高血压社区管理

• 血脂异常
颈动脉超声IMT≥
TC≥5.7mmol/L
0.9mm
（220mg/dL）
或动脉粥样硬化斑
或LDL-C>3.6mmol/L
块的超声表现
（140mg/dL）
• 血清肌酐轻度升高
或HDL-C<1.0mmol/L
男性115~133mol/L
（40mg/dL）
（1.3~1.5mg/dL）
• 早发心血管病家族史，一
至少2个月一次 血压、体 重、RF 等
高危/很高危 （三级管理）
立即开始 药物治疗
血压、体 至少1个月一次 重、RF等
血压未达标 或需转出者
转 回
检出
诊断评估
开始非药物治疗
开始药物治疗
开始健康教育并持之以恒
NCCD
随访管理 规范治疗
上级医院
13
高血压诊断分类标准
2005年《中国高血压防治指南》 及WHO/ISH推荐：
女性107~124mol/L
级亲属发病年龄<50岁
（1.2~1.4mg/dL）
• 腹型肥胖或肥胖
• 微量白蛋白尿
腹型肥胖
尿白蛋白：
腰围男性≥85cm，女性
30~300mg/24h
≥80cm
尿白蛋白/肌酐比：
肥胖BMI≥28kg/m2
男性≥22mg/g
• 缺乏体力活动
（2.5mg/mmol）
• 高敏C反应蛋白≥3mg/L或C
努力使血压达标，减缓靶 器官损害，预防心脑肾并 发症的发生，降低致残率 及死亡率。
NCCD
10
高血压的主要危害
ＷＨＯ ２００２年的世界健康报告中指出，在心血管疾 病所致死亡中，归因于血压控制不理想的约占700万；大约半 数３０岁以上患者的心血管疾病可归因于血压控制不理想。
直接危害（血压很高） 发展至高血压危象
NCCD
7
社区健康教育
目的
广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社 会对高血压防治的关注；
倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活 方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立 高血压及其并发症可以预防和控制的信念；
鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的 流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活 质量，提高健康水平。
NCCD
6
自测血压
消除了白大衣性升压效应； 测量次数多、观察误差少； 自测血压多数采用电子血压计，不存在水银血压计测量
时放气速度、柯氏音辨认等偏差；
患者依从性好、很少有安慰剂效应； 医务人员有责任进行深入研究和积极引导。
家庭血压监测较诊所血压能更准确预测高血压患者的预后，接受降 压治疗的患者应在家进行系统的血压监测。（ＪＡＭＡ ２００４，２９ １∶１３４２）
社区高血压防治管理流程图
危险因素 靶器官损害 并存疾患
社 区 筛查 人 群
高 血
高血 检查评估 压危
压
险分
层
检出继 发性高 血压
低危层 （一级管理）
随访6个月 血压高于140/90 开始药物治疗
常规随访
随访内容
至少3个月一次 血压、体重等
血压达标
中危层 （二级管理）
随访3个月 血压高于140/90 开始药物治疗
动脉等搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制。
NCCD
16
2005年CHL血压水平的定义和分类 (mmHg)
分类
收缩压
正常血压
<120
正常高值
120 —139
高血压
140
I级高血压（“轻度”） 140 —159
II级高血压（“中度”） 160 —179
III组高血压（“重度”）期180
单纯收缩期高血压
仍为高血压。
排除继发性高血压。
NCCD
15
排除继发性高血压
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性
低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股
NCCD
8
社区健康教育
方法
利用各种渠道（如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播 放录像、张贴和发放健康教育材料等），宣传普及健康知识，提 高社区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识。
根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的 特点，开展生活/工作/学习场所的健康教育活动。
1. 水银柱式 2. 气压表式 3. 电子血压计 4. 动态血压
NCCD
5
自测血压
• 部位：上臂肱动脉处。 • 方案：
每周测３天； 每天测２次（早晨７～８时和晚上７～８时）； 每次测３遍取平均值； 血压控制较平稳者，可以每月测１～３天； 治疗方案变更或者血压极不稳定者，需要每天测量。 • 正常值：推荐１３５／８５ ｍｍＨｇ。
至少2个月一次 血压、体 重、RF 等
高危/很高危 （三级管理）
立即开始 药物治疗
血压、体 至少1个月一次 重、RF等
血压未达标 或需转出者
转 回
检出
诊断评估
开始非药物治疗
开始药物治疗
开始健康教育并持之以恒
NCCD
随访管理 规范治疗
上级医院
2
管理对象
• 在社区居住的患有高血压的居民。 • 在社区就诊的高血压患者，以及在社区辖区范围
mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。
在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险
因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。
NCCD
24
非药物治疗的意义
一定程度上降低血压 减少抗高血压药物的使用量 最大程度地发挥抗高血压效果 降低其它心血管危险因素
NCCD
25
非药物治疗的适用范围
所有的高血压病人。 尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢
紊乱或糖尿病时就更要重视。 高血压病的辅助治疗措施。
140
舒缩压 <80 80 —89 90 90 —99 100 —109 110 <90
NCCD
17
影响预后因素
心血管病的危险因素 靶器官的损害（TOD）
糖尿病
• 收缩压和舒张压水平 （1~3 • 左心室肥厚
级）
心电图
• 男性>55岁
超声心动图：LVMI
• 女性>65岁
或X线
• 吸烟
• 动脉壁增厚
未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于 140mmHg和／或舒张压水平大于等于90mmHg 。
NCCD
14
诊断高血压时注意事项
在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的
测量方法进行测量。
至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取
其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准， 方可诊断。
曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，
内驻扎机构员工中的高血压患者。
对这些患者的管理可分步进行，首先需要对社区居 民中的高血压患者实施管理，再逐步扩大到驻扎机构人员 中的高血压患者。
NCCD
3
检出
机会性筛查 重点人群筛查
在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测 量血压；
高危人群筛查。
健康体检筛查 其他
NCCD
4
测量血压的方法
间接危害（血压升高） 心、脑、肾、外周血管损害
NCCD
11
易患高血压的高危对象的确定标准
收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg； BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85厘米，女
≥80厘米）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕； 男性≥55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。
高危 很高危 很高危 很高危
19
危险分层方案及处理原则
血
压（mmHg）
其他CVD *危险因素 和病史
I 无其他CVD危险因素 II 1-2个CVD危险因素 III≥3个CVD危险因素
或靶器官损害糖尿病 IV 并存相关疾病
1级 SBP 140-159或
DBP 90-99
非药物 数个月 非药物 数周
2级 SBP 160-179或 DBP 100-109
开展社区调查，发现社区人群的健康问题和主要目标人群，并开 展相应的健康教育。
NCCD
9
高血压预防
对象 内容 目的
一级预防
二级预防
公众，易患人群
高血压患者
针对高血压危险因素， 开展健康教育、创造支 持性环境、改变不良行 为和生活习惯
积极治疗高血压，药物治 疗与非药物治疗并举
控制危险因素，防止高 血压发病
立即
非药物治疗
立即开始
药物治疗（初诊者） 可随访观察6个月后仍 ≥140/90mmHg即开始
常规监测血压
3个月一次
测BMI 、腰围
1－2年一次
检测血脂
1－2年一次
检测血糖
1－2年一次
检测尿常规
1－2年一次
检测肾功能
1－2年一次
心电图检查
1－2年一次
眼底检查
选做
超声心动图检查
选做
转诊
为排除继发性高血压；
女性≥31mg/g
反应蛋白≥10mg/L
（3.5mg/mmol）
NCCD
• 空腹血糖
≥7.0mmol/L （126mg/dL）
• 餐后血糖
≥11.1mmol/L （200mg/dL）
并存的临床情况 （ACC）
• 脑血管病
缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作
• 心脏疾病
心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭
• 肾脏疾病
糖尿病肾病 肾功受损：
（血清肌 酐） 男性＞133mol/L （1.5mg/dL） 女性＞ 124mol/L （1.4mg/dL） 尿蛋白＞300mg/24h
• 外周血管疾病 • 视网膜病变：
出血或渗出， 视乳头水肿
18
心血管危险绝对水平分层
其他CVD *危险因素 和病史
血
1级 SBP 140-159或
NCCD
12
社区高血压防治管理流程图
危险因素 靶器官损害 并存疾患
社 区 筛查 人 群
高 血
高血 检查评估 压危
压
险分
层
检出继 发性高 血压
低危层 （一级管理）
随访6个月 血压高于140/90 开始药物治疗
常规随访
随访内容
至少3个月一次 血压、体重等
血压达标
中危层 （二级管理）
随访3个月 血压高于140/90 开始药物治疗
非药物 数周
非药物 数周
3级 SBP ≥180或 DBP≥110
同时
开始
非药物 治疗
和 药 物 治 疗， 必 要 时 转 诊
*CVD: 心血管病
NCCD
20
高血 压不 同危 险状 况的 治疗 步骤
于不同日多次测收缩压140—179或舒张压90—109mmHg (1级和2级高血压）
评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况
DBP 90-99
压（mmHg）
2级 SBP 160-179或
DBP 100-109
3级 SBP≥180或
DBP≥110
I 无其他CVD危险因素
II 1-2个CVD危险因素 III ≥3个CVD危险因素 或靶器官损害或糖尿病
IV 并存相关疾病 *CVD: 心血管病
NCCD
低危 中危 高危 很高危
中危 中危 高危 很高危
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社区高血压防治管理流程图
危险因素 靶器官损害 并存疾患
社 区 筛查 人 群
高 血
高血 检查评估 压危
压
险分
层
检出继 发性高 血压
低危层 （一级管理）
随访6个月 血压高于140/90 开始药物治疗
常规随访
随访内容
至少3个月一次 血压、体重等
血压达标
中危层 （二级管理）
随访3个月 血压高于140/90 开始药物治疗
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高血压治疗目标
高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降 低心脑血管病发病率及死亡率；
目标血压：
普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下； 年 轻 人 或 糖 尿 病 及 肾 病 ， 冠 心 病 ， 脑 卒 中 后 患 者 降 至 130/80
开始改善危
开始药物治疗开始药物治疗 监测血压及其 监测血压及其他危 他危降因素3-6 降因素6-12个月 个月
NCCD
收缩压 140 收缩压<140 收缩压>=150 收缩压<150和 或舒张压90 舒张压<90 或舒张压 90 舒张压<95（临 开始药物治疗 继续监测 开始药物治疗 界）继续监测
NC必C要D时
二级管理 中危患者 立即 立即开始 可随访观察3个月后仍
≥140/90mmHg 即开始 2个月一次 6月一次 1年一次 1年一次 1年一次 1年一次 1年一次 选做 选做 必要时
三级管理 高危和很高危患者 立即 立即开始 立即开始作为主要治疗手段
至少1个月一次 3月一次 根据病情需要 根据病情需要 根据病情需要 根据病情需要 根据病情需要 选做 选做 必要时
至少2个月一次 血压、体 重、RF 等
高危/很高危 （三级管理）
立即开始 药物治疗
血压、体 至少1个月一次 重、RF等
血压未达标 或需转出者
转 回
检出
诊断评估
开始非药物治疗
开始药物治疗
开始健康教育并持之以恒
NCCD
随访管理 规范治疗
上级医院
22
高血压分级管理内容
项目
一级管理
管理对象
低危患者
建立健康档案