流行性乙型脑炎疑似病例个案调查表

流行性乙型脑炎疑似病例个案调查表
病例编码□□□□□□□□□□□一.一样情形
报告日期：年月日□□□□/□□/□□调查日期：年月日□□□□/□□/□□患者姓名：
性别：①男②女□年龄（岁）：□□诞生日期：年月日□□□□/□□/□□
如无诞生日期，年龄：岁或月龄□□□
职业：□
①幼托儿童②散居儿童③学生④教师⑤保育保姆⑥餐饮业
⑦商业效劳⑧工人⑨民工⑩农人⑾牧民⑿渔(船)民
⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他（请注明）
户籍：□
①本地户口②外地户口
假设是外地户口，居住时刻：□
①≤6个月②6--12个月③1～2年④≥2年
假设外地户口，其流动范围：□
①本市其他县②本省其他市③其他省（标明）④港澳台
监护人（或联系人）姓名：
监护人（或联系人）号码
详细住址（具体到门牌号）：
二. 发病情形
发病日期：年月日□□□□/□□/□□就医日期：年月日□□□□/□□/□□发病地址：
病例报告单位
病例报告单位级别：□
①村级②乡级③县级④地（市）级⑤省级⑥其它
住院日期：年月日□□□□/□□/□□入院诊断：□
①疑似病例②临床诊断病例③实验室确诊病例④其他
临床诊断日期：年月日□□□□/□□/□□临床分型：①轻型②中型③重型④极重型□出院日期：年月日□□□□/□□/□□出院诊断：□
①临床诊断病例②实验室诊断病例③排除病例④未定⑤其他
三．临床表现
临床病症
起病：①急②缓③不详□
发烧：①有②无③不详□
如有发烧：□
①38℃以下②38～39℃③39～40℃④40℃⑤40℃以上
头痛①猛烈②轻微③无④年龄小，不能判定⑤不详□
头晕①有②无③年龄小，不能判定④不详□
腹痛①有②无③年龄小，不能判定④不详□
腹泻①有②无③不详□
恶心①有②无③年龄小，不能判定④不详□
喷射性呕吐①有②无③不详□
易激惹①有②无③不详□
嗜睡①有②无③不详□
狂躁①有②无③不详□
惊厥①有②无③不详□
意识障碍①有②无③不详□
呼吸衰竭①有②无③不详□
循环衰竭①有②无③不详□
临床体征
血压升高①有②无③不详□
呼吸节律改变①有②无③不详□
瞳孔大小改变①有②无③不详□
脑膜刺激征①有②无③不详□
前囱膨隆①有②无③不详□
腹壁反射①有②无③不详□
提睾反射①有②无③不详□
病理反射①有②无③不详□
肌张力增强①有②无③不详□
巴彬斯基征①有②无③不详□
并发症
支气管肺炎①有②无③不详□
肺不张①有②无③不详□
败血症①有②无③不详□
胃肠道出血①有②无③不详□
尿路感染①有②无③不详□
其他:
病情转归□
①好转②痊愈③有后遗症④死亡⑤其它
语言迟缓①有②无③年龄小，不能判定④不详□
失语①有②无③年龄小，不能判定④不详□
痴呆①有②无③不详□
瘫痪①有②无③不详□
经历力及明白得消退①有②无③年龄小，不能判定④不详□
耳聋①有②无③不详□
癫痫①有②无③不详□
吞咽困难①有②无③不详□
视神经萎缩①有②无③不详□
流涎①有②无③不详□
其他
死亡缘故□
①呼吸衰竭②循环衰竭③昏迷④抽搐⑤休克⑥电解质紊乱
⑦其他
四.乙脑疫苗免疫史
是不是接种过乙脑疫苗: ①有②无③不明白□接种依据：□
①接种证②接种卡③家长回忆④其它
假设接种,那么疫苗种类□
①减毒活疫苗②灭活疫苗③二者皆有④不明白
假设接种过乙脑疫苗,那么接种次数□
①1次②2次③3次④4次
⑤5次⑥6次及以上⑦记不清⑧其它
乙脑疫苗接种时刻
乙脑灭活疫苗
a.第一次接种时刻 : 年月日□□□□/□□/□□
b.第二次接种时刻 : 年月日□□□□/□□/□□
c.第三次接种时刻 : 年月日□□□□/□□/□□
d.第四次接种时刻 : 年月日□□□□/□□/□□
e.最后一次接种时刻: 年月日□□□□/□□/□□乙脑减毒活疫苗
a.第一次接种时刻 : 年月日□□□□/□□/□□
b.第二次接种时刻 : 年月日□□□□/□□/□□
c.第三次接种时刻 : 年月日□□□□/□□/□□
d.第四次接种时刻 : 年月日□□□□/□□/□□
e.最后一次接种时刻: 年月日□□□□/□□/□□未接种疫苗要紧缘故□
①未接到通知②因病未种③无接种人员④家长拒绝⑤经济缘故
⑥其它
五.实验室常规及辅助检查
血清检测
第一份血清**
搜集时刻年月日□□□□/□□/□□
检测时刻年月日□□□□/□□/□□
白细胞计数×109□□.□□
中性粒细胞比例(%)：□□.□□
实验室检测方式□
①酶联免疫吸附实验②血凝抑制实验③反向血凝抑制实验
④间接荧光实验⑤抗体中和实验
乙脑特异性抗体IgM ①阴性②阳性□
乙脑特异性抗体IgG ①阴性②阳性③未检测□
乙脑特异性 IgG的效价
第二份血清
搜集时刻年月日□□□□/□□/□□
检测时刻年月日□□□□/□□/□□
实验室检测方式□
①酶联免疫吸附实验②血凝抑制实验③反向血凝抑制实验
④间接荧光实验⑤抗体中和实验
乙脑特异性抗体IgM ①阴性②阳性③未检测□
乙脑特异性抗体IgG ①阴性②阳性③未检测□
乙脑特异性IgG的效价
脑脊液检测
搜集时刻年月日□□□□/□□/□□
检测时刻年月日□□□□/□□/□□..3 物理检测①无色透明②血性③米汤样混浊④微混⑤其它□生化检测
细胞数(正常值0-15/μl): □□□
蛋白(正常值< g/l): □.□□
糖(正常值70-90mg/dl): □□□
氯化物(正常值650-760mg/dl): □□□
乙脑特异性抗体IgM ①阴性②阳性□
病毒分离
病毒分离时刻年月日□□□□/□□/□□
病毒分离结果：①阴性②阳性□
病毒鉴定结果: ①阴性②阳性③待定□
聚合酶链反映(PCR)结果
六、结论
最终病例分类□①临床诊断病例②实验室诊断病例③排除病例④未定
病例疫情□①散发②暴发
被调查人(与患者关系):
调查人：
调查人所在单位:。