门诊护理操作知情同意书

门诊护理操作知情同意书
本知情同意书旨在向患者解释并取得其明确同意，以便进行门诊护理操作。

在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容。

1. 个人信息
患者姓名：
年龄：
联系
患者身份证号：
门诊医疗机构名称：
医护人员姓名：
2. 护理操作说明
我们将在门诊医疗机构中为您进行以下护理操作，请您明确同意：
- 操作名称：
- 操作目的：
- 操作过程：
- 风险和不良反应：
- 预期效果：
- 替代选择：
3. 同意声明
我已经详细阅读并理解了上述护理操作说明，对可能的风险和不良反应有所了解。

我确认医护人员已经向我解释了操作过程并回答了我的疑问。

我在明确理解并接受上述情况的基础上，自愿同意接受该门诊护理操作。

4. 不同意声明
如果您对该门诊护理操作有任何疑虑或担忧，并且不愿意接受该操作，请在下方签署并注明原因。

您的决定将被尊重，并且不会对您的其他医疗服务造成负面影响。

5. 签署
在确认您已经充分理解并同意以上内容后，请您在下方签署并填写日期。

患者签名：
日期：
医护人员签名：
日期：。