病人安全高危风险评估及护理管理ppt课件ppt课件
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一、相关概念与内涵
• （3）未造成后果事件：虽然发生错误事 实，但未给病人机体和功能功能造成任何 损害。 • （4）近似失误：由于不经意或是及时的 介入行动，使原本可能导致意外，伤害或 疾病的事件或情况并未真正发生。
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一、相关概念与内涵
• 4、病人安全风险管理：是指对病人安全风 险进行识别、分析评估的基础上，以最少 的成本将事故发生的概率、严重程度、风 险损失、不良后果等降到最低，促进服务 质量和病人安全的完整管理体系。建立科 学的风险管理系统能够从根源上减少风险 ，改善和确保病人安全。病人安全是风险 评估和管理的出发点，也是落脚点。
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
• 3、查对制度的风险管理： • （1）全院统一就诊病人的唯一身份标识管理，重点部门 实行条码管理。 • （2）严格执行查对制度，同时使用姓名、性别、病历号 、床号等两种以上的方式识别病人身份，确保病人身份正 确。 • （3）严格遵守标本采集、给药、发放特殊饮食、输血、 配血、手术、特殊检查等高风险环节的查对流程，及时纠 正潜在及存在的安全隐患，确保对正确的病人实施正确的 治疗护理，保障病人安全。 • （4）完善关键流程及落实急诊、病房、手术室、ＩＣＵ 、产房、新生儿室之间的转科交接流程及病人身份的识别 措施。
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一、相关概念与内涵
• （1）警讯事件：造成病人非正常死亡或永久性功 能丧失；如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致 溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件、院 内感染、呼吸机相关死亡与伤害、治疗严重延误 、高警示性药物事件、后果严重的院内跌倒或坠 落、后果严重的病人约束事件等。 • （2）不良事件：伤害事件并非来源于原有疾病本 身，而是由于医疗行为造成病人机体与功能损害 ，导致住院时间延长或费用的增加，或在出院时 仍带有某种程度的残疾，如跌倒、化疗药物外渗 、给药错误等。
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
• (二)交接班制度
• 2、交接班制度执行中的安全管理目标 • （1）医护达到有效的沟通、共识，对病人及科室 管理的重点予以关注和解决。 • （2）准时交接并对高危病人、重点对象及纠纷病 人提供有针对性的应对措施，杜绝或减少纠纷， 确保病人安全。 • （3）通过护士床边交接班提供相互学习和分享的 平台，培养和指导护士，提升其专业能力和解决 问题的能力。 • （4）准确、清晰交接病人病情，保证病人护理的 连续性。
• (二)交接班制度 • 交接班是护理工作的重要环节，是加强护理工作 连续性，保证病人的治疗、护理不间断的必要措 施。交接班在护理工作中起着承上启下的作用， 直接关系到病人病情观察的整体性和连续性。 • 1、交接班执行中的风险：不执行医护大交班，从 医护沟通的角度对病人的病情缺乏整体了解，不 能达到有效的沟通的共识；对全科病人管理存在 的问题如社保、抗菌药物的使用、住院时间及高 危风险、特殊要求等不能有效沟通；没有执行床 边交接班，护士 不能借助团队对病人的问题提 供连续性的、有效的护理。
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一、相关概念与内涵
• 3、病人安全风险评估：是以病人为中心， 从病人利益出发，站在病人的角度，从护 理核心制度的执行、不同专科高危病人、 药物、技术和环节、危重病人的转运、突 发高危事件风险评估等方面进行考虑、分 析评估是否存在病人安全的风险及程度。 病人安全事件根据其造成的不良后果或伤 害的严重程度，从严重到轻微分为4个等级 ：
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
• （一）护理查对制度管理： • 查对制度是护理工作中的核心工作制度， 认真严格地执行查对制度是确保病人安全 的关键环节。等级医院评审标准中“建立 查对制度，识别病人身份”作为病人安全 的评审重要指标。
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
• 1、查对制度执行中的安全风险： • 在管理上缺乏有效的监督机制，缺乏查对流程指 引或流程设计缺陷，可操作性不强，导致护士在 执行中无法掌握关键的查对环节及内容。在认识 上，护士未认识到查对制度是最重要、最核心的 制度，是从一些血的教训得来的，忙乱时会跨越 底线，流程能减则减，能不做就不做，甚至违反 核心制度及操作流程，遇不清楚的医嘱，因为忙 乱就抱有侥幸心理，凭感觉习惯执行医嘱，疏于 追查。护士查对时抓不住内容的关键环节，方式 、方法不正确，导致失误。
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
• 4、查对环节的风险管理： • 查对制度的风险管理
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
• 2、查对制度执行中的安全管理目标： • （1）护士在诊疗过程中严格遵循诊疗规范、病人 身份识别制度及查对制度，做到“三查七对”。 • （2）及时纠正潜在及存在的查对安全隐患，确保 病人安全。 • （3）正确执行手术安全核查制度：术前准备制度 的落实，执行率100%；手术部位涉及有双侧、多 重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面结构 （脊柱）的手术时，需标记手术部位。
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
• 3、交接班制度执行中的风险管理
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
主要内容
1
相关概念与内涵
2
3
护理核心制度执行中的风险评估及管理
高危药物应用的风险评估及病人安全管理
4 5
护理高危技术的风险评估及病人安全管理
病人安全意外事件高危风险评估及管理
2
•
第一部分
3
一、相关概念与内涵
• 1、病人安全：是指在医疗护理过程中为避 免或预防病人的不良结果或伤害所采取的 必要措施。措施包括预防差错、偏误、意 外、护理疏忽事件和违法事件等。 • 2、医疗护理安全：是指在实施医疗护理过 程中，病人不发生法律和法定的制度允许 范围以外的心理、机体结构或功能上的损 害、障碍、缺陷或死亡，包括无医疗护理 并发症、差错、事故及纠纷。
一、相关概念与内涵
• （3）未造成后果事件：虽然发生错误事 实，但未给病人机体和功能功能造成任何 损害。 • （4）近似失误：由于不经意或是及时的 介入行动，使原本可能导致意外，伤害或 疾病的事件或情况并未真正发生。
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一、相关概念与内涵
• 4、病人安全风险管理：是指对病人安全风 险进行识别、分析评估的基础上，以最少 的成本将事故发生的概率、严重程度、风 险损失、不良后果等降到最低，促进服务 质量和病人安全的完整管理体系。建立科 学的风险管理系统能够从根源上减少风险 ，改善和确保病人安全。病人安全是风险 评估和管理的出发点，也是落脚点。
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
• 3、查对制度的风险管理： • （1）全院统一就诊病人的唯一身份标识管理，重点部门 实行条码管理。 • （2）严格执行查对制度，同时使用姓名、性别、病历号 、床号等两种以上的方式识别病人身份，确保病人身份正 确。 • （3）严格遵守标本采集、给药、发放特殊饮食、输血、 配血、手术、特殊检查等高风险环节的查对流程，及时纠 正潜在及存在的安全隐患，确保对正确的病人实施正确的 治疗护理，保障病人安全。 • （4）完善关键流程及落实急诊、病房、手术室、ＩＣＵ 、产房、新生儿室之间的转科交接流程及病人身份的识别 措施。
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一、相关概念与内涵
• （1）警讯事件：造成病人非正常死亡或永久性功 能丧失；如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致 溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件、院 内感染、呼吸机相关死亡与伤害、治疗严重延误 、高警示性药物事件、后果严重的院内跌倒或坠 落、后果严重的病人约束事件等。 • （2）不良事件：伤害事件并非来源于原有疾病本 身，而是由于医疗行为造成病人机体与功能损害 ，导致住院时间延长或费用的增加，或在出院时 仍带有某种程度的残疾，如跌倒、化疗药物外渗 、给药错误等。
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
• (二)交接班制度
• 2、交接班制度执行中的安全管理目标 • （1）医护达到有效的沟通、共识，对病人及科室 管理的重点予以关注和解决。 • （2）准时交接并对高危病人、重点对象及纠纷病 人提供有针对性的应对措施，杜绝或减少纠纷， 确保病人安全。 • （3）通过护士床边交接班提供相互学习和分享的 平台，培养和指导护士，提升其专业能力和解决 问题的能力。 • （4）准确、清晰交接病人病情，保证病人护理的 连续性。
• (二)交接班制度 • 交接班是护理工作的重要环节，是加强护理工作 连续性，保证病人的治疗、护理不间断的必要措 施。交接班在护理工作中起着承上启下的作用， 直接关系到病人病情观察的整体性和连续性。 • 1、交接班执行中的风险：不执行医护大交班，从 医护沟通的角度对病人的病情缺乏整体了解，不 能达到有效的沟通的共识；对全科病人管理存在 的问题如社保、抗菌药物的使用、住院时间及高 危风险、特殊要求等不能有效沟通；没有执行床 边交接班，护士 不能借助团队对病人的问题提 供连续性的、有效的护理。
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一、相关概念与内涵
• 3、病人安全风险评估：是以病人为中心， 从病人利益出发，站在病人的角度，从护 理核心制度的执行、不同专科高危病人、 药物、技术和环节、危重病人的转运、突 发高危事件风险评估等方面进行考虑、分 析评估是否存在病人安全的风险及程度。 病人安全事件根据其造成的不良后果或伤 害的严重程度，从严重到轻微分为4个等级 ：
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
• （一）护理查对制度管理： • 查对制度是护理工作中的核心工作制度， 认真严格地执行查对制度是确保病人安全 的关键环节。等级医院评审标准中“建立 查对制度，识别病人身份”作为病人安全 的评审重要指标。
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
• 1、查对制度执行中的安全风险： • 在管理上缺乏有效的监督机制，缺乏查对流程指 引或流程设计缺陷，可操作性不强，导致护士在 执行中无法掌握关键的查对环节及内容。在认识 上，护士未认识到查对制度是最重要、最核心的 制度，是从一些血的教训得来的，忙乱时会跨越 底线，流程能减则减，能不做就不做，甚至违反 核心制度及操作流程，遇不清楚的医嘱，因为忙 乱就抱有侥幸心理，凭感觉习惯执行医嘱，疏于 追查。护士查对时抓不住内容的关键环节，方式 、方法不正确，导致失误。
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
• 4、查对环节的风险管理： • 查对制度的风险管理
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
• 2、查对制度执行中的安全管理目标： • （1）护士在诊疗过程中严格遵循诊疗规范、病人 身份识别制度及查对制度，做到“三查七对”。 • （2）及时纠正潜在及存在的查对安全隐患，确保 病人安全。 • （3）正确执行手术安全核查制度：术前准备制度 的落实，执行率100%；手术部位涉及有双侧、多 重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面结构 （脊柱）的手术时，需标记手术部位。
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
• 3、交接班制度执行中的风险管理
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二、护理核心制度执行中的风险评估及管理
主要内容
1
相关概念与内涵
2
3
护理核心制度执行中的风险评估及管理
高危药物应用的风险评估及病人安全管理
4 5
护理高危技术的风险评估及病人安全管理
病人安全意外事件高危风险评估及管理
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第一部分
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一、相关概念与内涵
• 1、病人安全：是指在医疗护理过程中为避 免或预防病人的不良结果或伤害所采取的 必要措施。措施包括预防差错、偏误、意 外、护理疏忽事件和违法事件等。 • 2、医疗护理安全：是指在实施医疗护理过 程中，病人不发生法律和法定的制度允许 范围以外的心理、机体结构或功能上的损 害、障碍、缺陷或死亡，包括无医疗护理 并发症、差错、事故及纠纷。