2024侵袭性肺曲霉病诊疗

2024侵袭性肺曲霉病诊疗
侵袭性肺曲霉病(invasivepu1monaryaspergi11osis,IPA)是曲霉感染引起的一类威胁生命的感染性疾病，病理下表现为无显著组织反应的实质坏死，内含大量曲霉菌丝。

本文总结了IPA的临床表现和诊疗要点，以飨读者。

01高危人群及危险因素
AIPA通常发生于免疫功能严重低下的患者,中性粒细胞缺乏10天以上、血液系统肿瘤、造血干细胞移植、长期大量使用皮质类固醇激素、接受B细胞或T 细胞免疫抑制剂治疗、慢性肉芽肿病、STAT3缺乏、急性移植物抗宿主病等均为IPA的易患因素。

A慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、实体器官肿瘤、获得性免疫缺陷、实体器官移植术后、糖尿病、慢性肾脏病等系统性疾病也被证实为曲霉菌感染的危险因素。

A其他危险因素还包括住院次数增多、严重烧伤、长期滞留监护室、营养不良、心脏手术后、严重的流感感染等。

A此外，一些环境因素也是IPA的潜在风险因素，包括建筑工程、地理气
候因素、烟草的使用、空气、食物或香料的污染、园艺活动或职业。

02临床表现
IPA分为急性侵袭性肺曲霉病(AIPA)或称血管侵袭性(angioinvasive)肺曲霉病、亚急性侵袭性肺曲霉病(subacuteinvasivepu1monaryaspergi11osis z SAIA)和气道侵袭性曲霉病(airway-invasiveaspergi11osis,AIA),各种亚型临床表现有所不同。

AAIPA
病情发展快，可以在数日之内发生症状和影像学显著改变。

症状通常较严重，发热气急症状多见，早期可出现呼吸衰竭。

胸部CT上可表现为结节影或团块影，较大结节周围伴有磨玻璃影，称为晕轮征。

近胸膜处有楔形实变影，肺泡实变影。

器官移植等人群CT也可表现为反晕轮征、空洞、空气新月征或磨玻璃样改变等。

ASAIA
患者临床和影像学表现在数周时间内发生显著变化，可与肺炎或肺结核表现类似，临床症状包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、气急和呼吸困难等。

胸部CT表现为多发结节影、浸润影或实变影，空洞性病变较常见，
可伴有胸腔积液，但晕轮征和新月体征少见。

>AIA
临床表现为急性或慢性过程，常见临床表现包括发热、咳嗽、气急、不明原因的喘鸣等，有时患者咳出支气管塑型的痰栓，痰栓中见曲霉菌丝。

影像学主要表现为气管或支气管壁增厚、小叶中心性结节、树芽征、沿气道分布的不均匀实变影或支气管肺炎的表现。

03诊断
IPA的诊断需要结合宿主因素、临床特征和影像学表现，微生物学证据和病理学证据4个方面进行综合判定,分为确诊、临床诊断和拟诊三个级别。

宿主因素指患者具有相关曲霉感染危险因素。

临床特征包括临床表现为不明原因的发热和下呼吸道感染的症状，经充分的广谱抗生素治疗无好转。

影像学方面推荐胸部CT 检测。

微生物学证据包括直接培养及镜检、抗原抗体检测、核酸检测等。

如果具备无菌性标本（组织或细胞）通过培养或直接镜检发现曲霉菌丝，则可以达到确诊。

仅有临床特征及影像学表现,但缺乏微生物学证据时，判定为拟诊。

04治疗
IPA的经验性治疗可选择有抗曲霉活性的新型三嗖类药物、多烯类药物或棘白菌素类药物。

临床诊断或确诊IPA人群的药物治疗首选方案为伏立康嚏（图1I不推荐棘白菌素类药物作为一线治疗方案，仅推荐在理类或多炸类抗真菌药物使用受限的情况下使用。

粒细胞缺乏症、血液系统恶性肿瘤和肺移植术后等人群在严
重免疫缺陷状态下可预防性抗真菌治疗，首选推荐泊沙康嘤，其次是伏立康嘤等。

图1IDSA、EQ1和ESCMID对IPA的治疗推荐。

（IDSA,美国传染病学会; EQ1欧洲白血病感染会议；ESM1D,欧洲临床微生物学和传染病学会）
参考文献
1.1edouxMRHerbrechtR.InvasivePu1monaryAspergi11osis.JFungi(B ase1).2023Jan17;9(2):131.
2.肖云露,江涛侵袭性肺曲霉病的防治[J].医学信息、,2023,34(06):43-46.
3.陈荣昌,钟南山,刘又宁等.呼吸病学,第3版.北京:人民卫生出版社,2023
年.。