护理查房记录书写规范要求

护理查房记录书写规范要求
护理查房记录可不只是简简单单一张表格而已它其实担负着许多重要意义所以我们在记录时也不能马虎如何书写符合规范的查房记录你真的知道?下面小编就来告诉大家吧
护理查房记录应包括的重点内容：
时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人责任护士的报告：
(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间
(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施
(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施
(4)需要查房解决的问题
(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题
(6)病人提出的问题
(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息
(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍
护理查房记录的意义：
护理查房是保证护理质量的重要措施护理记录是检查护理质量保证病人得到高质量护理的依据之一在一些特殊情况也可成为法律
证据在护理质量检查、护理病例讨论中有效的记录可以证明该病人的护理质量
所以护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量反映护理单元整体护理水平也是执行规范护理质量控制的依据所以在保证护理查房质量的同时也应该保证查房记录的质量话题分享
D医院普外科在一次护理查房中按照查房惯例先由护士小刘汇报病史小刘在背诵所管病人的病史时由于精神高度紧张而晕倒护理部主任在后来的护士长会上指出：护理查房是常态不要为此而护士增加负担
但现在有一个突出存在的问题就是有的护士在汇报病史时只会一味的背诵心理压力很大所以会出现查房时晕倒的事件值得护理人员反思寻找对策
护理查房时因压力过大精神高度紧张而晕倒这种情况的出现更多的出现在查房应对经验不足、对患者病情掌握不到位的新入职低年资护士身上作为责任护士你是做的?有什么好的经验和「绝招」给年轻护士支个招呗?
临床讨论
有人查房时因紧张而晕倒当然晕倒并不只是紧张之故还有休息不好、体质差的问题
查房的重点不是汇报病情而应是侧重在讨论体现各层级护士对疾病的认识和指导意见以便完善该患者的治疗及护理
别背了背病史太枯燥无味、烦不胜烦
护理查房的方法
护理查房通常的做法是查房前2～3d确定查房的病人选择能本病区的典型病例
要求责任护士从整体护理的角度出发在收集病人资料基础上发现问题结合相关知识初步确立护理诊断/问题通过思考或集体讨论等形式查阅资料提出护理问题及制订相应的护理计划和护理措施等。