中枢神经系统感染

（一）传染源 流脑病人及带菌者(bacteria carrier)是传染源。 （二）传播途径 通过呼吸道传播。 （三）人群易感性 人群普遍易感。5岁以下儿童 尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。在流 行期间，发病人群可向高年龄组移动。人感染后 对本群病原菌可产生持久免疫力,再次患病者罕 见。各群间有交叉免疫但不持久。本病隐性感染 率高,据统计人感染后60%~70%为无症状 bacteria carrier,约30%表现为上呼吸道感染 或皮肤出血点,仅约1%为典型流脑表现。
【诊断及鉴别诊断】 （一）诊断 1.流行病学资料 全年发病但冬春季多发,儿童多 见,当地有本病发生或流行。 2.临床表现 突发寒战、高热、剧烈头痛、皮肤粘膜瘀点、瘀 斑及脑膜刺激征。严重者可表现为脑膜脑炎和/ 或败血症。 3.实验室检查 血白细胞总数及中性粒细胞均明 显升高。脑脊液检查呈颅压升高,脑脊液呈化脓 性改变,瘀斑或脑脊液涂片有革兰阴性双球菌， 即可做临床诊断。脑脊液或血液培养检出脑膜炎 球菌即可确诊。
（三）分型 本菌按其表面特异性多糖 抗原之不同分为A、B、C、D、29E、 H、I、K、L、W135、X、Y及Z 13 群，其中以A、B、C群对人的致病性 最强,90%以上病例由此三群引起,y 群最弱。不同时期不同地区流行菌群 有所不同。了解菌群变迁规律有助于 流行病学调查及菌苗制备应用，不同 菌群对抗生素的耐药性及敏感性有所 不同，故有助于选择有效抗菌药物。
（四）抵抗力 本菌在体外生活力及抵 抗力均很弱,对冷、热、干燥和常用消 毒剂均很敏感,温度低于30℃或高于 50℃均易死亡。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
【流行病学】
本病为国内外儿童常见病。非洲许多国家亦有 流行，自2000年底至2001年，非洲亚撒哈拉沙 漠地区发生脑膜炎流行，据WHO报告，乍得、 埃塞俄比亚、布基纳法索、贝宁、麦隆及尼日尔 等国家地区，共报告病例数为34177例，死亡共 3338例，病死率为9.8%,证实本次是由罕见的 w135群脑膜炎球菌引起。后波及欧洲的法国、 挪威、英国、北爱尔兰及亚洲的沙特阿拉伯及新 加坡。同时期，亦有A群脑膜炎球菌的脑膜炎流 行，共报告病例6721例，死亡360例，病死率 为3.5%,遍及世界许多国家地区。
2.脑膜脑炎型 主要表现为脑实质的炎 症及水肿,有脑水肿，严重时可发生脑 疝。
3.混合型 以上二型临床表现同时或先 后出现,病情更严重,病死率最高。
（三）轻型 多见于流脑流行后期,病 变轻微,有低热、轻微头痛及咽痛等上 呼吸道感染症状,皮肤粘膜可有少数细 小瘀点及轻度脑膜刺激征,脑脊液检查 为轻度炎症改变。咽培养可有本病病 原菌。 （四）慢性脑膜炎球菌败血症 非常罕 见,多发生于成年人。易误诊或漏诊。 婴幼儿流脑的特点。 老年人流脑的特点。
引起中枢神经系统感染的病原很多，最常 见的是细菌，包括化脓性细菌如脑膜炎双 球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、金黄 色葡萄球菌及绿脓杆菌等，还可有其他细 菌如布氏杆菌、炭疽杆菌、鼠疫杆菌以及 结核菌、真菌等。其次是病毒，包括虫媒 病毒（如乙型脑炎病毒）、肠道病毒、腮 腺炎病毒、疱疹病毒、腺病毒及汉坦病毒 等。其他病原如螺旋体、原虫、寄生虫等。
2.败血症期 急起发热,体温多在39℃~40℃,发 冷寒战,伴全身毒血症（toxemia）症状。此期 重要的体征是80%的病人有皮肤粘膜的瘀点或 瘀斑,大小1~2mm至1~2cm, 开始鲜红色,后为 暗红色,病情严重者瘀斑迅速扩大,中央可呈紫黑 色坏死区或水泡。少数病人脾肿大。持续1~2天 后迅速进入meningitis期。 3.脑膜炎期 此期症状多与septicemia stage症 状同时出现。剧烈头痛、频繁呕吐及烦躁不安, 颈项强直、布氏征及克氏征阳性等脑膜刺激征, 严重者可有谵妄、嗜睡、昏迷等神志障碍或抽搐。 如经治疗多于2~5天内进入恢复期。
暴发型脑膜脑炎型病变主要在脑实 质,脑组织水肿、充血、出血及坏死、, 颅内压明显升高,严重者发生 encephalohernia。少数慢性病人可 因炎症渗出和粘连引起脑室孔阻塞,造 成脑脊液循环障碍,可引起脑积水，多 见于幼儿。
【临床表现】 潜伏期一般2~3天(1~10天)。按临 床表现的不同可分以下各型和各期。 （一）普通型 最常见,占全部病例的 90%以上,有以下各期： 1.前驱期 (上呼吸道感染期):有发热、 咽痛、鼻炎及咳嗽等上呼吸道感染症 状,持续1~2天。多数病人可无此期表 现。
（四）流行特征 本病全年均可发生, 多发生在冬春季，流行期为11月~次 年5月,3~4月为发病高峰期。
【发病机制和病理】 （一）发病机制 病原体侵入人体后是否发病及 病情轻重,一方面取决于细菌数量及毒力强弱,更 重要的是与人体免疫功能有关。少数因机体免疫 力低下或细菌毒力强时,病原菌从鼻咽部进入血 循环形成短暂菌血症(bacteremia),仅少数病人 发展为败血症(septicemia),出现发热(fever)及 全身毒血症(toxemia)症状。病原菌通过血脑屏 障(blood brain barrier)进入脑脊髓腔内引起 脑脊髓膜化脓性炎症。偶可发生化脓性关节炎或 心内膜炎等迁徙性病灶。
Septicemia期间,细菌侵袭皮肤血管内皮细胞,在 其内迅速繁殖并释放endotoxin,临床可出现皮 肤粘膜瘀点和/或瘀斑。严重者引起微循环障碍 及有效循环血容量减少,引起感染性休克(septic shock)、酸中毒(acidosis)及皮肤大片瘀斑甚至 内脏广泛出血，可引起DIC及继发纤溶亢进,加重 微循环障碍、休克及出血,并可导至皮肤、内脏 的广泛出血及多器官衰竭（multiple organ failure, MOF）。
脑膜炎期间引起脑脊髓膜化脓性炎症 及颅内压升高。严重者脑实质亦有炎症、 水肿及充血,可引起神志障碍、昏迷及抽搐, 严重脑水肿(encephaledema)时脑组织 可向颅骨小脑幕裂孔或枕骨大孔处突出形 成脑疝(encephalohernia),出现昏迷加深、 瞳孔变化及呼吸衰竭(respiratory failure),可迅速死亡。
【并发症】 由于早期诊断及及时应用有效 抗菌药物治疗,complication 已明显减少。
【实验室检查】
（一）血象 白细胞总数多明显升高,多在 10~20×109/L以上,中性粒细胞亦升高，可达 80%~90%以上。血小板减少,并发DIC者更为 明显。 （二）脑脊液检查 是明确诊断的重要方法,包括 测颅压、脑脊液常规、生化及病原学检测。有颅 压升高,脑脊液外观呈米汤样混浊,白细胞数明显 升高可达1 000×106/L以上,以多核细胞增高为 主。蛋白明显升高,糖及氯化物均明显降低。
（三）细菌学检查 是确诊本病的重要方法。 1.直接涂片染色 细菌阳性率为 60%~80%,此法简便、易行、快速,对确 诊有重要 参 参考价值。 2.细菌培养 是重要确诊方法,可取瘀斑组 织液、血或脑脊液进行细菌培养。为提高 检出率,应尽量在用抗菌药物前进行,且标 本采集后应及时检测。 （四）免疫学检测 可协助确诊,多应用于 已用抗菌药物治疗细菌学检查阴性。
中枢神经系统感染的共同特 点： 1.大多其病急，病情进展迅 速，多于起病后1~2天症状 明显而就诊，病程多较短。
2.主要临床表现是发热（fever）、毒血症 （ toxemia） 症 状 及 脑 膜 炎 （meningitis）、脑炎（encephalitis） 或脑膜脑炎（meningoencephalitis）。 脑膜炎主要表现是脑膜刺激症，即剧烈头 痛、喷射性呕吐、颈强直及克氏征、布氏 征阳性。脑炎则多为脑实质损害表现，剧 烈头痛、神志障碍、病理反射及可能出现 呼吸衰竭（respiratory failure）。
4.恢复期 体温逐渐恢复正常,皮肤瘀点、 瘀斑消失,大片瘀斑中央坏死部位坏死组织 脱落形成溃疡,经数日结痂而愈。其他症状 逐渐好转,神经系统检查恢复正常，约 10%病人出现口唇疱疹。多在1~3周内痊 愈。
（二）暴发型 在流行时约占总病例的 5%~15%。起病急骤,进展迅速病势凶险。有 如下各型： 1.休克型 又称暴发型脑膜炎球菌败血症 (fulminant meningococcal septicemia),旧 称”华-佛氏综合征”。起病急骤,高热、寒战或 体温不升,伴全身严重toxemia症状。皮肤粘膜 广泛瘀点、瘀斑,可迅速融合成大片伴中央坏死。 有循环衰竭及呼吸急促,可并发急性呼吸窘迫综 合征或DIC。亦可引起MOF。脑膜刺激征多缺如, 脑脊液检查亦多正常。
脑膜脑炎则二种表现同时存在。急性期均可有颅 内压升高及脑水肿（encephaledema），表现 为神志障碍进展、抽搐、血压高、心率慢、呼吸 异常及眼征（眼球震颤或落日样、瞳孔大小形态 变化、眼底静脉迂曲或视神经乳头水肿等）；脑 炎严重者可出现脑疝（encephalohernia）， 常见的是枕骨大孔疝（小脑扁桃疝），表现为昏 迷（coma）加深、瞳孔散大、肌张力升高，上 肢内旋、下肢强直及呼吸、循环衰竭。亦可有天 幕裂孔疝（海马钩回疝），表现为昏迷加深、疝 侧瞳孔散大、光反射消失，眼球外展或固定，对 侧肢体瘫痪，呼吸衰竭。
3.脑脊液均有相应变化，必须做腰 穿脑脊液检查，是诊断的重要手段， 且降低颅压，有利于改善症状及预 后。腰穿注意事项。 4.治疗原则相同，早期诊断、早期 治疗及综合治疗，直接影响本病的 预后。
一. 流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis)简称”流 脑”,又称”脑膜炎奈瑟菌 病”(meningitis neisseriacoccus disease),是由脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitides)引起的急性呼吸道传染病。 冬春季多发,儿童发病率高,是一种常见的 化脓性(purulent)脑膜炎。临床主要表现 是高热、脑膜刺激征、皮肤粘膜瘀点、瘀 斑及脑脊液呈化脓性改变。严重者表现为 脑膜脑炎和/或败血症休克,可引起死亡。
但一旦外围组织或血脑屏障遭到破坏， 脑组织对细菌入侵又较其他组织易感。 如大鼠实验性感染，104金黄色葡萄 球菌或106大肠杆菌均不能造成皮肤 感染，而100个金黄色葡萄球菌或大 肠杆菌就可造成脑组织感染。且易扩 散。
①脑组织免疫功能低下，正常人或 脑膜炎病人的脑脊液中，均缺乏免 疫球蛋白、补体等免疫物质，其调 理素作用和吞噬病原体的能力极弱。 ②血液中的特异性抗体由于血脑屏 障的存在而难以渗入脑组织。③脑 组织本身结缔组织少，使细菌感染 的扩散难以限制。所以颅内感染进 展迅速、病情严重，如不能及时诊 断、治疗，病死率高或遗留后遗症。
近年研究发现,细胞因子(cytokine) 如肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)等与本病皮肤瘀点、瘀 斑、出血、DIC、shock及MOF的发 生有关。亦发现流脑病人血清TNF明 显增高,且与病情轻重呈正相关。
（二）病理 败血症期:主要是血管内皮细 胞损害,暴发型败血症病人,细菌栓塞皮肤 及脏器血管形成菌栓，致内皮细胞坏死及 脱落,引起皮肤粘膜大片瘀斑及心、胃肠道 及肾上腺皮质等脏器的广泛出血。 脑膜炎期:主要病变部位是软脑膜及蛛网膜, 有充血、出血、炎症和水肿,大量纤维蛋白、 血浆及中性粒细胞外渗,引起脑脊液混浊及 颅内压升高。亦可引起颅底部炎症及粘连, 而出现颅神经损害,并出现相应的临床表现。
中枢神经系统感染
中枢神经系统感染（central nervous system infection）是由各种病原引起的 中枢神经系统的炎症。中枢神经系统是人 体重要的生命中枢。脑组织在正常情况下 处于头皮、颅骨和脑膜的包围保护，故来 源于外界感染的发生率较其他组织少；且 有血脑屏障（blood brain barrier）的存 在，又可使脑组织免于遭受血源播散病原 体的侵袭。
【病原学】病原为neisseria meningitides,属奈瑟菌属。 (一)形态染色 为革兰染色阴性双球菌, 故又称脑膜炎双球菌 (meningococcus),肾形凹面相对， 呈双或四联寄生于宿主中性粒细胞内, 亦可在细胞外，可由病人鼻咽部、血 液、皮肤瘀点或脑脊液中检出。
（二）致病因素 本菌裂解可释 放内毒素{endotoxin},为其 致病的重要因素。可产生自溶 酶,在体外易自溶死亡。