坏死 型有帮助。
鉴别诊断
急性阑尾炎
•是妊娠期最常见的外科合并症
•占妊娠期外科急腹症手术的2/3
随妊娠周数增加，阑尾 向上、向外、向后移位
妊娠
早期
3月末
5月末 8月末
阑尾位置
麦氏点
髂嵴下2F
髂嵴水平 髂嵴上2F 胆囊区 麦氏点
足月 产后10～12d
妊娠期阑尾炎的特点
• 妊娠不诱发阑尾炎，80％发生于妊 娠中晚期
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误诊率高：临床体征不典型