POCT心脏标记物检测的临床应用ppt课件
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•
（1）缺血症状。（2）指示新的心肌缺血的心电图变化，即新 的ST段改变或左束支传导阻滞。（3）心电图出现病理性Q波。 （4）影像学证据显示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运 动异常。
–
– – –
突发心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有心肌缺血症 状、提示… PCI+标志物 CABG+标志物 病理学发现
cTnI诊断NSTEMI的金标准
•
•
肌钙蛋白的特异性和敏感性均高于其他酶学指标。 如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图上 无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗 鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高 型心梗（STEMI）在临床上非常重要，ST段抬高 型心梗主张尽早通过药物溶栓治疗（如无禁忌症） 或紧急血运重建术；非ST段抬高型心梗不主张药 物溶栓治疗
危险度预测/预後
非ST段抬高缺血性不适
Accu TnI
(胸痛发生后 6-12小时)
肌钙蛋白 阴性
低危险 其他疾病?
肌钙蛋白 阳性
NSTEMI -
高危险
肌钙蛋白可以有效地将患者高风险组和低风险组 ，从而选择相应的治疗方式。
Adapted from: ACC/AHA Guideline Update for the Management of patients with UA and NSTEMI. 2002
ESC & ACC 的定义 2000’
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或 新近心肌梗死 • 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（ cTn），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少 具有下列一项：
– – – –
缺血症状 心电图病理性Q波 心电图提示缺血（ST抬高或压低）或 冠状动脉介入治疗
欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会 （ACC）1999-7联席会议
•
AMI的病理学证据
心肌梗死全球统一定义 2007’
•
•
2007年10月ESC、ACC、AHA、WHF专家联 合发表“心肌梗死全球统一定义” 2008年10月中华心血管病杂志专题推荐
心肌梗死全球统一定义
•
急性梗死的定义
–
心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后 降低，至少又一次数值超过参考值上限的99百分位值， 并有以下至少一项心肌缺血的证据
•
ACS
急性冠状动脉综合征(ACS)
一 般 认 为 ， 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 （ acute coronary syndrome, ACS）是包括不稳定性心 绞痛（ UAP）、非 Q 波心肌梗死（ NQMI）和 Q 波心肌梗死（QwMI）的一组病症。 近来，许多文献资料和随机对照实验中也将 Q 波 心 肌 梗 死 称 为 ST 段 抬 高 的 心 肌 梗 死 （ STsegment elevation myocardial infarction, STEMI），而将非 Q 波心肌梗死称为 ST 段不抬 高 的 心 肌 梗 死 （ non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）。
THE CONTINUUM OF ISCHEMIC HEART DISEASE
Stable Angina MYOCARDIAL ISCHEMIA Unstable Angina Non Q-Wave AMI Q-Wave AMI
Currently Undetected non Q-wave AMI
ISCHEMIC CELL DAMAGE Reversible small area
Irreversible large area
• Up to 1/3 of UAP patients may actually have small non Q-wave MI’s (micro-infarcts) • Current diagnostic tools are unable to detect minor myocardial damage
中华检验医学杂志2002年5月
cTnI/cTnT
•
在胎儿发育期、骨骼肌损伤再生时、长期透析的肾功能不全 及某些肌病病人，血中cTnT升高，而此时cTnI正常，cTnI比 cTnT具有更优越的心肌特异性1。
1. Mac Geoch C, Barton PJ, Vallins WJ, et al. The human cardiac troponin I locus assignment to chromosome lop 13.2～19q 13.2.Hum Genet,1991,88：101.
POCT心脏标记物检 测的临床应用
AMI与cTnI
急性心肌梗死（AMI）
•
AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基 础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严 重而持久地急性缺血所致 原因通常是在冠状动脉粥样硬 化不稳定斑块病变的基础上继 发血栓形成导致冠脉持续、完 全阻塞
•
AMI诊断难点
• • •
仅70-80%的 AMI 病人早期有典型的临床症状1 仅50% 的 AMI 病人心电图ST段抬高2 另外占 3/4 胸痛急诊的病人非 AMI
– – – – –
其他心脏性原因：心包炎、主动脉夹层 胃食管原因 胸部骨骼肌肉损伤 肺的原因（胸膜炎、肺栓塞、气胸、肺炎） 其他
1. Kannel W. Prevalence and clinical aspects of unrecognized myocardial infarction and sudden unexpected death. Circulation. 1987;75(suppl II):II-4-II-5 2. Goldberg R, Gore J, Alpert J, te al. Incidence and case fatality rates of acute myocardial infarction(1975-1984): the Worcester Heart Attack Study. Am Heart J. 1988;115:761-767
Adapted from Circulation 2000;102:118
心肌肌钙蛋白I（cTnI）
只存在于心肌中，其他组织中未发现。
特点：诊断窗口长、特异性高
特异性：98%；敏感性：97%。
1999年心肌损伤标志物标准化Байду номын сангаас议上，一致认为cTnI比cTnT更 具特异性(98% vs. 96%)； cTnI单抗在90年代后取代CK-MB成为新的“金标准”。
肌酸激酶同工酶（CK-MB）
CK-MB存在于心肌中，只有少量存在于骨骼肌肉（横纹 肌） 在以前CK-MB质量法(mass)被认为诊断AMI的金标准 敏感性100%；特异性约90%。 血中峰值时间：3-8小时开始升高；8-24小时高峰；72 小时回到正常 检出范围： 0.32 ng/ml -80ng/ml 参考值： 8.4 ng/ml
非ST段抬高ACS患者不同随访阶段的临床结果
20 18 16 cTnI Neg. cTnI Pos. 13.9 14 12 10 8 6 3.9 4 2.2 2 0 0 3.9 4.6 17.2 16.5
Clinical Events (Death/MI) %
48 hrs
14 days
43 days
•
AMI引发心源性猝死-国外
• • •
在美国，每年大约有30万到40万的人死于心源性猝死（ 70年代，约 60万/年）； 在欧洲英、德、北欧等国也较多，心脏性猝死占猝死45～66% 在日本心脏性猝死每年超过3万人，约为交通事故死亡的3倍 1998年9月21日美国“超级女飞人” 格里菲斯-乔依娜因心脏病发作 在家中猝死；2004年4月19日凌晨麦当劳全球总裁吉姆· 坎塔卢波(Jim Cantalupo)家中猝死。 两周前，美国佛罗里达州北朗德戴尔举行了拉塞尔· 肖的葬礼。他是 一位60岁的科技博客作者，因心脏病死亡。去年12月，另一位科技博 客作者、50岁的马克· 奥钦特死于心脏病。同月，41岁的奥姆· 马里克 心脏病发作但存活下来。 （南方日报 2008年4月8日）
Troponin 和 MI 诊断
缺血性不适 非ST抬高
NSTEMI
ST抬高
STEMI
心肌损伤 不稳定 心绞痛
NSTEMI STEMI
急性冠脉综合征 心肌标志物临床运用
NSTEMI 诊断 预後 STEMI 预後 再灌注
“非ST段抬高的胸痛患者，如果CK-MB水平正常，会被诊断为不稳定心绞 痛；而如果使用心肌特异性的肌钙蛋白进行检测，有大约 30%的患者实际 上是NSTEMI。" From:JACC and Circulation 2002
•
ST段抬高的AMI形成的血栓通 常为富含红细胞和纤维蛋白的 红血栓。而非ST段抬高型心梗 通常为富含血小板的白血栓所 致
AMI引发心源性猝死-国内
•
2007年医科院研究结果提示,我国心脏性猝死发生率为 41.84/10万，全国每年约为54.4万，男性高于女性。 心脏病突发猝死名人：马季、高秀敏、古月、王小波、 侯耀文…
cTnI的临床意义
诊断或除外AMI，这种实验诊断指标并可作 为心肌损伤，心肌坏死的重要标志物。 敏感检出局灶性可逆性心肌损伤存在病人 病后CTn在血中的高浓度可保持6天-2周， 有较长的诊断时间窗。 溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶栓 治疗效果的监测指标。
抽血检测时间
心肌损伤标志物的应用准则
血中峰值： 4-8小时开始上升；12-24（16）小时高峰； 5-10天回到正常 检测范围：0.16 ng/ml-32ng/ml 参考值： 0.16 ng/ml
cTnI反映心肌不可逆损伤
心肌缺血性损伤 心肌非缺血性损伤 鉴别诊断骨骼肌损伤 心脏介入及围手术期监测 心梗溶栓治疗及面积的评估 化疗、放疗、创伤合并心脏损伤
•
•
2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住 院期间死亡率为15. 2％ 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少 50％死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。
WHO的定义 1970s’
三选二：
1、典型症状：硝酸甘油不可缓解的胸痛； 2、持续的心电图变化：ST段改变或者出现病 理性Q波； 3、心肌标志物：心肌酶持续升高或升高后降 低
Adapted from Katus, H. and Kübler, W. in Unstable Angina (W. Bleifeld, C. W. Hamm, and E. Braunwald, Eds.)Springer-Verlag (Berlin, Heidelberg, 1990) p. 92-100.
胸痛患者的危险度vs. ECG和肌钙蛋白状态
Patients without Events (%)
100 95 90 85 80 75 0
n=870 pt
TnI neg.
ST depression
TnI pos.
5
10
15
20
25
30
Days after inclusion
肌钙蛋白水平升高能够提供更加有效的危险性预后的信息。
1 year
肌钙蛋白水平抬高：48小时内就可以提供预后信息 预测能力持续时间达到1年以上
From: JACC 2000;36:1812 and Am J Cardiol 2002;89:1035
其他心肌标志物
AMI蛋白标志物的动力学曲线
肌红蛋白（Myo）-AMI早期指标
存在于心肌和骨骼肌组织中，是早期的敏感性指 标 特异性相对差，敏感性100% ，特异性 80% 血中峰值：1-2小时开始升高、4-8小时达到高峰 、20-36小时回到正常水平 检查范围：2.4-400 ng/ml 参考值： 99.3ng/ml
•
•
AMI发病特点
高危人群：男性，40岁以后，每增加10岁患病增加2倍
男女发病比：50岁以前7:1 ，60岁以后1:1 发病地域：北方最高； 发病时间：11月—3、4月份；以凌晨多发
AMI死亡率
•
北京地区MONICA研究发现：
–
–
急性冠心病事件病死率为63.7%，医院内病死率为 39.3%（P＜0.001） 发病后1 h内猝死者占死亡人数的1/3。发病后24 h内 死亡占总死亡的75.2%。
1256例患者癿国际荟萃分析最佳节点450pgml97937699945075900pgml9082838885751800pgml8573925583总计9084886685排除节点所有患300pgml9960779883ntprobnp浓度对应nyha心衰分级分级描述1年生存率nyha对体力活动无限制95nyha轻度限制8090nyha5565nyha任何的体力活动都会造成身体不适515美国纽约心脏病协会nyha心衰分级方案住院治疗期间ntprobnp变化不临床预后心源性非心源性病史有基础心脏病常无基础心脏病史末梢血运不良四肢冷末梢灌注过多四肢温暖颈静脉充盈有力洪大爆裂音常无如有为干性心电图表现缺血梗死或心律失常正常或窦性心动过速胸部沿肺门分布外周分布肺毛细血管楔嵌压18mmhg18mmhg水肿液蛋白血清蛋白0505呼吸困难原因鉴别心源性肺源性图1
（1）缺血症状。（2）指示新的心肌缺血的心电图变化，即新 的ST段改变或左束支传导阻滞。（3）心电图出现病理性Q波。 （4）影像学证据显示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运 动异常。
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突发心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有心肌缺血症 状、提示… PCI+标志物 CABG+标志物 病理学发现
cTnI诊断NSTEMI的金标准
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肌钙蛋白的特异性和敏感性均高于其他酶学指标。 如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图上 无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗 鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高 型心梗（STEMI）在临床上非常重要，ST段抬高 型心梗主张尽早通过药物溶栓治疗（如无禁忌症） 或紧急血运重建术；非ST段抬高型心梗不主张药 物溶栓治疗
危险度预测/预後
非ST段抬高缺血性不适
Accu TnI
(胸痛发生后 6-12小时)
肌钙蛋白 阴性
低危险 其他疾病?
肌钙蛋白 阳性
NSTEMI -
高危险
肌钙蛋白可以有效地将患者高风险组和低风险组 ，从而选择相应的治疗方式。
Adapted from: ACC/AHA Guideline Update for the Management of patients with UA and NSTEMI. 2002
ESC & ACC 的定义 2000’
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或 新近心肌梗死 • 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（ cTn），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少 具有下列一项：
– – – –
缺血症状 心电图病理性Q波 心电图提示缺血（ST抬高或压低）或 冠状动脉介入治疗
欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会 （ACC）1999-7联席会议
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AMI的病理学证据
心肌梗死全球统一定义 2007’
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2007年10月ESC、ACC、AHA、WHF专家联 合发表“心肌梗死全球统一定义” 2008年10月中华心血管病杂志专题推荐
心肌梗死全球统一定义
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急性梗死的定义
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心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后 降低，至少又一次数值超过参考值上限的99百分位值， 并有以下至少一项心肌缺血的证据
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ACS
急性冠状动脉综合征(ACS)
一 般 认 为 ， 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 （ acute coronary syndrome, ACS）是包括不稳定性心 绞痛（ UAP）、非 Q 波心肌梗死（ NQMI）和 Q 波心肌梗死（QwMI）的一组病症。 近来，许多文献资料和随机对照实验中也将 Q 波 心 肌 梗 死 称 为 ST 段 抬 高 的 心 肌 梗 死 （ STsegment elevation myocardial infarction, STEMI），而将非 Q 波心肌梗死称为 ST 段不抬 高 的 心 肌 梗 死 （ non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）。
THE CONTINUUM OF ISCHEMIC HEART DISEASE
Stable Angina MYOCARDIAL ISCHEMIA Unstable Angina Non Q-Wave AMI Q-Wave AMI
Currently Undetected non Q-wave AMI
ISCHEMIC CELL DAMAGE Reversible small area
Irreversible large area
• Up to 1/3 of UAP patients may actually have small non Q-wave MI’s (micro-infarcts) • Current diagnostic tools are unable to detect minor myocardial damage
中华检验医学杂志2002年5月
cTnI/cTnT
•
在胎儿发育期、骨骼肌损伤再生时、长期透析的肾功能不全 及某些肌病病人，血中cTnT升高，而此时cTnI正常，cTnI比 cTnT具有更优越的心肌特异性1。
1. Mac Geoch C, Barton PJ, Vallins WJ, et al. The human cardiac troponin I locus assignment to chromosome lop 13.2～19q 13.2.Hum Genet,1991,88：101.
POCT心脏标记物检 测的临床应用
AMI与cTnI
急性心肌梗死（AMI）
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AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基 础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严 重而持久地急性缺血所致 原因通常是在冠状动脉粥样硬 化不稳定斑块病变的基础上继 发血栓形成导致冠脉持续、完 全阻塞
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AMI诊断难点
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仅70-80%的 AMI 病人早期有典型的临床症状1 仅50% 的 AMI 病人心电图ST段抬高2 另外占 3/4 胸痛急诊的病人非 AMI
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其他心脏性原因：心包炎、主动脉夹层 胃食管原因 胸部骨骼肌肉损伤 肺的原因（胸膜炎、肺栓塞、气胸、肺炎） 其他
1. Kannel W. Prevalence and clinical aspects of unrecognized myocardial infarction and sudden unexpected death. Circulation. 1987;75(suppl II):II-4-II-5 2. Goldberg R, Gore J, Alpert J, te al. Incidence and case fatality rates of acute myocardial infarction(1975-1984): the Worcester Heart Attack Study. Am Heart J. 1988;115:761-767
Adapted from Circulation 2000;102:118
心肌肌钙蛋白I（cTnI）
只存在于心肌中，其他组织中未发现。
特点：诊断窗口长、特异性高
特异性：98%；敏感性：97%。
1999年心肌损伤标志物标准化Байду номын сангаас议上，一致认为cTnI比cTnT更 具特异性(98% vs. 96%)； cTnI单抗在90年代后取代CK-MB成为新的“金标准”。
肌酸激酶同工酶（CK-MB）
CK-MB存在于心肌中，只有少量存在于骨骼肌肉（横纹 肌） 在以前CK-MB质量法(mass)被认为诊断AMI的金标准 敏感性100%；特异性约90%。 血中峰值时间：3-8小时开始升高；8-24小时高峰；72 小时回到正常 检出范围： 0.32 ng/ml -80ng/ml 参考值： 8.4 ng/ml
非ST段抬高ACS患者不同随访阶段的临床结果
20 18 16 cTnI Neg. cTnI Pos. 13.9 14 12 10 8 6 3.9 4 2.2 2 0 0 3.9 4.6 17.2 16.5
Clinical Events (Death/MI) %
48 hrs
14 days
43 days
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AMI引发心源性猝死-国外
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在美国，每年大约有30万到40万的人死于心源性猝死（ 70年代，约 60万/年）； 在欧洲英、德、北欧等国也较多，心脏性猝死占猝死45～66% 在日本心脏性猝死每年超过3万人，约为交通事故死亡的3倍 1998年9月21日美国“超级女飞人” 格里菲斯-乔依娜因心脏病发作 在家中猝死；2004年4月19日凌晨麦当劳全球总裁吉姆· 坎塔卢波(Jim Cantalupo)家中猝死。 两周前，美国佛罗里达州北朗德戴尔举行了拉塞尔· 肖的葬礼。他是 一位60岁的科技博客作者，因心脏病死亡。去年12月，另一位科技博 客作者、50岁的马克· 奥钦特死于心脏病。同月，41岁的奥姆· 马里克 心脏病发作但存活下来。 （南方日报 2008年4月8日）
Troponin 和 MI 诊断
缺血性不适 非ST抬高
NSTEMI
ST抬高
STEMI
心肌损伤 不稳定 心绞痛
NSTEMI STEMI
急性冠脉综合征 心肌标志物临床运用
NSTEMI 诊断 预後 STEMI 预後 再灌注
“非ST段抬高的胸痛患者，如果CK-MB水平正常，会被诊断为不稳定心绞 痛；而如果使用心肌特异性的肌钙蛋白进行检测，有大约 30%的患者实际 上是NSTEMI。" From:JACC and Circulation 2002
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ST段抬高的AMI形成的血栓通 常为富含红细胞和纤维蛋白的 红血栓。而非ST段抬高型心梗 通常为富含血小板的白血栓所 致
AMI引发心源性猝死-国内
•
2007年医科院研究结果提示,我国心脏性猝死发生率为 41.84/10万，全国每年约为54.4万，男性高于女性。 心脏病突发猝死名人：马季、高秀敏、古月、王小波、 侯耀文…
cTnI的临床意义
诊断或除外AMI，这种实验诊断指标并可作 为心肌损伤，心肌坏死的重要标志物。 敏感检出局灶性可逆性心肌损伤存在病人 病后CTn在血中的高浓度可保持6天-2周， 有较长的诊断时间窗。 溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶栓 治疗效果的监测指标。
抽血检测时间
心肌损伤标志物的应用准则
血中峰值： 4-8小时开始上升；12-24（16）小时高峰； 5-10天回到正常 检测范围：0.16 ng/ml-32ng/ml 参考值： 0.16 ng/ml
cTnI反映心肌不可逆损伤
心肌缺血性损伤 心肌非缺血性损伤 鉴别诊断骨骼肌损伤 心脏介入及围手术期监测 心梗溶栓治疗及面积的评估 化疗、放疗、创伤合并心脏损伤
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2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住 院期间死亡率为15. 2％ 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少 50％死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。
WHO的定义 1970s’
三选二：
1、典型症状：硝酸甘油不可缓解的胸痛； 2、持续的心电图变化：ST段改变或者出现病 理性Q波； 3、心肌标志物：心肌酶持续升高或升高后降 低
Adapted from Katus, H. and Kübler, W. in Unstable Angina (W. Bleifeld, C. W. Hamm, and E. Braunwald, Eds.)Springer-Verlag (Berlin, Heidelberg, 1990) p. 92-100.
胸痛患者的危险度vs. ECG和肌钙蛋白状态
Patients without Events (%)
100 95 90 85 80 75 0
n=870 pt
TnI neg.
ST depression
TnI pos.
5
10
15
20
25
30
Days after inclusion
肌钙蛋白水平升高能够提供更加有效的危险性预后的信息。
1 year
肌钙蛋白水平抬高：48小时内就可以提供预后信息 预测能力持续时间达到1年以上
From: JACC 2000;36:1812 and Am J Cardiol 2002;89:1035
其他心肌标志物
AMI蛋白标志物的动力学曲线
肌红蛋白（Myo）-AMI早期指标
存在于心肌和骨骼肌组织中，是早期的敏感性指 标 特异性相对差，敏感性100% ，特异性 80% 血中峰值：1-2小时开始升高、4-8小时达到高峰 、20-36小时回到正常水平 检查范围：2.4-400 ng/ml 参考值： 99.3ng/ml
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AMI发病特点
高危人群：男性，40岁以后，每增加10岁患病增加2倍
男女发病比：50岁以前7:1 ，60岁以后1:1 发病地域：北方最高； 发病时间：11月—3、4月份；以凌晨多发
AMI死亡率
•
北京地区MONICA研究发现：
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急性冠心病事件病死率为63.7%，医院内病死率为 39.3%（P＜0.001） 发病后1 h内猝死者占死亡人数的1/3。发病后24 h内 死亡占总死亡的75.2%。
1256例患者癿国际荟萃分析最佳节点450pgml97937699945075900pgml9082838885751800pgml8573925583总计9084886685排除节点所有患300pgml9960779883ntprobnp浓度对应nyha心衰分级分级描述1年生存率nyha对体力活动无限制95nyha轻度限制8090nyha5565nyha任何的体力活动都会造成身体不适515美国纽约心脏病协会nyha心衰分级方案住院治疗期间ntprobnp变化不临床预后心源性非心源性病史有基础心脏病常无基础心脏病史末梢血运不良四肢冷末梢灌注过多四肢温暖颈静脉充盈有力洪大爆裂音常无如有为干性心电图表现缺血梗死或心律失常正常或窦性心动过速胸部沿肺门分布外周分布肺毛细血管楔嵌压18mmhg18mmhg水肿液蛋白血清蛋白0505呼吸困难原因鉴别心源性肺源性图1