吞咽综合训练对脑损伤后真性球麻痹和假性球麻痹的疗效观察

吞咽综合训练对脑损伤后真性球麻痹和假性球麻痹的疗效观察田闪;胡瑞萍;张备;刘罡;陈颖;谢鸿宇;李丹丹;朱玉连;吴毅
【摘要】目的分析脑损伤后真性球麻痹和假性球麻痹患者治疗4周的临床疗效差异,并探索两类患者对康复治疗敏感性不同的原因.方法选择2015年1月至2016年10月复旦大学附属华山医院康复医学科收治的脑损伤球麻痹患者70例,其中假性47例,真性23例.两组患者年龄、病程差异无统计学意义,均给予综合性的吞咽康复治疗4周,所有患者治疗方式和时间相同,治疗前后采用洼田饮水试验、标准吞咽功能评价量表(standardized swallowing assessment,SSA)以及吞咽X线荧光透视(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)评定治疗前后的吞咽障碍程度,计量资料采用单因素ANOVA检验,等级资料采用秩和检验,评估真性球麻痹和假性球麻痹患者吞咽治疗的疗效差异.结果康复治疗4周后,洼田饮水试验、SSA及VFSS的评估结果均证明,假性球麻痹患者的吞咽障碍改善程度优于真性球麻痹患者.结论假性球麻痹对吞咽康复治疗敏感性高,康复治疗效果好.
【期刊名称】《复旦学报（医学版）》
【年(卷),期】2018(045)005
【总页数】5页(P671-675)
【关键词】脑损伤;真性球麻痹;假性球麻痹;吞咽障碍康复
【作者】田闪;胡瑞萍;张备;刘罡;陈颖;谢鸿宇;李丹丹;朱玉连;吴毅
【作者单位】复旦大学附属华山医院康复医学科上海200040;复旦大学附属华山医院康复医学科上海200040;复旦大学附属华山医院康复医学科上海200040;复旦大学附属华山医院康复医学科上海200040;复旦大学附属华山医院康复医学科
上海200040;复旦大学附属华山医院康复医学科上海200040;复旦大学附属华山医院康复医学科上海200040;复旦大学附属华山医院康复医学科上海200040;复旦大学附属华山医院康复医学科上海200040
【正文语种】中文
【中图分类】R493
吞咽障碍是脑损伤后最常见的并发症之一,流涎、吞咽后呛咳、吞咽不下、咳嗽异常、吞咽疼痛、发音困难等症状以及误吸、肺部感染、营养不良、窒息等并发症对患者的生活和生存质量有严重影响,甚至可导致死亡[1]。

吞咽中枢在延髓,延髓又称为延髓球,当延髓内的运动神经核团或来自延髓的舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经等相关颅神经受损而引起的吞咽障碍,称之为真性球麻痹;同时,延髓又通过皮质脑干束受到大脑皮层等高级中枢的调控和支配因此病变在桥脑或桥脑以上部位,造成延脑内运动神经核失去上部神经支配,而出现的延髓调节障碍性吞咽困难,称之为假性球麻痹[2]。

脑损伤包括脑梗死、脑出血、脑外伤,均会出现球麻痹性吞咽障碍症状[3],但真性球麻痹和假性球麻痹的损伤脑区不同,吞咽严重程度有所不同,对吞咽康复训练治疗的反应、效果、改善速度也不同。

本研究拟对吞咽功能障碍进行吞咽综合训练,观察真性球麻痹和假性球麻痹患者对吞咽康复训练的敏感性和有效性,以期为临床康复治疗提供理论指导。

资料和方法
一般资料选择2015年1月至2016年10月复旦大学附属华山医院康复医学科收治的脑损伤患者70例,经头颅CT或MRI明确诊断为脑梗死、脑出血或脑外伤,临床评估或吞钡造影确定存在球麻痹性吞咽障碍,所有患者均签署治疗知情同意书。

排除意识不清、并发严重内科疾病及存在视听觉障碍者。

所有患者均给予吞咽综合训练。

假性球麻痹组入组47例(男性30例,女性17例),平均年龄(58.70±16.49)岁,平均病程(95.40±103.59)天,病种分类为:脑梗死25例,脑出血14例,脑外伤8例;真性球麻痹组入组23例(男性16例,女性7例),平均年龄(57.48±19.24)岁,平均病程(111.78±106.45)天,病种分类为:脑梗死14例,脑出血7例,脑外伤2例。

两组患者年龄、病程差异无统计学意义。

治疗方法
吞咽基础训练吞咽基础训练包括吞咽功能训练、运动功能训练、感觉功能训练和摄食训练[4]。

吞咽功能训练是针对与吞咽活动有关的器官进行运动和感觉功能训练。

运动功能训练相关肌肉主要包括舌唇肌、面肌、咀嚼肌、喉内肌等,通过牙齿咬合、鼓腮、伸舌、瘪嘴、屏气、发声、头颈部控制等动作锻炼相关肌肉,手法包括空吞咽交互吞咽法、门德尔森吞咽手法等。

感觉功能训练主要包括口咽部的感觉刺激,主要是冰刺激法。

摄食训练主要是对患者安全进食的训练,包括对进食环境、体位、食物、餐具等的选择,循序渐进,食物由稠到稀,以不发生误吸为基本原则。

吞咽基础训练30 min/天,1周训练5天,连续4周。

咽部电刺激吞咽基础训练后应用Vitalstim 5900吞咽障碍治疗仪(美国DJO公司),双通道电极放置部位为舌骨上方垂直排列或一水平置于舌骨水平、一垂直于甲状软骨水平,电流强度3～7 mA[5]。

吞咽电刺激20 min/天,1周训练5天,连续4周。

针灸治疗针灸治疗最常用的穴位为金津、玉液、风池、翳风、廉泉、百会、四神聪、列缺、照海等[6]。

针灸治疗可以在吞咽基础训练和电刺激前或者后进行,留针30 min/天,1周训练5天,连续4周。

其他方法所有患者治疗期间均辅助给予营养神经药物治疗,包括鼠神经生长因子、甲钴胺等。

对于无颅骨缺损、无金属植入物的患者,采用强度为5 Hz的经颅磁刺激仪器刺激患者辅助运动区的口面部,30 min/天,1周训练5天,连续4周,使皮层神经
元产生诱发电位,改善患者的口面失用和吞咽障碍[7];对于环咽肌失迟缓症的患者,采用导尿管作为球囊扩张的工具,改善患者的吞咽困难,10 min/天,1周训练5天,连续4周[8];对于产生焦虑、抑郁等不良情绪反应的患者,康复训练结合心理疏导,必要时给予心理干预[9]。

评价方法及指标
洼田饮水试验[10] 患者饮温水30 mL,根据有无呛咳及分饮次数评定患者的吞咽情况。

评价指标分为5级,级别越高,吞咽障碍越重。

操作简单,临床应用广泛。

标准吞咽功能评价量表[11] 标准吞咽功能评价量表(standardized swallowing assessment,SSA)自1996年提出,现已在临床广泛应用于患者床旁吞咽功能评定,方便快捷,具有较好的信度和效度。

量表最低分为18分,最高分为46分,分数越高,说明吞咽功能越差。

吞咽X 线荧光透视检查[12] 吞咽X 线荧光透视检查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)是由患者吞咽由钡剂调制的不同性质和容积的食物,在透视的条件下评估食团通过口咽部的情况。

此方法被公认为筛查和诊断吞咽障碍的金标准,对误吸以及吞咽器官协调性的评估较其他方法更为准确,尤其是洼田饮水试验和SSA无法评估的沉默性误吸。

VFSS主要评估吞咽功能的口腔期和咽期,这是吞咽分期(认知期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期)中最为重要的两期(0～3分:0分为吞咽不能,1分为重度障碍,2分为轻度障碍,3分为正常),同时评估误吸情况(0～4分:0分为严重误吸无呛咳,1分为严重误吸有呛咳,2分为轻度误吸无呛咳,3分为轻度误吸有呛咳,4分为正常),该评定方法最低0分,满分10分,吞咽功能越好,分数越高。

统计学分析各评定项目由专人负责,评定医师不参与该患者的康复治疗,也不知晓患者入组情况。

实验数据用表示,计量资料采用单因素ANOVA 检验,等级资料采用秩和检验,采用Stata 10.1软件进行统计学分析。

P<0.05为差异有统计学意义。

结果
球麻痹患者吞咽康复治疗的疗效观察 70例患者经过4周吞咽综合康复治疗,采用VFSS和SSA的方法进行治疗前后有效性分析,VFSS得分越高,SSA得分越低,吞咽障碍越轻。

无论真性球麻痹还是假性球麻痹,存在吞咽障碍的球麻痹患者治疗前后差异有显著统计学意义(P<0.01),提示吞咽康复治疗对于球麻痹性吞咽障碍有改善效果。

表1 VFSS法和SSA法评估两组患者吞咽治疗前后的有效性
Tab 1 Therapeutic effectiveness of the two groups evaluated by VFSS and SSA methods before and after dysphagia rehabilitation
Evaluation methodBefore the treatmentAfter the treatmentImprovement degree (%)DPVFSS6.26±2.108.01±2.1317.57±11.351.76±1.130.000
0SSA25.60±4.0621.44±3.47-12.33±0.71-4.16±3.540.000 0
两组患者治疗前后吞咽功能的洼田饮水试验评估结果采用洼田饮水试验简要评估真性球麻痹和假性球麻痹患者治疗前后的吞咽功能(表3),两组患者治疗后较治疗前,吞咽优良分级人数增多,低分人数减少,提示两组治疗后均有改善。

两组患者治疗前后吞咽功能的SSA评估结果假性球麻痹组治疗后评分较治疗前明显降低,治疗前后差异有统计学意义(P<0.05);真性球麻痹组治疗后评分较治疗前虽有降低,但治疗前后差异无统计学意义,而两组治疗前后改善程度差异有显著统计学意义(P<0.01),假性球麻痹组比真性球麻痹组对康复治疗的敏感性更好,改善程度更大。

表2 两组患者治疗前后吞咽功能的洼田饮水试验评估结果Tab 2 Theraputic effectiveness of the two groups evaluated by Water Swallow test before and after dysphagia rehabilitationWater Swallo testBefore the treatmentAfter the treatmentPseudobulbar palsyBulbar palsyPseudobulbar
palsyBulbar palsy Ⅰ--41Ⅱ-1144Ⅲ152138Ⅳ155158Ⅴ171512
表3 两组患者治疗前后吞咽功能的SSA评估结果Tab 3 Therapeutic effectiveness of the two groups evaluated by SSA methods before and after dysphagia rehabilitation
GroupBefore the treatment After the treatmentImprovement degree (%)Pseudobulbar palsy27.09±3.4821.15±3.0812.90±3.83Bulbar
palsy22.57±3.4522.04±4.161.13±7.58t5.134-0.9167.018P<0.010.183<0.01
两组患者治疗前后吞咽功能的VFSS评估结果两组患者治疗4周后,组间差异有显
著统计学意义(P<0.01),两组改善程度的差异也有显著统计学意义(P<0.01),提示假性球麻痹组吞咽改善程度更大,对康复治疗更为敏感。

表4 两组患者治疗前后吞咽功能的VFSS评估结果Tab 4 Therapeutic effectiveness of the two groups evaluated by VFSS methods before and after dysphagia rehabilitation
GroupBefore the treatment After the treatmentImprovement degree (%)Pseudobulbar palsy6.49±2.238.68±1.9021.91±9.92Bulbar
palsy5.78±1.766.65±1.948.70±8.69t1.444 4.1305.701 P0.077 <0.01<0.01
讨论
吞咽障碍是指吞咽过程中,食物在从口腔至胃、贲门的运送过程中受阻,是一种疾病
的症状,而不是一种疾病,多种疾病都可造成吞咽障碍,例如:食管肿瘤、反流性食管炎、贲门失弛缓症等[3]。

而脑损伤后吞咽障碍则是由大脑脑区受损造成,根据受损脑区
的部位分为真性球麻痹和假性球麻痹。

球麻痹性吞咽障碍已成为神经康复的重点,诊断明确,及时治疗,一般能有较明确的改善[13]。

我们发现真性球麻痹和假性球麻痹患者的吞咽严重程度和对治疗的敏感性有所不同。

通过VFSS、SSA方法评估,我们发现假性球麻痹较真性球麻痹临床吞咽
症状为轻;同时,综合性吞咽康复训练对假性球麻痹疗效也较真性球麻痹为好。

假性和真性球麻痹的临床症状和吞咽障碍类型有所不同,这可能是吞咽康复训练疗
效不同的原因之一。

正常的吞咽过程通常分为认知期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期,真性球麻痹功能障碍主要发生在咽期,咽反射微弱甚至消失,喉抬高欠佳,环咽肌紧张,食团在咽部滞留,易发生吞咽后误咽,而在认知期、口腔准备期,甚至口腔期可无障碍或障碍轻微。

真性球麻痹属于下运动神经元损害,肌肉萎缩明显,一般不会
伴有原始反射和锥体束征。

假性球麻痹的摄食-吞咽障碍主要发生在认知期、口腔
准备期、口腔期,症状包括:没有食欲,食物咀嚼、食块形成和推送方面的困难,咽反射多数有一定程度的存留。

假性球麻痹是双侧皮质脑干束受损造成的,属于上运动神
经元瘫痪,肌肉萎缩不明显,常伴有下颌反射、强哭强笑等原始反射和情感障碍[14]。

因此,吞咽过程复杂,需要口腔、咽喉、食管内超过25 对肌肉的协调运动来完成。

真性球麻痹临床症状更为严重,发病涉及方面广,误吸发生率高,如果吞咽相关肌肉萎缩则康复难度增加。

假性和真性球麻痹的损伤脑区有所不同,也可能是吞咽康复训练疗效不同的原因之一。

由此可见,吞咽功能是由多个神经层次和水平相互调节的复杂活动,任何一个层
次或水平的损伤都可能造成整个调节网络的破坏,从而造成吞咽困难[17]。

吞咽康
复综合训练是治疗吞咽障碍最主要的方法,这与神经的可塑性有关。

大脑可塑性是
吞咽康复治疗有效性的神经基础[18]。

吞咽过程是一个相互作用的脑区环路控制系统,同其他脑功能一样,其神经在结构和功能上具有一定的重组能力和可塑性。

脑损
伤后,通过一系列适当的吞咽训练,可以刺激中枢神经建立新的运动和感觉投射区,或激活处于休眠状态的脑区,组织病理学上表现为神经再生、突触移位等改变,使原本
丧失功能的脑区重获功能,使原本没有功能的脑区具备发放神经冲动的功能,从而使
机体增强对食物的感受能力,增强吞咽肌肉的自主活动和协调性,改善吞咽功能[19]。

一般认为,越高级的中枢可塑性越强,因此假性球麻痹对应的损伤脑区比真性球麻痹
修复能力强,对治疗的敏感性也更高[18];有些观点认为延髓是吞咽功能最基本的执行中枢,而其上位皮层等中枢虽然参与吞咽的过程,但以调控为主,因此真性球麻痹所处的延髓是吞咽的核心,损伤后往往修复困难。

脑损伤后吞咽困难严重影响患者的生活质量,轻度患者吞咽不顺并可能伴有误吸,而重度患者普遍依靠鼻饲、静脉营养或胃造瘘管等辅助营养支持。

为了有效防治呼吸道并发症的发生,降低病残率,吞咽康复综合训练是目前效果最明显的一种方法。

针对患者的吞咽障碍明确分型和发病脑区,给予患者较为可靠的疗效和预后估计,对临床处方的建立具有重要的意义。

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