常见多重耐药菌的诊断与治疗

Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Twentieth Informational Supplement M100-S19. CLSI, Wayne, PA, USA, 2009.
5-10日
MRSA的判定与治疗
外科伤口的感 染
较大的脓肿、 蜂窝组织炎
深部软组织感 染
复杂皮肤 软组织感
染
皮肤溃疡或烧 伤部位的感染
外科清创并联合抗菌药治疗
万古霉素
利奈唑胺
达托霉素
MRSA的判定与治疗
泌尿 系感 染
单纯泌尿系感染 复杂泌尿系感染
呋喃妥因、磷霉素、 甲氧苄胺嘧啶、复方 新诺明等口服药物治
1 目的和意义 2 ESBLs流行概况 3 ESBLs实验室检测 4 ESBLs治疗药物 5 ESBLs的经验治疗 6 不同感染部位的治疗 7 ESBLs感染的管理
目的和意义
• 肠杆菌科细菌是临床感染性疾病中最重要的致病菌，耐药肠杆菌科细 菌最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶（extendedspectrum beta-lactamases，ESBLs）。
眼部深部感染
中枢神经系统感染
夫西地酸、氯霉素 或庆大霉素
万古霉素单独或联合利福平治疗, 对有脑室 引流道、中枢神经系统有化脓灶或脓肿者， 在抗MRSA 治疗同时，尽早考虑拔出引流 道或进行脓肿切开引流
建议对血流感染者常规行超声心动图检查
主要内容
MRSA的判定与治疗 ESBLs（+）细菌的判定与治疗 MDR/XDR-PA的判定与治疗 CR-AB的判定与治疗
我国ESBLs检出率高
39.9% 39.1%
51.7%
E. coli
53.0%
K. pneumoniae
55.6%
56.5%
45.2%
42.0%
43.4%
41.4%
50.70% 38.50%
2005
2006
2007
2008
2009
2011
2005-2011 CHINET细菌耐药性监测
社区感染产ESBLs细菌的比例
Antimicrob Agents Chemother. 2013 Aug;57(8):4010-8. 中华检验医学杂志. 2004, 27(9)：590-593
J Infect. 2007 Jan;54(1):53-7. 中华检验医学杂志 2009;32(10)：1114-1119
1
目的和意义
2
ESBLs
表型确证试验
纸片扩散法
微量肉汤稀释法
头孢他啶和头孢他啶 /克拉维酸、头孢噻 肟和头孢噻肟/克拉 维酸，两个组合中任 何一组加克拉维酸比 不加克拉维酸的抑菌 环直径增大值 ≥5 mm 即为产 ESBLs
头孢他啶和头孢他啶 /克拉维酸、头孢噻 肟和头孢噻肟/克拉 维酸，两个组合中任 何一组加克拉维酸比 不加克拉维酸的 MIC 降低3个或3个以上稀 释度即为产 ESBLs
EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Infect 2013;19: 141-160.Βιβλιοθήκη 对ESBLs实验室检测的建议
• 目前国内大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中流行的ESBLs基因型主要为
对 CTX-M型， 头孢噻肟和头孢曲松水解能力强，对头孢他啶和头孢
吡肟也有水解能力，但按照CLSI折点和解释标准，将有相当部分产 ESBLs菌株报告对头孢他啶和头孢吡肟敏感。 • 需要注意的是EUCAST关于头孢他啶和头孢吡肟的折点与CLSI存在明 显的差异，而且目前也缺乏足够的临床数据证明新折点能较好的预测 临床疗效。 • CLSI 和EUCAST将头孢菌素的折点降到1～4μg/ml比较狭窄的范围， 对药敏方法准确性要求较高，而实验室通常采用自动化仪器报告MIC ，可能会产生较大误差，E试验法准确性较高但限于成本难以在实验 室常规开展。 • 建议国内实验室可以根据CLSI新折点解释和报告药敏结果，但仍需常 规检测和报告ESBLs，以指导临床合理选择抗菌药物。 • 如果实验室未常规报告ESBLs检测结果，临床可根据CLSI初筛结果推 测可能的产酶株。
德国 1-5%
俄罗斯 47%
印度 76.8%
日本 3.1%
Diagn Microbiol Infect Dis 2001; 41: 183–189. Jpn J Antibiot. 2011 Apr; 64(2):53-95.
Eur J Intern Med. 2012 Mar;23(2):192-5.
疗
建议选用万古霉素、 达托霉素抗感染治疗
MRSA的判定与治疗
骨、关节感染 以外科综合治疗为基础 首选万古霉素静脉输注
或联合静脉应用利福 平、夫西地酸钠治疗
MRSA的判定与治疗
菌血 症
寻找 感染 来源 并评 价严 重程 度
万古 霉素 或利 奈唑 胺
疗程至少2周
对体内有植入假体、 转移性感染灶或有发 生感染性心内膜炎高 危因素者，疗程应延
• ESBLs是由质粒介导的2be、2ber，2de和2e类β-内酰胺酶；除了能 水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环酰
胺类氨曲南；能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制。（国内常见CTX-
M） • 针对产ESBLs肠杆菌科细菌引起感染如何进行早期诊断、合理治疗等
已成为临床急需解决的重要问题。
卫生部重点监控的6种MDRO
• ESBLs：产超广谱β 内酰胺酶细菌，包括：大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌等 – 判断标准：对第3和4代头孢菌素和氨曲南耐药
• CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 – 判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药
• MDR/XDRPA：多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 – 判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药 – 意义：易变为对所有抗菌药物全耐药
CTM基因型占ESBLs基因型的比例
美国 85.4%
中国 >70%
近10年中国CTX-M型ESBLs占ESBLs所有基因型的70%以上[16-18]。
CTX-M-15型ESBLs比例明显上升[18,19]。携带CTX-M-15型ESBLs的
细菌常常仅对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等敏感 性保持在80%以上.
研究作者（年份）
产ESBLs大肠埃希菌 产ESBLs肺炎克雷伯菌
（%）
（%）
Hayakawa K et al (2013)
10.9
-
Ling TK et al (2006)
16
17
Hawser SP et al (2009)
36
15.2
王辉 等（2012）
-
38.8
赵德军 等（2008）
13.5
-
Antimicrob Agents Chemother. 2013 Aug;57(8):4010-8.
CLSI和EUCAST部分头孢菌素对肠杆菌科细菌折点的变化
标准
2009 CTX/CRO FEP CAZ
ATM CTX
2010 FEP CAZ ATM
EUCAST CLSI
S ≤ 1 R > 2 S ≤ 8 R ≥ 64
S ≤ 1 S ≤ 1 S ≤ 1 S ≤ 1
R > 8 S ≤ 8
R > 8 S ≤ 8
R > 8 S ≤ 8
R > 2 S ≤ 1
R ≥ 32 R ≥ 32 R ≥ 32 R ≥ 4
S ≤ 1 R > 4 S ≤ 8 R ≥ 32
S ≤ 1 S ≤ 1 R > 4 R >4 S ≤ 4 S ≤ 4 R ≥ 16 R ≥ 16
注：CTX,头孢噻肟； CRO,头孢曲松；FEP,头孢吡肟；CAZ,头孢他啶；ATM,氨曲南；S,敏感； R,耐药
长至4 ～ 6 周。
建议对血流感染者常规行超声心动图检查
MRSA的判定与治疗
感染 性心 内膜 炎
寻找 感染 来源 并评 价严 重程 度
成人感染性心内膜炎 万古霉素，静脉治疗，至少6 周
有人工瓣膜的感染性心内膜炎
万古霉素，静脉治疗，并联合利福平（静 脉或口服）0.6g q8h,至少6周
MRSA的判定与治疗
Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Twentieth Informational Supplement M100-S20. CLSI, Wayne, PA, USA, 2010.
对肺炎克雷伯菌、产 酸克雷伯菌和大肠埃 希菌最低抑菌浓度 （MIC）： 头孢他啶≥2μg/mL 氨曲南≥2μg/mL 头孢曲松≥2μg/mL 头孢噻肟≥2μg/mL 头孢泊肟≥8 μg/mL 对奇异变形杆菌最低 抑菌浓度（MIC）： 头孢他啶≥2μg/mL 头孢噻肟≥2μg/mL 头孢泊肟≥2μg/mL 提示菌株可能产
克林霉素 林可霉素
MRSA的判定与治疗
MRSA的实验室检查
纸片扩散法
苯唑西林
头孢西丁
头孢西丁纸片检测MRSA的敏感性和特异性高，终点容易判读，是首选 的初筛方法。头孢西丁纸片结果为耐药，应报告为苯唑西林耐药。由于 存在非mecA 基因介导的苯唑西林耐药，如果苯唑西林纸片法结果为耐 药，要检测苯唑西林最低抑菌浓度(MIC) ，如MIC≥4μg /ml，即使 mecA 基因和PBP2a 检测为阴性，也要报苯唑西林耐药。
MRSA 对目前已经上市的 所有β -内酰胺类抗生素耐 药。
MRSA的判定与治疗
革兰氏阳性菌常用实验药物及其代表的药物
试验药物 苯唑西林
四环素 红霉素
可被推测的药物 所有青霉素、头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂 复合药、碳青霉烯类 多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素
罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素
ESBLs流行概况
3
ESBLs实验室检测
4
ESBLs治疗药物
5
ESBLs的经验治疗
6
不同感染部位的治疗
7
ESBLs感染的管理
CLSI推荐ESBLs检测方法
筛选方法
纸片扩散法
微量肉汤稀释法
对肺炎克雷伯菌、产 酸克雷伯菌和大肠埃 希菌抑菌圈： 头孢泊肟 ≤17 mm 头孢他啶 ≤22 mm 氨由南 ≤27 mm 头孢噻肟 ≤27 mm 头孢曲松 ≤25 mm 奇异变形杆菌： 头孢泊肟 ≤22 mm 头孢他啶 ≤22 mm 头孢噻肟 ≤27 mm 符合以上任何一项即 可 能产 ESBLs
常见 多重 耐药 菌的 判断 治疗
药学部 张晶
卫生部重点监控的6种MDRO
• MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 – 判断标准：对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性
• CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 – 判断标准：对亚胺培南或美罗培南耐药
• VRE：耐万古霉素肠球菌 – 判断标准：对万古霉素耐药
MRSA的判定与治疗
皮肤 及软 组织 感染
社区获得性皮肤脓疱病及皮肤溃疡 单纯皮肤脓肿
夫西地酸或 莫匹罗星软 膏局部治疗
切开和引流， 不常规使用
抗菌药
MRSA的判定与治疗
难以引流的脓肿
皮肤 及软 组织 感染
多部位脓肿 脓肿周围出现蜂窝组织炎
切开引流效果不好者
口服TMP-SMX、 四环素类(多西环素 或米诺环素) 和利 奈唑胺，建议疗程
常见产ESBLs菌株
• 大肠埃希菌 • 肺炎克雷伯菌 • 产酸克雷伯菌 • 变形杆菌
俞云松.. 中华医学杂志，2006,86（9）: 641-644.
1
目的和意义
2
ESBLs流行概况
3
ESBLs实验室检测
4
ESBLs治疗药物
5
ESBLs的经验治疗
6
不同感染部位的治疗
7
ESBLs感染的管理
ESBLs在各国流行情况
Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8.
Antimicrob Agents Chemother. 2009 Aug;53(8):3280-4. 中华结核和呼吸杂志.2012，35（2）:113-119
中华医院感染学杂志.2008，18（11）：1627-1631
万古霉素治疗MRSA 肺炎的临床失败率在40% 以上，治疗失 败与剂量不足有关，建议其血清谷浓度要在15 ～20 μg /ml 以上!
建议万古霉素或利奈唑胺静脉治疗 轻症患者，如对磷霉素、夫西地酸敏感、可选用 根据感染的严重程度治疗7 ～ 21 天
MRSA的判定与治疗
眼部及中枢神经系统感染
眼部浅部感染
主要内容
MRSA的判定与治疗 ESBLs（+）细菌的判定与治疗 MDR/XDR-PA的判定与治疗 CR-AB的判定与治疗
MRSA的判定与治疗
• 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌: 含有mecA 基 因或者苯唑西林MIC≥2 μg/ ml 的金黄色 葡萄球菌菌株，称为耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌(MRSA) 。