永久性中心静脉置管血液透析12例的护理体会

永久性中心静脉置管血液透析12例的护理体会随着血液透析技术的进步，透析人数和生存时间逐年增加，透析相关的并
发症也逐渐显露出来。

而其中的血管通路问题是决定透析寿命的主要条件，中央静脉留置管导管已成为整体实施血液透析的一部分。

我们对于自身血管条件差的病人采用皮下隧道颈内静脉留置涤纶套双腔导管作长期血管通路，采用Seldinger 技术及撕脱型扩张导管置入法置入颈内静脉。

结果表明，隧道留置管的置入符合理想血管通路的要求，无感染、堵管及脱管现象发生。

从而也说明护士操作和病人日常护理十分重要。

标签：永久性中心静脉置管；血液透析；护理体会
血液透析是治疗肾功能衰竭的重要手段，建立安全、有效的血管通路是保障血液透析成功的必备条件，是维持血液透析病人的生命线。

临床上使用最广泛的血管通路是内瘘。

但对血管条件差和心功能不全的病人，内瘘是不合适的。

永久性双腔血液透析导管(PDLC)是维持性血液透析病人的一种有效的血管通道，是传统以动静脉内瘘为主要透析通路的有效补充。

带涤纶套(CUFF)永久性双腔血液透析导管长期留置具有不影响血流动力学、不需要反复进行皮肤穿刺、抗感染性能良好、留置取出简单等优点,操作安全可靠，并发症少，是老年透析病人、严重心血管疾患及肾移植过渡期病人的最佳选择[1]。

我科2004年4月～2007年5月为12例维持性血液透析病人行PDLC置入术，替代内瘘，取得了较好的疗效。

１资料与方法
1.1一般资料
本组12例，男5例，女7例，年龄48~68岁，平均54.4岁，均为慢性肾衰。

1.2透析情况
置管时间最短90 d，透析25次；置管时间最长为1 095 d，透析308次。

1.3典型病例
病人，女，68岁，因慢性肾小球肾炎，多脏器衰竭，合并霉菌感染、尿毒症住院治疗，后因病情加重，急诊行颈内静脉置管术，24 h后即开始血透治疗，每周血透2次，目前已血透25次，置管９０d。

病人，女，52岁，支气管哮喘，尿毒症3年，病情加重2周入院，因自体血管条件差而行颈内静脉置管术，血液透析每周2次，因颈内静脉穿刺处血流不畅而改行永久性中心静脉置管，置管1 095 d，血透308次。

1.4方法
1.4.1用物此组病人均采用美国Kendall公司生产QUINTON PERMCATH的双腔留置导管（１２Ｆr×３６cm）。

1.4.2置管方法术前摄胸片了解肺尖位置，病人取仰卧头垂偏左位，做出导管尖和皮下隧道的标记细针，在右胸锁乳突肌三角内确定颈内静脉穿刺点。

应用Ｓeldinger技术置入导丝后，导管穿过皮下隧道，经撕脱型扩张器将导管置入颈内静脉，以导管末端位于右心房入口为宜，涤纶套距切口２cm，固定插管并检查导管有无打折、扭曲，推入生理盐水、肝素封管，缝合皮肤切口，用碘伏纱条包敷伤口。

术后根据Ｘ线胸片确定导管位置。

2结果
隧道留置导管１２例均一次成功。

置入颈内静脉的导管符合理想血管通路的要求，血流速保持２５０～３００ml／min。

本组病人均未出现感染、堵管及脱管等并发症。

3护理体会
3.1操作
所有操作中工作人员均应戴口罩、帽子及消毒手套，病人应戴口罩，避免家属团聚。

每次透析时严格按照无菌技术操作原则，铺无菌巾，透析前打开敷料，观察创口有无红肿、出血、渗出，导管有无打折和滑脱，用0.5%碘伏消毒创口，导管（以管端为中心螺旋形消毒）及周围皮肤（皮肤消毒以双腔管壁为中心，作螺旋形消毒，直径大于20 cm）覆盖无菌纱布。

用碘伏消毒管口后取下管帽，用5 ml注射器分别抽吸动、静脉端封管肝素盐水和少量血液，确定无血栓后关闭管夹，从静脉端注入首剂肝素量，10～15 min后接管透析。

透析过程中经常观察有无渗血、折管。

将管帽放入盛有75%乙醇的50 ml无菌容器内浸泡。

3.2预防感染
因尿毒症病人免疫功能低下，易发生感染，尤其是置管病人。

当操作时管帽启封后，管腔就直接与外界相通，如操作不当，细菌直接进入血液，极易引起菌血症、败血症等。

因此，必须严格执行无菌操作技术。

仔细观察导管出口及周围皮肤，如有感染，需每日换药，保持皮肤干燥，也可少量应用百多邦软膏或红霉素软膏。

夏天用无菌纱布包扎时尽量不要太厚，保持通气[2]。

导管相关性全身感染必须有导管内存血或周围血培养阳性和感染中毒症状，可遵医嘱全身应用抗生素治疗3周以上，或以100 mg肝素钠２ml加林可霉素（０.６g/2 ml）1.2 ml 至３.２ml分别注入双腔导管至少3周。

如感染严重，需拔管，待疗程完成后培养阴性才考虑新的长期导管的置入。

3.3防止脱管
插管2周内严禁牵拉导管。

每次将无菌纱布块剪开2/3，紧贴于导管根部，再予胶布交叉贴紧，固定，然后再用一块无菌纱布固定覆盖，胶布固定。

加强对病人的宣教工作，使其了解置管的重要性，尽量减少颈部活动范围，以防脱管，一旦发生脱管，立即采用压迫制约法止血，并立即报告医师、护士进行紧急处理。

3.4防止堵管
血透结束后，应常规消毒导管（同透析前消毒法），并用无菌注射器注入生理盐水１０～２０ml，分别在动、静脉侧注入1.6 ml肝素盐水（肝素５０mg/侧）关闭管夹，拧紧管帽，用碘伏消毒导管口，无菌纱布包扎导管末端，再次用碘伏消毒创口、导管及周围皮肤（同透析前），妥善固定导管。

直至下次透析，对每周一次透析的病人中途进行创口护理一次，超过7 d者用肝素重新封管一次。

下次血透前必须抽出上次注入双腔导管内的肝素液，以防肝素量过多，发生出血现象，再用生理盐水回抽管腔，观察有无凝血块。

如导管不全栓塞，或动脉端血栓形成，动脉引血不畅或静脉回血不畅，可用尿激酶溶栓治疗后，导管功能恢复正常。

溶栓方法为：10 U尿激酶加生理盐水5 ml，分别注入流质导管动、静脉腔内，保留30 min，回抽被溶解的纤维蛋白和血凝块，若一次无效，可重复进行[3]。

4卫生宣教
养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥，清洁，如需淋浴，病人一定要用保鲜袋将留置导管和皮肤出口处保护好，伤口处用贴膜保护，或用3M胶布密封，防止淋湿后感染，洗完澡后立即消毒出口，如局部出现红、肿、热、痛等现象，应立即就诊，以防感染扩散。

日常活动不受限制，但也不宜剧烈运动，以防留置管滑脱，一旦滑脱，应压迫止血，并立即到医院就诊。

血液透析病人的深静脉留置导管，一般情况不宜另作他用。

如：抽血、输液等。

心理护理：病人因患病时间长而相当沮丧，护理人员要尽量多和病人亲切交谈，告知一些相关知识及注意事项，真正地把病人当家人看待，帮助其树立正常生活的信心。

鼓励其适当地参加社会活动，体现自我价值的存在。

[参考文献]
[1]常红,魏娜,张亚荣,等. 股静脉置管换药间隔时间与感染的探讨[J].护理研究，2006，20（2）：343-344.
[2]林加豪,陈方树.涤纶套中心静脉导管的长期留置56例次分析[J].中国基层医药，2005，12（5）：611-612.
[3]陈燕燕,杨小敏. 血液透析病人双腔静脉置管的护理进展[J].护理研究，
2005，19（4）：665-667.。