结直肠SSAP和TSA的临床病理学及免疫组化研究

·150·J D岫Pathol，Marc h 2013，V01．20，No．3 doi：10．3969／j．issn．1007—8096．2013．03．07
结直肠SSA／P和TSA的临床病理学及免疫组
化
研究
张玉萍一，王鲁平，方园一(北京军
区总医院病理科，北京100700)
[摘要] 目的探讨广基锯齿状腺瘤／息肉(ssA／P)和传统锯齿状腺瘤(TsA)的临床病理学、免疫组化特征及癌变通路的意义。

方法收集病理诊断为结直肠锯齿状病变的病例共计29l例，从中筛选出结直肠锯齿状腺瘤64 例(s sA／P4l例，TS A 23例)，收集I I缶床相关资料和观察镜下病理学特征，同时进行MGM T、MLH l、B—ca te nin、p16、c D)(2、R u N x3和Ki_67免疫组化染色。

选取34例增生性息肉(H P)、24例正常肠组织和28例结直肠癌(c R c)作为对照，其中HP全部为微小泡型。

结果ssA／P和TsA均好发于左侧结肠。

组织学显示，ssA／P 锯齿状改变腺体
紧靠黏膜肌层，基底隐窝呈倒“T”或“L”型分支；鸭A腺体可见明显的锯齿状结构、异位隐窝和细胞异型增生，其中纤维绒毛状TsA(FsA)异型增生程度较高。

免疫组化：Ki-67、B-catenin、p16和RuN)(3表达阳性率，在s sA／P 和髑A组与对照组之间比较差异显著(P<0．05)；MLHl表达阳性率，在ssA／P与对照组HP和正常之间差异显著(P
<O．05)，且阳性表达率呈递增趋势，支持广基锯齿状通路学说，提示HP是ssA／P的一种前期病变。

结论ssA／P 和髑A是cRc的癌前病变，通过锯齿状通路发生恶变，具有较高恶性潜能，需要与HP加以区别。

[关键词]ssA ／P；喝A；病理学；免疫组化
[中图分类号] R735．34 [文献标识码] A[文章编号]1007—8096(2013)03一0150—07
Clillicopatholo矛 c and ilI皿u肿llistocheIIlical featu res of co lor ec ta l sessile∞rrated a de no m a／po Iy p
and trad iti onaI s erra ted ad e no m a
zHA NG Yu—ping，wANG Lu—pi“g，FANG Y u Q n(脚。

珈抛眦旷凡n危o^99y，＆聊mZ胁叩姚z矿＆彬昭埘胁o∥
com，眦以，尸脚，＆彬ng 100700，孤
iM)
CoH℃sponding author：WAN G Lu—ping(E—mail：bzwlp@yahoo．com)
Ab s tr ac t：obdec廿ve To inv es t ig a te the clinicopatholo百cal features，immunoh istoch emical charac t商s ti c s
a n d p a t h o g e ne t i c p a t h w a y of sessile serTated ad en om a polyp and traditional serrated ade nom a．Methods We coll ecte d：
291 of vario us t ype s of colorectal serrated【estous．Fmm s c r e e n i n g these c a s e s，w e found 64 of colorectal serr ate d
ad e no m as，in c lu d in g41 c a s e s of sessile sen乜ted adenoma／polyp(SSA／P)，23 of traditional serrated a d en om a (TSA)．The cIinical info珊ation w a s collected and the mic msc opic path010舀cal features observed．A nd immunohis tochem ical sta i ni n g w a s utilized to detecf the ex p I℃s si o n of MGMT，MLHl，B—cateni n，P16，CD)(2，RUNX3 and Ki．67．I n a dd it io n，34 c a s e s of hyp er pl as ti c polyps(HP)，24 c a se s of no啪al c010n ti s su e s and 28 of co lore ctal cancer(CRC)wereserved as controls，all of wh ic h H P was tiny bubble．type．Reslllts SSA／P and TSA occ ured in tIle 1eft c o lo n，w i t h mal e p redo minan ce in SsA／P patients．Hi st ol o舀c al ly，th e Ss A／P p r e se n t e d serrated chang e of the dands
close to the muscularis mucosa，and basal c r y p t w a s
invened“T”or“L”-type branching．G lands also s h o we d v i si b le jagged s tn J ct u re of 7I．SA，ectopic cr yp t and cell d y s pl a s i a．F ib e r villous TsA(FSA)had higher d e g r e e of d y s p la s i a．T h e expr ess ion of Ki_67，B—catenin，pl 6 and RUNx3 sho wed signi6carlt difkrences bet ween SSA／P and TS A g r o u p and c o nt r o l group(P<0．05)．C佃d砸i蛐The SS A／P and TSA CRC p r e c a n c e r o u s lesi o n s，a n d mali舶ant transfonIlatioTl
o c c ur s thmug h the serrated pathway．With h噜h mal ig n an t po t en t ia l，山e s e need to be dis ti ng ui s he d f南m
HP．
Key、】l删s：SSA／P；TSA；Pathology；Immunohistochemistry
诊断病理学杂志2013年3月第20卷第3期·151·
结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是严重威胁组织为阳性对照。

人类健康的消化道恶
性肿瘤之一，近年来研究表明表l抗体来源、浓度及表达部
位cRc发病率持续增加的原因之一就是缺乏对锯齿状病变的正确认识¨’2J。

据报道，2007
年仅有10％
～15％的cRc来自锯齿状病变，但到2011年美
国 Minnesota大学snover教授就明确提出35％
的CRC 来自锯齿状病变∞J。

锯齿状病变起源于结
直肠上
皮，其形态以典型的锯齿状隐窝为特征，包括增生性
息肉(hype叩1astic polyp，HP)、广基锯齿状腺瘤／
息
肉(sessile serrated adenoma／polyp，ssA／P)和传统锯1．3 结果判定B—catenin免疫组化染色按
照齿状腺瘤(traditional semted ad enoma，TSA)。

Mamyama等帕1的方法判定结果。

细胞膜阳性率>
wHO(2010)消化系统肿瘤分类中对锯齿状病变分70％为(一)，细胞膜表达减弱、缺失或异位(即胞类标准进行了一些修正L4j，其中HP没有明显变化，质／胞核阳性>10％)为(+)；淡黄色为(+)，黄色而sSA／P根据细胞异型性分为伴／不伴细胞异型增为(++)，棕黄色为(卅)。

生型，对rI'SA也进行了更严格的界定。

表明SsA／P cDx2、RuNx3、MGMT、MLHl和p16阳性定
位和TsA在形态学诊断上均存在挑战性，尤其ssA／P 于细胞核：标记指数计算方法¨J：每张切片低倍镜与HP的鉴别诊断¨J。

既往研究认为，HP一般不发下选择组织结构良好、比较清晰的阳性细胞最密集生癌变，TSA和ssA／P分别通过传统锯齿状通路和的5个区域，每个区域高倍镜下计数100个细胞中广基锯齿状通路发生癌变b’4J，因此SSA／P和TSA的阳性细胞数(不包括间质细胞和其他非肿瘤细更应该引起我们的注意。

本文对其进行临床病理胞)，计算阳性细胞数平均值的百分率。

标记指数学、免疫组化特征及癌变通路的分析，旨在加强对计分：I级10％～25％为1分，Ⅱ级26％～50％为2 sSA／P和TsA的认识，提高诊断的正确率。

分，Ⅲ级51％～75％为3
分，Ⅳ级76％～100％为4
分。

染色强度计分：I级淡黄色为1分，Ⅱ级棕黄色
1材料与方法
为2分，Ⅲ级棕褐色为3分。

每张切片两种评分之
1．1 材料收集2007—2012年问北京军区总医院
乘积为该切片最后的表达强度：1～3分为(+)，4～
病理诊断为结直肠锯状齿状病变291例，进行回
顾
6分为(++)，≥8分为(卅)。

性阅片。

按wHO(2010)消化系统肿瘤分类M o及第
Ki_67阳性定位于腺体上皮细胞核，正常结直
2版《诊断病理学》标准，由3名病理医师4～5轮阅
肠黏膜隐窝基底部Ki．67可散在(+)，阳性率<
片，从中筛选出锯齿状腺瘤共64例；再对64例锯
齿
10％。

Ki—57异常按数量及部位进行分类：部位异常
状腺瘤进行进一步的组织学诊断及分类，其中ssA／P
是指阳性指数位于隐窝侧面及表面；数量异常分为
41例，TSA23例。

并收集34例HP、24例正常肠组
细胞阳性指数占10％～25％、26％～50％和>50％
织和28例cRc作为对照，同时收集相关临床及
内
3类‘8‘。

窥镜资料。

1．4统计学分析所有数据采用sPssl7．o统计软
1．2方法所有标本均经4％中性甲醛固定，常规
件，免疫组化结果运用，检验以及Fisher确切概
率
石蜡包埋，4恤m连续切片，行HE染色。

重点观察
法进行统计学处
·152·J D堍Pathol，Marc h 2013，V01．20，No．3
性12例，女性11例，男性多见；年龄42—84岁，中呈嗜酸性(图4)。

位年龄60．5
岁；发病部位于右侧结肠9例，左侧结2．3免疫组化将SSA／P和TsA作为实验
组，肠13例，好发于左侧结肠；腺瘤直径0．3～3 cm，平HP、正常肠组织和cRC作为
对照组，免疫组化结果均直径1．6 cm。

见表2～4。

经统计学分析：Ki_67阳性率和阳性
部
2．2病理特征4l例SSA／P镜下特征：①所有病位(图5，6)、B．catenin(图7)、p16(图8)和
RUNx3 例均可见明显的锯齿状结构，多见于隐窝基底部，与(图9)，实验组与对照组之间差异显著
(P<o．05)；黏膜肌紧邻；②隐窝扩张、膨大，水平分支状，呈现MGMT(图10)、MLHl(图11)和
CDx2(图12)实验“L”或倒“T”型(图1)；③整个隐窝扭曲变形，增殖组与对照组之间差异不显著
(P>o．05)。

区不位于基底部而在隐窝侧壁，呈不对称分布；隐窝表2 K-_67在各病变组中的表达基底
部出现杯状细胞和胃小凹上皮分化；④细胞核
具有一定异型性，间质减少，泡状核，核仁明显，可见
核分裂；⑤部分ssA／P局部可见腺体细胞有一定
异型性及假复层形成，或普通腺瘤样结构，细胞质
呈嗜
酸性，拉长的杆状核(图2)。

23例，I’sA镜下特征：①显著的锯齿状轮廓和典
型畸形隐窝，隐窝基底部不再“锚定”于黏膜肌上，
而是远离黏膜肌层形成“异位”样隐窝结构(图3)。

②细胞异型增生明显，细胞质呈弥漫嗜酸眭；③其中
有6例为佟A较特殊的亚型——纤维绒毛锯齿
状腺瘤(filifom seⅡated adenomas，FSA)，镜下可
见显著的锯齿状结构和典型畸形隐窝，兼具有类似
于绒
毛管状腺瘤的较长的纤维绒毛状突起特征，隐窝被
覆有异型增生的上皮细胞，上皮细胞为高柱状，胞质
表4 MGMT、MLHl、D-catenin、CD×-2、p16和R UNX3在各病变组中的表达
注：B—catenin、p16和RuN)(3表达阳性率实验组与对照组之间差异显著P<0．05。

本量偏小，所以SsA／P和鸭A的发生率和发病部位
3讨论
等与文献有差异。

3．1 临床和组织病理学特征根据wHO(2010)
3．1．1 SSA／P①明显的锯齿状结构，多累及下1／
消化系统肿瘤分类，ssA／P约占锯齿状病变的15％
3隐窝，间质减少，上皮／间质>50％，隐窝底部可见
一25％，目前被认为，是伴有MS l特征的散发性结
成熟的杯状细胞和胃小凹上皮分化；②隐窝基底部
直肠癌和CpG岛甲基化Mss癌的癌前病变。

它常
扩张、膨大，呈分支状、“L”或倒“T”型；③整个隐窝位于右侧结肠p J，肉眼观为扁平状或无蒂(广基)的
扭曲变形，增殖区不位于基底部而在隐窝侧壁，呈不
轻微隆起的息肉，一般直径>o．5 cm，有15％一20％
对称分布；④复杂的ssA／P腺体可有异型增生，严
>1 cm。

TSA占所有锯齿状病变的1％～6％，多呈
重者呈背靠背状；黏膜肌层变薄，有时可见假性浸
有蒂或绒毛状，位于左侧结肠(60％)，多见于中老
润¨0’¨o；⑤隐窝中部l／3细胞增殖活跃，有不明确年人，很少引起临床症状。

肉眼与结直肠普通腺瘤
的核非典型性，细胞拉长的杆状核，空泡状，可见核
相似，与sSA／P相比，色红且有蒂。

由于本研究样
仁1；核分裂在隐窝任何部位可见，包括上l／3。

诊断病理学杂志2013年3月第20卷第3期．153．
图l sS A／P不伴有细胞异型性，可见明显的锯齿状结构，隐窝扩张、膨大，分枝水平状，呈现倒置“T”和“L”形，与黏膜肌紧邻图 2 ssA／P伴有细胞异型性，可见腺体具有一定异型性(t)，拉长的杆状核，局部出现假复层细胞，胞质嗜酸性图3显著的锯齿状结构，隐窝基底部不再“锚定”于黏膜肌上，形成“异位”隐窝；可见杯状细胞，细胞异型增生明显，核呈长杆状，核质比增大图4可见典型的锯齿状结构及长绒毛状改变，上皮显轻度度异型增生图5在S S A／P中，K i—67集中表达于侧面，个别腺体呈弥漫表达图6佟A中，K i-67呈弥漫(+)EnVisi∞法图7 T s A腺体上皮细胞的胞质
中，B．c印tenin弥漫(+) EnVisiou法图8 ssA／P中，p16(一) EnVisi∞法图9喝A在少数腺体细胞核中，RuN)(3
散在(+) EnVision法图10 s sA／P中，M G MT(一)EnVision法图1l sS A／P中，M LH l(+) EnVi8ion法图12
TsA中，CD)(2(+)位于细胞核，呈弥漫分布EnVision法
诊断时，如有2～3个典型隐窝具有上述特征，病变性病变目前被称之为“ssA／P伴细胞学异型增生”，可归为ssA／P。

有时，ssA／P局部出现普通腺瘤样其生物学行为可能比普通腺瘤更具有侵袭性。

研究结构、立方上皮伴有嗜酸性细胞质等特征，这种进展表明，不伴细胞异型增生的SSA／P同样可进展为
·154·J Diag Patll01，March 2013，V01．20，No．3
癌，因此ssA／P不论是否伴有细胞异型增生，均应达，且呈递增趋势，可推测HP、SSA／P、TSA及cRc 视为癌前期病变并称为“腺瘤”"1。

的恶性程度递增。

3．1．2 rI'SA①腺体呈显著且弥漫的锯齿状结构，p16是一种多肿瘤抑制基因，其抑癌机制与细腺上皮有与普通腺瘤一样的明显异型增生；②细胞胞周期调控密切相关。

有研究显示，p16基因由于异型增生明显，细胞质呈弥漫嗜酸性¨2|；③隐窝基纯合缺失、甲基化或点突变造成的失活与肠癌等多底部不再“锚定”于黏膜肌上，而是远离黏膜肌层形种恶性肿瘤的发生有关。

迄今，有关于锯齿状病变成“异位”样隐窝结构；④纤维绒毛型锯齿状腺瘤的p16基因启动子区甲基化测定报告较少。

(FSA)是TSA较罕见的一个亚型，多发于直肠，纤 Kyoung—Mee等㈣1运用Ms．PCR检测45例HPs、56 维镜下既可见显著的锯齿状结构和典型畸形隐窝，例ssA／P和23例CA中p16基因启动子区甲基化兼具有类似于绒毛管状腺瘤的较长纤维绒毛状突起情况，得出甲基化率分别为60％、76．8％和52．2％，特征，同时具备以上2点可诊断为FsA。

FsA表面说明p16基因的甲基化与锯齿状病变的恶变有关。

可见许多细长丝状或绒毛状突起，隐窝被覆有异型程苏琴等心¨通过对32份结直肠癌标本中p16基因增生的上皮细胞，上皮细胞为高柱状，呈不同程度的进行检测发现，p16基因甲基化影响了其蛋白的表异型性，腺体结构中还可见散在分布的杯状细胞，伴达，两者呈负相关。

Tada等旧21也发现，cRc组织中有典型的锯齿状；间质较少，可有不同程度的水肿，p16基因阳性表达率显著低于正常，并随肿瘤恶性末端膨大，严重者呈“球茎”改变。

研究表明FsA比程度增加呈下降趋势。

本实验中，p16在正常、HP、
锯齿状病变中的NFSA具有更高的恶变潜能¨3|。

SSA／P和CRC组的阳性表达率呈递减趋势，提示组3．2免疫组化特征本组实验检测了7种不同抗织恶性程度越来越高；但是在TsA组中的阳性表达体在SSA／P和，11sA中的表达情况，并以HP、cRC和率低于CRC组，可能与实验样本量偏小有关。

正常肠组织作为对照。

结果发现，Ki石7、B．catenin、RUNX3是一种新的抑癌基因，通过调节细胞周p16和RuNx3与对照组之间差异显著。

Ki_67是细期和诱导细胞凋亡对肿瘤造成抑制，RuNX3基因的胞增殖指数，其表达水平反映肿瘤细胞的增殖活性，失活可能会造成癌症的发生。

Submmaniam等旧纠通与肿瘤的恶性程度正相关。

有研究显示，Ki石7在过免疫组化方法发现，HP和r11SA中RuNX3的阳性HP、SSA／P、TSA中数量及分布部位可为鉴别诊断提表达率较正常结肠黏膜组织和管状腺瘤(TA)中有供帮助，且细胞增殖带位置从基底到表面的变化提所下降。

本实验中，ssA／P和，I’sA组与各对照组比示恶性程度越来越高一j。

本实验中，Ki石7平均阳较差异显著(P<0．05)。

RUNx3的阻性表达在性表达率在正常、HP、ssA／P、佟A及cRc递增；在TSA、ssA／P、cRc3组中明显降低，提示RuNX3
失 HP和正常组织中多表达在侧面+基底，在ssA／P 活推动了锯齿状病变恶变的发生，但具体机制有待和r11sA中大部分表达在侧面，而在CRC中多呈弥漫于进一步研究。

表达。

作为抑制结肠肿瘤形成的因素之一，cD)(2在B—catenin是细胞问黏附连接的主要结构成分，致癌过程中表达降低，这种下降趋势随着肿瘤的增同时又是APc—B-catenin—T细胞转录因子(Tcf)信号大、细胞分化程度降低而增强ⅢJ。

姚楠等心5 3报道通路的中枢成分。

在正常分化成熟的细胞中，B．了cD)(2在结肠瘤性息肉及结直肠癌组织中的表 catenin主要与膜表面E黏蛋白结合，而胞质内游离达，发现cD)(2表达减低可能与结肠腺瘤性息肉和 p-catenin始终保持在低水平¨引；当B—catenin降解CRC的发生密切相关。

本研究中，SSA／P和r11sA与障碍时，胞质内p—catenin水平升高，导致B—catenin 对照组差异不明显。

且CD)(2在CRC组阳性表达大量聚集进入细胞核内，与Tcf结合启动下游靶基
率较高，与正常组织之间无差异，可能与本实验的样因的转录，从而启动肿瘤的生长程序。

B—catenin在本及样本量较小有关。

胞膜至胞质表达移位的检测，可以成为对细胞恶性3．3鉴别诊断由于锯齿状病变命名分类的进展转化及疾病进展程度的一个可行的评估手段。

及对形态学特征解释的不同，即使经验丰富的胃肠Hugh等¨引报告，B—catenin广泛核表达及胞质表达病理学家之间也有明显的观察差异，诊断一致率低。

揭示了肿瘤生长的异常性，但本研究中，HP、ssA／P、美国麻省总医院的5位胃肠病理医师曾做过一项研TSA及CRC组均检测到较高的B—catenin异常表究，将已诊断为锯齿状病变的185例病例(其中
诊断病理学杂志2013年3月第20卷第3期-155·
HP92例，SSA／P74例，r11sAl9例)进行重新分类，仅cRc的癌前病变，主要通过锯齿状通路发生癌变。

82例与最初诊断完全一致。

其中rI’SA具有一般腺异型程度和恶变潜能均较高，需加强对该类患者的
瘤的异型增生特征，较易正确诊断，与最初诊断符合随访观察及预后管理，病理医师应更多关注ssA／P 率高达89％；ssA／P的诊断符合率最低，仅40％左和TsA与HP的鉴别。

右，诊断中主要的困难是
区分SSA／P与HP¨引。

①
参考文献：
SSA／P与HP：鉴别的主要困难在于两者之间有一些
[1] M娃inen 砌．c ol o r e c ta l s e n砒e d a de no ca rc in哪a[J]．
中间型特征，如锯齿状息肉有隐窝扩张，但没有其他Histopathology，2007，50(1)：131一150．
隐窝结构及细胞异常，这时更倾向于诊断HP；活检[2]赵娜，杨廷翰，郝晋，等．高风险结直肠癌患者快速流程
标本埋面不能展示隐窝基底，不利于ssA／P的诊模式的临床应用[J]．中国现代普通外科进展，2011，14(4)：
269～272．
断。

当病变直径较大、扁平、位于右半结肠时，则更[3] Snover Dc．
U p d a t e the serrated pat hway to col orectal 多考虑为ssA／P；当病变直径<5 mm，且位于左半carcinoma[J]．Hum Pathol，2011，42(1)：1一10．
结肠时，多为HP¨4，15J。

有研究显示，免疫组化cD7 [4] Ha I ni l to n sR，Bosm硼丌，Bo＆tta P．ef口f．carc ino眦o f
t he co lo n aIld rectum[A]．wHO cl∞sif ica tio n of t u mo r s of
t he
有助于ssA／P与HP的鉴别诊断，当cD7阳性日本
digestive s ys t e m．P at h o lo g y a n d g e n et i c s tumou璐衄d d i ge s t iv e 可诊断HP¨引，但确诊主要还是依赖组织形态学特system[M]．4tll ed，Lyon：IARc pres s，20lO．134一146，160征。

②ssA／P与11SA：Torlakovic等¨。

刊在2007年美一165．
[5] Leg ge t t B，whitehall V．Ro le o“he8emted pa thw ay in co lore cta l
加病理学年会上提出ssA／P与1'sA的鉴别要点：①
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表达提示增殖带位于隐窝的中上部；②隐窝支撑丧[6] M删y枷a K，0chiai A，A kimoto s，耐oz．cyto plasmi c beta—
ca te ni n a cc u mu la ti o n predictor 0f h em a to g en o us me t as诅s is in 失(LcA)：即明显畸变的隐窝基底部与黏膜肌相邻，
hu ma ll colorect cancer[J]．0ncology，2000，59(4)：302 ssA／P一般有隐窝支持，TSA几乎100％出现LcA，—309．
SSA／P仅O．6％出现LCA。

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学及细胞增殖活性的观察[J]．中华病理学杂志，2009，38
目前认为，锯齿状癌变通路主要有2条：①广基锯齿(2)：100一105．
状通路：以ssA／P和MVHP为代表，癌变机制为[9] Gu nldu sR，Heigh R l，De Pe砸s G，甜of．S essi le
sermt ed a d en o m as：d em o g r8p h ic，endosc叩ic
and patll olo西c al
BRAF突变，引起错配修复基因MLHl甲基化和低chaJ乜cheristics[J]．wodd J GastI_Denteml，2010，16(27)：3402水平cpG岛甲基化现象，导致腺体不同程度异型性3405．
增生直至癌变。

Kyoung．Mee等Ⅲ1研究显示，位于[10] c h u n g s M，c h e n Y T，P a n e a y k n o w s h i A．et口f．Ex pa nd ing t he
s p e c t m m of sessile semted adenoma[J]．Mod Pat h o I，2007，右侧结肠的MVHP可能是SSA／P的一种前驱病变，
20：111A．
比其他类型的HP具有相对高的恶变潜能。

因此本[1 1] K u d o S，I姗bert R，A U e n J I．e￡口f．N o np o l y po i d n e o pl a s t ic 实验选取MVHP为对照组。

②传统锯齿状通路：包1esions 0f t h e colorectal mucosa[J]．G船tmintest E n d os c，2008，
68(4)：33—47．
括TSA和GCHP，癌变机制为Kras基因突变，引起
[12] Au s t DE，B a re t to n G B．Se r ra t e d p o ly p s of th e c o lo n a nd r ec tu m DNA修复基因MGMT甲基化和低水平CpG岛甲基(hyperplastic pol坤s，sessile se rm te d ad en om a s，t ra di ti o na l 化现象等。

MGMT基因甲基化后，引起一些基因沉semted ad e n om a s，锄d Hdx ed polyps)一pmposal for diag nostic
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默，导致腺体异型性增加，进一步发展为癌。

有研究
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明Gc HP不大可能是锯齿状通路的前驱病变嵋6|。

905—909．
但在我们的研究中，实验组sSA／P和TSA与对照组[14] Farns A B，M i s dr a j i J，srivastava A，e￡n2．Sessile semted
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307—310．收稿日期：2012一09—28
心2纠Ta d a T，Watanabe T，Ka砌a S，甜口Z．Re du ce d P16ex pr es si on
doi：lO．3969／j．issn．1007_8096．2013．03．08
原发于食管的胃恶性黑色素瘤1例
汤显斌1，徐远贵2，唐慕湘3，张健1，刘涛1 (1．湖北医药学院附属太和医院病理科，湖北十堰442000；2．竹溪县人民医院病理科，湖北竹溪442400；3．湖北医药学院形态学教研室，湖北十堰442000) [关键词]恶性黑色素瘤；转移；食管；胃
[中图分类号] R735．1[文献标识码]B[文章编号】1007—8096(2013)03—0156一02
患者女性，72岁。

2年前因胸部不适就医。

胃镜示食管讨论原发性食管恶性黑色素瘤发病率低，仅占食管恶距齿22—24 cm处黏膜不规则隆起。

病理诊断：食管低分化性肿瘤的0．1％，All en等¨。

所提出的食管恶性黑色素瘤诊鳞状细胞癌。

后接受2次放疗。

最近因胃部不适来我院就断标准已广为接受。

复习本例患者第1次活检切片发现，在诊。

查体无异常发现。

腹部B超示肝形态失常，实质内见多黑色素瘤被覆的鳞状上皮中可见黑色素沉着及黑色素细胞，个大小不等高低回声结节，提示肝多发性占位性病变(考虑原固有层浅表面也可见大量色素沉着及少许黑色素细胞，且患发性肝癌可能)。

上腹部MscT示肝转移瘤并门静脉瘤栓。

者第2次人院后体检没有发现皮肤黑色素瘤的临床表现，
故血cE A和AF P均(一)。

胃镜示距门齿25—28cm处食管后本例胃黑色素瘤原发灶应该为食管。

壁及部分左右侧黏膜不规则隆起，贲门形态正常；胃体下端近食管黑色素瘤的诊断通常并不困难，但活检误诊或不能胃窦大弯处见一1．5 cm×1．5 cm菜花状隆起，取胃黏膜活检。

确诊的现象也时有发生。

Gollub等【21报道了6例食管黑色
病理检查胃黏膜内见片状上皮样细胞及梭形细胞，在素瘤，其中1例术前活检怀疑为上皮样癌，另1例不能肯定异型上皮中央可见形态良好的胃黏膜腺体，周围胃黏膜内未为何种类型恶性肿瘤。

Y o o等¨1报道5例经内镜活检的食见异型腺体(图1)；异型上皮样细胞中可见色素样物。

免疫管恶性黑色素瘤中，只有2例术前得以正确诊断，1例误诊组化示cK、s一100(一)，m elan-A、vime ntin和H MB45(+)(图为鳞状细胞癌，1例误诊为假肉瘤，另1例无明确诊断，正确
2)。

复习原食管活检切片，镜下见食管鳞状上皮基底膜下诊断率仅40％。

因此，食管恶性黑色素瘤的误诊率较高。

灶性色素样物，黏膜下层内可见大片上皮样肿瘤细胞，肿瘤通过复习本例第1次活检切片，发现肿瘤组织位于黏膜下内未见色素沉着(图3)。

食管活检组织免疫组化染色结果层，呈低分化癌样改变且肿瘤中无黑色素沉着，故导致活检同上。

再次询问病史并体检，未发现皮肤恶性黑色素瘤，排误诊为低分化癌；随后患者接受了放疗而非手术治疗，致使除皮肤转移可能。

认为原诊断应为“食管恶性黑色素瘤”。

当初的误诊不能得到及时更正，而文献报道中的食管恶性黑确诊后，患者家属拒绝治疗出院。

色素瘤大部分是通过术后切除标本的病理检查并辅以免疫病理诊断：(食管)恶性黑色素瘤，胃转移。

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