EMs相关性不孕的研究进展

EMs相关性不孕的研究进展
子宫内膜异位症（endometriosis,EMs）是一种妇科常见疾病，其特征是子宫外子宫内膜组织的种植和侵润性生长，引起疼痛和不孕。

EMs病灶的数量、类型和位置与疼痛症状之间存在密切的相关性[1]。

相比之下，尽管临床上已经认识EMs和不孕症相关性，但具体发病机制尚不明确。

目前的主流观点是，EMs的不孕症是多因素的，EMs可能通过多种方式干扰生殖[2]，本文的目的是对EMs相关不孕的发病机制及治疗进行综述,以期了解其潜在的治疗作用。

发病机制
很少有研究揭示导致不孕症的确切原因，目前认为EMs通过多方面因素影响妊娠结局，以下将根据病变发生在盆腔、卵巢或子宫的不同部分描述这些过程。

盆腔
由Sampson首先提出的经血逆流理论仍然是EMs主要发病机制。

也有人提出了腹膜的参与作用-体腔化生理论。

EMs的发生与围绕盆腔器官的腹腔液的改变相关。

输卵管伞开口进入盆腔，暴露于腹腔积液中，腹腔液特征的变化可能会影响自然受孕。

盆腔炎症是EMs的典型特征，不仅是EMs病变的结果，同时也是子宫内膜组织异位增殖和生长的结果。

发生机制包括:巨噬细胞的增殖、活化和吞噬功能障碍;促炎、生长因子和血管生成因子的分泌;自然杀伤细胞和T淋巴细胞的增殖及其功能障碍，细胞毒性活性降低[3]。

卵巢
EMs有时会扩展到卵巢，形成卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarian endometrioma,EMA）。

囊肿通过占位效应、局部反应或两者兼有，减少有功能的卵巢组织，手术有可能加重这种情况。

虽然EMA的最佳手术方式尚不确定，但我们现在逐渐认识到，任何类型的手术都可能对已经受损的卵巢功能造成进一步的损害。

一般而言，卵巢卵泡减少不会极大地影响37岁之前受孕的机会。

然
而,EMA患者可在较早的年龄出现卵巢功能恶化。

在患EMA的不孕女性中，卵巢储备功能下降较为普遍。

当卵巢卵泡数量下降是由于年龄老化(即40岁以上的女性)时，ART的数据表明卵母细胞质量也会相应下降。

EMs对卵母细胞质量的影响可
能微乎其微，即使对于卵巢过度刺激控制性反应较差的患者，EMs患者的妊娠率
也可得以保留[4, 5]。

子宫
研究结果表明，EMs患者的在位子宫内膜发生了改变，同时影响子宫内膜容
受性。

子宫内膜容受性是指子宫内膜允许囊胚定位、黏附、穿透、植入，并使胚胎着床、发育的能力。

EMs患者在位内膜局部存在激素代谢、免疫反应异常及持
续炎症反应，这些均可能影响子宫内膜容受性，从而降低生育能力降低。

IVF的
临床研究表明，EMs患者的妊娠率明显降低[6]。

子宫内膜活检发现了很多与子宫内膜容受性相关的生物标志物，例如四分子交联体5、骨桥蛋白、同源框基因HOXA10、非编码RNA等表达异常，导致子宫内膜容受性受损[7]。

治疗
主要治疗方式包括药物治疗、手术治疗和辅助生殖技术。

药物治疗
EMs相关不孕症患者的药物治疗包括两种策略，主要目的是提高生育能力：
刺激排卵和卵泡发育或抑制卵泡发育产生闭经并抑制EMs病变的扩大。

Cochrane 综述显示，使用促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂、口服避孕药、黄体酮和达那唑抑制排卵并不是EMs不孕女性的合适治疗选择，因为与安慰剂或不治疗的妇女相比，妊娠结局相似[8]。

使用这些药物进行治疗往往仅会改善疼痛症状，但通
常会导致生育能力低下，因此对于以提高妊娠和活产率为目的的EMs相关不孕患者效果不佳[9]。

对于促排卵，克罗米芬一直是最广泛的治疗药物，单独使用或
是与促性腺激素联合使用[9]。

4.2.手术治疗方案
手术干预的目的是切除EMs病灶，恢复正常盆腔解剖结构。

EMs相关不孕症
的手术治疗包括剖腹手术、腹腔镜或机器人手术等方式。

腹腔镜是诊断EMs的金
标准，其较短恢复和住院时间，是最常用的治疗方法。

文献资料显示，腹腔镜手
术治疗轻度-中度EMs可提高生育能力和活产率[10]。

在中重度EMs中，腹腔镜
手术可以治疗盆腔粘连，但关于术后妊娠率的随机对照试验数据不足[11]。

有研
究表明，手术治疗有一系列潜在的缺点，如手术并发症、卵巢储备能力下降、术
后粘连、可能推迟不孕症治疗等。

机器人辅助腹腔镜手术是一项治疗EMs的新技术，但统计数据并未显示它比标准腹腔镜有更多的生育益处[12]。

4.3.辅助生殖技术(ART技术)
ART包括许多治疗方法，由体内或体外方法组成，包括子宫内人工授精（intrauterine insemination,IUI）和IVF-ET。

IUI是一种相对简单的方法，适用于I-II期EMs且精液质量正常的夫妇。

手
术诊断为轻度至中度EMs且未表现出任何解剖畸变的患者，可先控制性超促排卵，然后进行IUI治疗，提高妊娠率。

目前，IVF是EMs不孕妇女最成功的治疗方法，适用于Ⅲ～Ⅳ期以及EMA患者。

首先使用GnRH激动剂预处理3～6个月，抑制月经周期，改善子宫环境，同
时可增加卵子和胚胎的数量，从而提高胚胎植入率及妊娠率[13]。

在精子质量严
重下降的情况下，卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm
injection,ICSI)可以作为一种治疗选择，提高妊娠率[14]。

结束
EMs是一种影响育龄妇女的疾病，会引起疼痛和不孕问题。

尽管不孕和EMs
之间的关联仍然存在争议，但它在临床及许多研究的充分支持。

EMs相关性不孕
症的治疗包括通过药物和/或手术治疗和辅助生殖技术。

EMs相关不孕症的医学治
疗往往能改善疼痛症状，但对不孕症的治疗并效果不佳，这些治疗应作为ART的
辅助手段。

ART包括IUI和IVF，当药物或手术治疗都不能达到预期结果时，可
以应用此治疗方法。

IUI对轻度至轻度EMs患者有效，IVF已被证明是治疗患有
严重EMs的不孕妇女最成功的方法。

References:
[1].A, F., F. X and C. C, [Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications]. Gynecologie, obstetrique & fertilite, 2009. 37(1): p. 57-69.
[2].S, G., et al., Pathogenic mechanisms in endometriosis-associated infertility. Fertility and sterility, 2008. 90(2): p. 247-57.
[3].DI, L., M. MD and T. RN, Immunobiology of endometriosis. Fertility and sterility, 2001. 75(1): p. 1-10.
[4].FJ, B., S. MR and F. BC, Ovarian aging: mechanisms and
clinical consequences. Endocrine reviews, 2009. 30(5): p. 465-93.
[5].L, M., et al., Superoxide dismutase expression in human cumulus oophorus cells. Molecular human reproduction, 2009. 15(7): p. 411-9.
[6].M, H., et al., Influence of endometriosis on assisted reproductive technology outcomes: a systematic review and meta-analysis. Obstetrics and gynecology, 2015. 125(1): p. 79-88.
[7].严红莲与马天仲, 子宫内膜异位症影响子宫内膜容受性生物标志物的研究进展. 生殖医学杂志, 2022(12): 第1757-1761页.
[8].C, B., et al., Endometriosis and infertility. Journal of assisted reproduction and genetics, 2010. 27(8): p. 441-7.
[9].T, T. and F. P, Endometriosis-associated infertility: aspects of pathophysiological mechanisms and treatment options. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 2017. 96(6): p. 659-667.
[10].AA, E., et al., The Surgical Benefit of Hysterolaparoscopy in Endometriosis-Related Infertility: A Single Centre Retrospective Study with a Minimum 2-Year Follow-Up. Journal of clinical medicine, 2020.
9(2).
[11].S, A., et al., Focusing on surgery results in infertile patients with deep endometriosis. Gynecological endocrinology : the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology, 2015. 31(8): p. 595-8.
[12].N, B., et al., 'Money for nothing'. The role of robotic-assisted laparoscopy for the treatment of endometriosis. Reproductive biomedicine online, 2017. 35(4): p. 435-444.
[13].ES, S., et al., GnRH agonist administration prior to embryo transfer in freeze-all cycles of patients with endometriosis or
aberrant endometrial integrin expression. Reproductive biomedicine online, 2017. 35(2): p. 145-151.
[14].X, D., et al., The impact of endometriosis on IVF/ICSI outcomes. International journal of clinical and experimental pathology, 2013. 6(9): p. 1911-8.。