市第二中心医院神经外科病历

XX市第二中心医院神经外科
就诊日期：基本信息：20X年OX月X4日IX时X2发病日期：
卡号：X 职业：
姓名：性别：男年龄：XX岁本人身份证号：婚姻：
地址：
过敏信息：无
主诉：脑出血11年办理相关证明。

现病史：11年前患脑出血，在我院住院治疗，住院号609189,目前处于
脑出血后遗症期，要求办理相关证明。

既往史：2012-11-16日因脑出血在保定市第二中心医院神经外科住院
治疗，2012TIT7日行右侧基底节区脑出血钻孔引流术，2012
-12-13日出院。

个人史：否认近2周患传染病史。

婚育史：已婚生有儿女。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：神志清，反应稍迟钝，语言对答正确。

双瞳孔正常大小，光
反射灵敏，无复视。

双鼻唇沟对称，伸舌左偏。

颈部无抵抗。

右侧肢体自主活动，肌力、肌张力正常。

左侧肢体上肢肌力2
级，左手伸指受限，握拳状。

左侧下肢肌力2级，关节活动不便
,左侧肢体痛觉减退，双侧BabinSki征未引出。

辅助检查：一
检查结果：--
诊断：右侧基底节脑出血后遗症（初诊）；高血压（初诊）；
处置意见：
检查：硬性耳内筑镜检查，
检验：闰
处方：闰
医嘱：功能训练，不适随诊。

手术或治疗：㈤
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医师签字：_______
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