化学品接触史调查

化学品接触史调查
体检表格
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1. 化学品接触史
请提供您过去五年内（或更长时间，具体时间段可自行调整）接触的任何化学品的相关信息。

请回答以下问题：
1.1 您所从事的工作或行业（如果适用）：
1.2 请罗列您接触过的化学物质（如有多个，请用逗号分隔）：
1.3 请描述您与这些化学物质接触的时间段和频率：
1.4 您接触这些化学物质的方式（选择适用的选项）：
a) 吸入气体或蒸汽
b) 皮肤接触
c) 摄入（食物、饮水或其他途径）
d) 注射或服用
2. 化学品相关症状
请回答以下问题，以评估您与化学品接触可能产生的相关症状：
2.1 是否曾经出现过以下症状？（选择适用的选项）
a) 呼吸系统问题（如哮喘、呼吸困难）
b) 皮肤病变（如红肿、瘙痒、过敏反应）
c) 消化系统问题（如恶心、呕吐、腹痛）
d) 眼睛或视觉问题（如刺痛、视力模糊）
2.2 如果您选择了任何上述的选项，请描述您的症状及其发作频率/持续时间：
3. 化学品安全意识
请回答以下问题，以了解您在接触化学品时的安全意识：
3.1 您是否接受过化学品安全教育或培训？
3.2 您是否遵循工作场所的化学品接触防护措施？
3.3 您是否定期接受健康体检或相关检查？
4. 其他注意事项
请在此处提供任何与您的化学品接触史相关的其他信息，例如专科医生的诊断结果、过去的任何中毒事件、过敏史等。

注意：此份体检表格的目的是为了帮助监测您与化学品接触相关的潜在风险，并鼓励您采取必要的安全措施。

所提供的信息将被严格保密，仅用于评估您的个人健康状况。

如有需要，建议您向医疗专业人士寻求进一步的咨询和建议。

感谢您的合作。

如果您对本表格有任何疑问，请随时联系我们。

题目：化学品接触史调查字数：1200字左右。