输血评估表
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评估人：评估时间：
（2）输血治疗的效果：□有效□部分有效□无效
（3）输血后临床表现：_________________________________________________________
（4）输血后相关血液检查指标：Hb（g/L）_______PLT_______PT(s)_______
APTT(s) _______Fig_______TT(s)_______
(3)既往输血史：□有，既往输血时间_______________________□无
评估人：评估时间：
3、本次输血情况
（1）输血何种血液成份：①悬浮红细胞________单位②洗涤红细胞_______单位③血浆________ml④冷沉淀_______单位⑤单采血小板_______治疗量⑥全血________ml⑦Rh阴性冰冻解冻去甘油红细胞_______单位⑧其它：
（2）本次输血时间：年月日时分
（3）输血不良反应情况：□无□有
（4）不良反应表现：□畏寒□寒战□恶心□呕吐□头晕□头痛□面色潮红
□面色苍白□皮肤黄染□紫绀□瘀点□瘀斑□荨麻疹
□搔痒□胸闷□干咳□呼吸急促□哮喘□腰背酸痛胀
□昏迷□四肢麻木□血红蛋白尿□尿少□无尿□其它
填写人：填写时间：
4、输血后评估
（1）不良反应的处理情况：_____________________________________________________
输血评估表
1、患者基本情况
姓名
性别
年龄Hale Waihona Puke 科别床号住院号
临床诊断：
血型：□A□B□O□AB Rh(D)：□阴性□阳性
2、输血前评估
（1）输血适应症：□急性失血□贫血□溶血□造血功能障碍□其他
（2）输血前相关血液检查指标：Hb（g/L）_______PLT_______PT(s)_______
APTT(s) _______Fig_______TT(s)_______
（2）输血治疗的效果：□有效□部分有效□无效
（3）输血后临床表现：_________________________________________________________
（4）输血后相关血液检查指标：Hb（g/L）_______PLT_______PT(s)_______
APTT(s) _______Fig_______TT(s)_______
(3)既往输血史：□有，既往输血时间_______________________□无
评估人：评估时间：
3、本次输血情况
（1）输血何种血液成份：①悬浮红细胞________单位②洗涤红细胞_______单位③血浆________ml④冷沉淀_______单位⑤单采血小板_______治疗量⑥全血________ml⑦Rh阴性冰冻解冻去甘油红细胞_______单位⑧其它：
（2）本次输血时间：年月日时分
（3）输血不良反应情况：□无□有
（4）不良反应表现：□畏寒□寒战□恶心□呕吐□头晕□头痛□面色潮红
□面色苍白□皮肤黄染□紫绀□瘀点□瘀斑□荨麻疹
□搔痒□胸闷□干咳□呼吸急促□哮喘□腰背酸痛胀
□昏迷□四肢麻木□血红蛋白尿□尿少□无尿□其它
填写人：填写时间：
4、输血后评估
（1）不良反应的处理情况：_____________________________________________________
输血评估表
1、患者基本情况
姓名
性别
年龄Hale Waihona Puke 科别床号住院号
临床诊断：
血型：□A□B□O□AB Rh(D)：□阴性□阳性
2、输血前评估
（1）输血适应症：□急性失血□贫血□溶血□造血功能障碍□其他
（2）输血前相关血液检查指标：Hb（g/L）_______PLT_______PT(s)_______
APTT(s) _______Fig_______TT(s)_______