民营基层医院急诊与危重病患者救治流程

民营基层医院急诊与危重病患者救治流程
内容摘要：基于民营基层医院有必要建立急诊救治流程，指导重症患者抢救。

医护人员遵循急救流程要求，按照预检、分诊，急危重症的快速识别，常见急危重症的判定，预诊与抢救，院内转运与转诊的程序和方法，迅速投入救治环节，以最快的速度，挽救病人生命，缓解病人痛苦。

最终，降低相关风险，提高救治应急能力，使危重患者第一时间得到救治、护理。

标签：民营基层医院急诊救治流程
民营基层医院每天迎接大量来自社区、乡镇的疾病患者，其中危重病患者到医院首诊就是急诊。

由于危重患者就诊时间、病种及危重程度很难预料。

医护人员怎样对重症患者进行预检、分诊，重点救治;怎样发挥专业科室，辅助检查科室、ICU病房的抢救的功能，怎样同各科医护人员之间协作配合，制定救治方案。

这不仅是急诊医生的抉择，也是医院规范运作要求。

当前，我们体会到建立急诊救治流程对于民营基层医院尤其重要。

下图明示危重病人在民营基层医院内救治过程流程图。

ICU
病房
痊愈出院
转诊上级医院
能否救治
急诊科
核磁共振
CT检查
B超
心电
化验
辅助检查
专业科室
检验
预检分诊
110，120，
急诊病人
否
能
发烧
Ⅳ
Ⅲ
Ⅱ
Ⅰ
抢救
复苏
发热门诊
儿科
妇产科
内科
外科
图1 民营基层医院急诊救治流程图
面对危重病人，医护人员首先进行预检、分诊，根据体征状况，采取急诊抢救或分诊。

急诊抢救，检查病人的体征，采取救治、复苏办法，以挽救生命为首选。

分诊的病人进ICU或指定专业科室，由首诊医生对病人开展对症处理，进行必要的检查，找出病源，科学治疗，直至痊愈。

由于急救过程事关病人生命安全。

因此，首诊医生必须具有对疾病的快速识别的能力，具有必要的对症处理方
法和准确的分诊去向。

更需要急诊医护人员具备高度责任心和精湛的医疗急救技术。

1、快速预诊与分诊
重症患者抢救时间通常很紧迫，评估病情为救治争取时间非常重要。

临床判断主要依据是生命体征状况，采集病史和查体需要同时进行。

先明确体征状况，即使病因未完全清楚，也需要作出初步诊断，注意哪些生理指标是需要纠正或恢复的，哪些危及生命的异常情况需要救治，哪些需要采取输液、输氧等改善病情。

这些救治措施的实施，为下一步检查治疗争取时间。

初步预诊如下表：
表1 体征预诊标尺
体征预诊标尺
主要特征
症状概况
分诊
1）
Ⅰ类
危急症，病人生命体征极不稳定
病人生命体征极不稳定。

如得不到紧急救治，很快会危及生命，如心脏呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、持续严重的心律失常、严重的呼吸困难、剧烈胸痛、重度创伤大出血、急性中毒及复合伤。

反复抽搐、大面积烧伤等。

急诊室开放绿色通道和抢救室。

争取时间：即刻。

每个病人都应在反应时间内得到治疗。

2）
Ⅱ类
急重症，有潜在的危险
病情有可能急剧变化，如胸痛怀疑心肌梗死，脑血管意外;严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热惊厥等。

外科危重急腹症，严重创伤、烧伤，严重骨折，高热等。

决定：急诊室预诊，ICU救治、观察
争取时间：<5分钟。

即在5分钟内得到治疗。

3）
Ⅲ类
亚紧急，一般急诊
病人生命体征尚稳定，没有严重的并发症，如闭合性骨折、小面积烧伤等。

各诊室优先诊治。

争取时间：<10分钟。

能得到治疗。

4）
Ⅳ类
非紧急，可等候
可到门诊诊治，如轻、中度发烧，皮疹，皮擦伤等。

可在急诊候诊或去门诊候诊。

一般时间：<20分钟。

能得到治疗。

急诊医护人员宜采用体征预检标尺，将病情轻重分为4个等级，表示病情由重到轻：Ⅰ类为危重症，立即开通绿色通道，将危重病人送入复苏室抢救;Ⅱ类为急重症，立即由护士接诊，5分钟之内医生接诊;Ⅲ类为亚紧急，医生10分钟内接诊;Ⅳ类非紧急，普通患者在诊疗区等待就诊安排。

不同等级患者等待就诊的时间不同，充分体现危重患者优先救治原则。

2、急危重症的快速识别
医护人员需要熟练掌握生命“八征” （T、P、R、BP、C、A、U、S），快速识别病人急危重症，初步诊断病人的病情状况。

2.1、体温（T）：是否发热或高烧，或为低体温;
2.2、脉搏（P）：心律是否整齐、清晰有力，是否有杂音;
2.3、呼吸（R）：呼吸音频率是否紊乱，有无干湿罗音;
2.4、血压（BP）：血压若低于“平均动脉压=舒张压+ 1/3脉压差”，考虑是否有休克;舒张压超过90mmHg，则考虑为高血压;
2.5、神志（C）：问话对答是否清楚，采用格拉斯哥评分; 如病人烦躁、紧张不安，提示休克早期;若神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。

可按照昏迷三种程度，鉴别为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）;
2.6、瞳孔（A）：是否异常，瞳孔缩小，提示有机磷或毒品中毒;瞳孔大小不等多为脑疝;
2.7、尿量（U）：小于25ml/h为尿少、小于5ml/h为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭;
2.8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克; 皮肤和口唇、甲床紫绀提示缺氧;皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致;皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC，即全身弥漫性血管内凝血。

识别为Ⅰ类、即刻抢救，Ⅱ类、抢救后转运ICU或专业科室救治，Ⅲ类、安排专业科室医生救治，Ⅳ类按照门诊要求对症到相关科室医治。

3、常见急危重症的判定
3.1、急危重症通常反映病人的脏器功能衰竭，具有医疗特征的“六衰”反映病人的危重程度;衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重。

①脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

②各种休克：由各种原因所引起的循环功能衰竭，表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损综合征。

可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型休克。

③呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭。

根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰即单纯低氧血症，Ⅱ型呼衰即同时伴有二氧化碳潴留。

④心力衰竭：急性左心衰竭即肺水肿表现，慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭等。

⑤肝功能衰竭：肝昏迷，急性肝坏死和慢性肝硬化。

⑥肾功能衰竭：急性肾功能衰竭，慢性肾功能衰竭。

3.2、同时查看有生命危险的急危重症表现：
①Asphyxia 窒息及呼吸困难，为常见胸部穿透伤、气胸或上气道梗阻;
②Bleeding 大出血与休克为短时间内急性出血量>800ml;
③C1：Cardiopalmus 心悸，或者C2 ：Coma 昏迷;
④Dying （die）正在发生的死亡即心脏停搏时间不超过8 ～10分钟，而最危重的情况莫过于心跳骤停。

以上症状即刻组织抢救。

3.3、病情原因细查，分诊到ICU以及各科室重病患者，应做详细的辅助检查。

以判定病因，制定医疗方案。

ICU病房及各科室首诊检查导向见下表。

表2 首诊及ICO检查导向
首诊及ICU检查导向
序号
疾病导向
初检症状
备注
1
心脏系统
—心脏完全传导阻滞
—心源性休克
—需要密切监测和干预的复杂心律失常
—急性心肌梗死
—急性充血性心力衰竭并呼吸衰竭
—不稳定性心绞痛，特别是伴有节律异常，持续胸痛
—心脏停搏
—心包填塞、缩窄
—主动脉夹层动脉瘤
2
呼吸系统
—急性呼吸衰竭
—大咯血
—哮喘持续状态
—患者出现呼吸恶化
—肺栓塞
3
神经系统
—脑卒中
—癫痫持续状态
—药物过量，中毒
—严重的头外伤患者
—脑血管痉挛
—中枢神经系统或神经肌肉疾病致肺功能恶化—脑膜炎伴神志改变或呼吸受累
—急性蛛网膜下腔出血
—颅内出血并有脑疝危险
—昏迷：代谢性，毒性或非中毒性
4
胃肠道
—危及生命的消化道出血
—消化道穿孔
—重症胰腺炎
—爆发性肝衰竭
5
内分泌
—糖尿病酮症酸中毒
—低磷血症伴肌肉无力
—低钾或高钾血症伴心脏节律异常或肌肉无力
—低镁或高镁血症导致心脏节律异常
—低钠或高钠血症伴随癫痫发作，神志改变
—严重的高钙血症并神志改变
—其他的内分泌疾病如肾上腺危象
—高渗性昏迷
—甲状腺危象或黏液性水肿性昏迷
6
外科
—急救外伤手术
—术后需要血流动力学监测或呼吸机支持或者强化护理7
其他
—感染性休克伴血流动力学不稳定—环境损伤（光，溺水，低温/高温）
4、急危重症的预诊与抢救
首诊医生在急危病人处理中应先稳定病情，再弄清病因，本着救命第一的原则，接诊后，迅速对病人进行体征检查，并初步判断出病人的危重程度，给予积极的救治。

4.1、急危重症的预诊及临时处理方法
抢救危重病人的思路：对有生命危险的急症者，必须先对症救治、再检查病因，即：采用先“救人”、然后再“治病”方法。

参考下表：
表3 急救病人“三五五”方法
急救病人的三五五方法
序号
预诊三思路
急救五措施
医治的五办法
备注
1）
判断、暂不诊断
体位—仰卧、侧卧或端坐位
寻求完整、全面的资料
现病史、既往史、个人史
2）
对症、暂不对因
开放气道，保持呼吸道畅通
进一步诊断性治疗检验和辅助检查以明确诊断
B超、核磁共振
3）
救命、暂不治病
有效吸氧，鼻导管或面罩
确定去向
ICU、专业病房、短暂观察、转诊
4）
建立深静脉置管，补液
完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况
有效病例
5）
纠正水电酸硷失衡，酌情静脉输液
尽可能满足患者的愿望和要求
采取有效止痛
4.2、急危重病人的抢救受时限要求，病情进展快，医护人员应争分夺秒，赶在救治的有效“时间窗”内，尽快实施治疗。

特别注意防治多器官功能障碍，应考虑采用全身综合分析和支持治疗。

接诊病人的医生，首诊抢救见下表：
表4 首诊抢救方法
首诊抢救的方法
序号
症状
救治方法
备注
1
呼吸困难（Asphyxia）
—端坐体位
给予有效吸氧，气官插管，呼吸机辅助呼吸—立即开放气道
2
大出血（Bleeding）
—立即彻底止血
确定出血部位，采取有效止血
—快速补液扩容
—建立静脉通路
深静脉置管
3
心悸（Cardiopalmus）
—端坐体位
心电监护
—建立静脉通路
—有效吸氧
4
昏迷（Coma）
—开放气道
气管插管
—有效吸氧
呼吸机辅助
—建立静脉通路
深静脉置管
5
濒死状态（Dying）
—立即呼救、仰卧位
人工、机器有效呼吸
—尽快徒手心肺复苏
心外按摩
—电击除颤+复苏药物
深静脉置管
4.3、医院建立急诊绿色通道
绿色通道是为危重病患者建立的快速高效安全救治通道。

由分诊进来的重症患者，按照流程进行急诊、预检、抢救、体液检验、影像检查、手术等程序进行救治。

同时，ICU、药房、血库等为病人的进一步抢救做好准备，指定专业科室为病人准备好深入治疗的方案。

危重病人沿着医疗救治的绿色通道，分别治疗，直至痊愈。

医护人员按照绿色通道救治的程序和流程，迅速投入救治的各环节，以最快的速度，挽救病人生命，缓解病人痛苦。

5、院内转运与转诊
5.1、ICU重症患者转入普通病房，通常是体征平稳后，加强医疗的需要，取得较好的医疗效果。

但在搬动过程中注意体位变化有可能导致呼吸道梗阻、通气不足、低氧血症、低血压、心律失常、继发性出血、高血压、颅内压增高等病情变化。

因此，一般情况转运，病人体征基本达到以下指标，可以考虑。

表5 病情分诊指标
病情分诊指标
主要症状
症状稳定指标
注意
1
心跳呼吸骤停
生命体征基本平稳，不再需要对呼吸、循环等各项参数进行严密监测，也不需要进行机械通气治疗。

2
各种类型休克
休克纠正，继发性损伤基本控制。

3
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征
呼吸困难、紫绀及血气分析均有明显改善，不再需要机械通气治疗。

4
重症哮喘
二氧化碳潴留和低氧血症纠正，稳定24小时。

5
急性冠脉综合征
㈠不稳定型心绞痛症状缓解，心电图稳定，心肌酶正常。

㈡急性心肌梗塞症状缓解，心功能不全及心律失常等并发症得到控制，不再需要心脏及血流动力学监测。

急性心功能不全或衰竭
左心功不全、心源性休克、心包填塞等症状得到控制，不再需要进行心电及血流动力学监测。

7
严重心律失常
心律失常基本控制。

8
高血压危象
血压恢复到理想水平或收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg，症状缓解，受累靶器官功能改善。

9
急性肾功能不全或衰竭
㈠尿量恢复正常，血钾、肌酐、尿素氮等下降趋于正常并稳定3天以上，高血钾所致严重心律失常基本控制。

㈡经监护治疗4周以上而病情无好转需长期透析治疗者。

10
重症胰腺炎
胰腺炎临床表现得到控制，坏死感染组织清除或吸收、局限，器官功能恢复，生命体征稳定。

11
大出血
出血控制，经观察24～72小时，生命体征稳定，无严重早期并发症。

12
严重创伤、多发伤
严重并发症得到控制，观察24～72小时生命体征稳定。

13
糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷
血糖控制正常，意识恢复，水电、酸碱失衡恢复正常，生命体征稳定。

14
急性中毒
症状体征明显好转，生命体征基本稳定，重要脏器的各种严重并发症基本得到控制。

15
其他急性因素引起的生命体征不稳定患者
需要将患者致病因素控制，生命体征稳定48小时以上方可转出。

5.2、重症患者的转诊
重症患者在民营基层医院不能满足其医疗需求时，经医院同意，转诊到上级医院。

专科医生做好转诊前病情评估处理，保证患者在转运前后得到安全、及时、连续的治疗和护理。

首先专科医生应告知患者或家属转诊的上级医院，以及转运过程中的风险，取得患者或家属的理解并签署知情同意书。

专科医生开具医嘱后，护士根据转诊患者转送流程，做好出院或转院相关准备，联系120 医生，安排救护车，电话告知相关信息。

危重病人及家属提出的转运，应有书面申请和签字。

医院方决定患者本人、监护人同意，对于无自知能力的患者应征得授权人同意，并由患方签字。

5.3、转运前患者的处理
①开放安全的静脉通路。

②需要进行液体复苏或使用血管活性药的患者，要稳定循环功能。

③呼吸功能不稳定的患者需建立人工气道。

为确保人工气道畅通可靠，宜采用插管或气管切开，标示插管深度，确保固定牢靠。

④使用人工呼吸机的患者，转运前需调定合适的氧浓度和通气量。

如患者无法耐受新的通气模式，应对转运风险重新进行评估，重新决定转运时机。

⑤肠梗阻患者和机械通气患者需留置胃管。

⑥长途转运使用利尿剂的患者留置导尿管。

⑦有血气胸指证，在转运前完成胸腔闭式引流。

⑧有躁动、粗鲁行为或不配合的患者，转运前可适当应用镇静剂或肌松剂。

⑨对于创伤患者，明确有脊柱损伤，应使用脊柱固定装置。

5.4、转运中的监护和生命支持
①基本生命体征监护，包括持续性脉率、血氧饱和度、心电监护和动脉血压、呼吸频率监测。

②根据病情需要，选择有创动脉血压、中心静脉压、肺动脉压、颅内压或二氧化碳浓度的监测。

③记录监测和处理
转院过程由专业转运小组执行，转出方医院向该转运小组中的接诊医师，详细介绍患者病情。

患者的转院文书、有关化验和检查结果副本，治疗计划等医疗文书，随同患者转给接受方医院。

小结，急诊管理是衡量基层医院医疗水平的重要标志，基层医院根据自身的实际，制定相应的危重病患者管理措施和流程。

便于医护人员按照相应的流程来指导急救服务，最大限度降低相关风险。

提高救治应急能力，使危重患者第一时间得到救治、护理。

确保病人在医院内的救治整个过程得到医护人员的监护和管理。

以至于危重患者转运、患者出院或转院等，均可以按照流程指南，明确治疗方向，实现患者连续性照护，使危重患者医治得到快捷、安全。

参考资料：
上海市急诊、ICU质控手册2011年版
肖彪《重症医学》中华医学会重症医学分会2011版
罗志勇《中小医院急诊科及ICU工作手则》人民军医出版社。