PE诊治阜外医院柳志红PPT课件

背景
• 肺栓塞是一高致残率、高致死率、高误诊 率的常见病。已成为严重危害患者健康和 生命质量的国际性的重大医疗保健问题。
• 虽然肺动脉血栓可以部分甚或全部自行溶 解、消失，但未经治疗的PE死亡率约30%。
• 及时有效治疗，死亡率可低至2%-8%。 因此，一旦确诊，即应积极治疗。
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肺栓塞
病理生理－血流动力学改变
较大肺栓塞
反射性
支气管痉挛
增加气道阻力
血栓释放血管活性物质
（如组织胺、5-羟色胺、
肺通气减少
缓激肽及血小板活化因子等）
呼吸困难
通常，肝素能缓解支气管痉挛，表现为用 药后最大通气流速增加
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三、动脉低氧血症 病理生理－呼吸功能改变
肺栓塞
肺血管阻塞区域肺泡死腔增加 气体交换受损
未栓塞部位肺血流相对增加
肺灌注扫描显示30％ 以上的肺无灌注
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溶栓加肝素 抗凝治疗或 介入治疗
基本同上
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临床类型 表现
右心室
功能不全
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“十五”期间, 急性大面积和次大面 积肺栓塞溶栓治疗随机对照试验
溶栓治疗最主要的并发症为出血。 在本研究中,1例患者因溶栓脑出血而死
亡(病死率为0.41%),2例因各部位的出血 而需输血治疗,但大出血的总发生率较低 (8.86%)。从UK和rt-PA引起的出血发生 率来看,rt-PA更易导致出血,而且rt-PA 的使用剂量越大,其出血的发生率越高。 国人急性大面积和次大面积肺栓塞溶栓 治疗rt-PA 50 mg方案疗效及安全性好。
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溶栓剂及溶栓方案
目前临床应用的几种溶栓剂对病死率的影响 无差别，但早期血流动力学效应及安全性明显不 同，2h内静脉滴注100mg rt-PA 较尿激酶4400U / （kg.h）持续12－24h静脉滴注起效迅速，比 0.6mg/kg rt-PA于15分钟静脉滴注，或150万U链 激酶2h静脉点滴能更快改善血流动力学状态。因 此，到目前为止rt-PA仍是美国FDA唯一批准用于 大面积肺栓塞的溶栓药物，推荐剂量rt-PA， 100mg 2h输注
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增强CT
• 螺旋CT，特别是多排螺旋CT扫描 ，对PE 既能诊断，又能鉴别诊断。目前，在很多 中心，用其来代替肺核素显像和/或肺动 脉造影。特别是对原有心肺疾病的可疑PE 患者，作为首选诊断方法。
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超声心动图
ICPER（肺栓塞国际合作注册登记） 研究显示,超声显示的右室功能不全 是预测死亡的独立指标；
治疗原则
小块肺 “不能解释”的呼吸
无
肝素抗凝
栓塞 困难,体动脉压正常
肺梗死 胸痛、咯血、胸膜
少见
肝素抗凝和非
摩擦音、胸腔积液；
甾体抗炎药
或肺实变征象,典型
表现为外周小血栓
矛盾性 突发体循环栓塞事
不定根据栓塞
栓塞 件伴肺栓塞；大多
采取相应治疗
存在异常肺动脉压
措施
升高,卵圆孔开放
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诊断
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诊断程序
肺动脉造影仍是目前诊断PE的金 标准。但合理应用非侵入性诊断方法 如血浆Ｄ－二聚体测定，下肢静脉血 管超声，核素肺显像，增强CT、核磁 共振成像等技术，以及结合临床表现， 目前对肺动脉造影的需求越来越少。
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诊
断
怀疑非大块肺栓塞(门急诊)
程
Ｄ－二聚体
序
-
非 < 500μg/l
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临床类型 表现
右心室
功能不全
治疗原则
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大块肺 突发呼吸困难、晕厥 存在 栓塞 及紫绀,伴持续体循 环低血压(sBP<90mmHg， 或下降≥40mmHg,>15分； 除外新发生的心律失常、 低血容量或败血症所致 上述情况)、休克等；通 常肺血管堵塞50％以上 次大块肺 突发呼吸困难，但体 存在 栓塞 动脉压正常；通常，
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“十五”期间, 急性大面积和次大面
积肺栓塞溶栓治疗随机对照试验
36个研究中心的246例患者被随机分为UK 12 h 溶栓组、UK 2小时溶栓组、rt-PA 50 mg溶栓 组和rt-PA100 mg溶栓组。
结果4种溶栓方案均可取得较好的疗效。rt-PA 治疗组患者临床症状改善较UK组快。按照发病 时间分层分析,各治疗方案的临床疗效未显示 有明显差异。临床有效率均在94%以上,尤以 rt-PA 50 mg的临床疗效最佳,有效率达98.36%。 将rt-PA增加到100 mg未能提高溶栓治疗的有 效率。
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单中心135例肺栓塞溶栓资料分析
阜外医院肺血管病中心自1990年2月-2005年12月间收 入院，经影像学证实为大面积肺栓塞或经超声证实存 在肺动脉高压、右心功能不全的次大面积肺栓塞接受 溶栓治疗患者共135例。
有溶栓适应证，无禁忌证的患者尿激酶2万U/kg，或 rt-PA100mg，2h内静脉泵入；有溶栓适应证，但存在 溶栓相对禁忌证的患者，尿激酶或rt-PA减半量，2h内 静脉泵入。
• 目前常用的溶栓剂有rt-PA、尿激酶及链激酶 • 1990年美国FDA批准的PE溶栓方案:
药 物 批准日期
溶栓方法
链激酶 尿激酶 rt-PA
1977年 1978年 1990年
负荷量: 250 000IU/30min 继100 000IU/h, 持续24h
负荷量: 4 400IU/(kg.10min) 继4 400IU/(kg.h), 持续12-24h 100mg/2h, 持续外周静脉滴注
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核素肺显像
• 肺灌注显像敏感性高(国外87%),由于各种原因 的肺血流受损均可引起肺灌注显像异常，使特 异性受到一定影响(50%)
• 我院将其与肺通气显像及下肢深静脉显像结合， 使得诊断PE敏感性、特异性明显提高均达到 92%以上。
• 核素肺灌注显像缺损30％以上的患者中约92％ 存在右室功能不全；
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治疗
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背景
肺栓塞的临床谱很广，从没有或极少的 临床症状到急性右心衰竭所致心原性休 克甚或死亡；
对不同PE患者应进行快速、准确的危险 分层，视栓塞程度、血流动力学状态以 及基础心肺功能、可能的预后等情况采 取个体化治疗，不仅要获得较好的治疗 效果，同时应将出血的危险性控制在可 接受水平，从而改善预后。
氧分压低于60－65mmHg，尤存在低心排出量者， 应给予持续吸氧。
➢ 可采用面罩或鼻导管，使血氧饱和度90%以上为宜 ➢ 纠正低氧血症可以逆转因栓塞引起的肺血管收缩
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20Βιβλιοθήκη 一般处理一旦怀疑为大面积肺栓塞应尽早给予较常 规剂量高的大剂量普通肝素治疗。
如果准备溶栓，应避免有创检查及穿刺部 位出血。
限制静脉补液量（不宜超过500ml 大便秘结，咳嗽剧烈，应给予通便、止咳
等辅助治疗，尽量避免腹部压力增高。
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急救措施
合并低血压或休克的患者，特别是在进行诊断 性检查过程中，可使用正性肌力药物。
➢ 多巴胺和多巴酚丁胺作为一线正性肌力药物 ➢ 去甲肾上腺素单独应用或与多巴胺和多巴酚丁胺合
用均有益处。 ➢ 如上述药物无效可试用－肾上腺素受体激动剂苯
• 原有心肺疾病的小块肺栓塞引起循环衰竭者
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溶栓禁忌证
1.绝对禁忌证
• 活动性内出血 • 近期自发性颅内出血
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2. 相对禁忌证
• 2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史 • 2月内缺血性脑卒中 • 2周内胃肠道出血 • 2周内严重外伤 • 1月内神经外科或眼科手术 • 未控制的严重高血压(>180/110mmHg) • 14天内心肺复苏 • 血小板计数<10万/mm3，PT〈50% • 妊娠、感染性心内膜炎 • 糖尿病合并视网膜病变
特别是危重PE患者，可仅依据超声结 果行溶栓、介入治疗。
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超声心动图
不作为疑诊肺栓塞的常规确诊检查方法 在肺栓塞危险分层，鉴别高危患者方面非常有用，
可以快速、准确进行危险评估 预示死亡高危险或血栓栓塞复发的超声指标：
➢ 中重度右室运动减低 ➢ 持续存在的肺动脉高压 ➢ 卵圆孔开放 ➢ 右心自由漂浮的血栓
肾上腺素，使收缩压维持在90－100mmHg，心脏 指数>2.5l/m2及尿量>50ml/h。
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溶栓治疗优点
尽管溶栓治疗不作为所有急性肺栓塞的 标准治疗手段，但对于急性大面积肺栓 塞，溶栓治疗比单用肝素治疗能更快地 使血凝块溶解，提高生存率，因此，对 这部分患者溶栓被推荐作为一线治疗
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溶栓剂及溶栓方案
重者 休克
组织灌注↓
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病理生理－呼吸功能改变
一、呼吸急促
反射性
肺栓塞
呼吸急促
（R>24/min）
刺激
肺泡间隙肿胀 毛细血管旁受体(肺泡毛细血管膜)
进一步刺激
迷走神经传入活性增强
延髓呼吸神经原
气体交换受损
肺泡过度通气
肺血管阻塞区域肺泡死腔增加 二氧化碳分压降低
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病理生理－呼吸功能改变
二、呼吸困难
4.不能确诊. 者，应行肺动脉造影检查。10
诊断程序-大块肺栓塞
怀疑大块PE，存在休克或低血压患者， 病情危重，应首先行UCG检查，可显示急性 肺动脉高压及右心室超负荷的间接征象；同 时，如为心源性休克、心包填塞或主动脉夹 层，可行鉴别诊断。血流动力学不稳定的患 者，可仅靠超声心动图结果行溶栓、介入治 疗（甚至外科手术）。若支持治疗后，患者 病情稳定，应行相应检查以明确诊断，如核 素肺显像、增强ＣＴ或核磁共振等。
肺内分流
支气管痉挛
肺通气/灌注比例严重失衡
肺通气减少
低低氧氧血血症症
肺泡表面活性物质耗竭 肺泡张力下降 肺容积和肺
促使
肺泡塌陷
顺应性降低
肺泡上皮
局部或弥漫性肺水肿 通气和弥散功
通透性增加 造成
能进一步下降
多数微小肺不张区域
加重
肺内分流量增加
卵圆孔继发开放 形成右 左分流
混合静脉血氧分压低
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肺栓塞的临床类型
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背景
肺栓塞的经典治疗－抗凝治疗：大 多数急性肺栓塞患者
溶栓治疗：少数高危患者 及时、合理、有效治疗可降低肺栓
塞的病死率5－6倍。
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一般处理
患者必须卧床休息；
监测呼吸、心率、心律、血压、心电图以及血 氧等变化；
镇静止痛药及小剂量抗焦虑药；
➢ 通常非甾体类抗炎药可能比麻醉剂缓解胸膜刺激引 起的胸痛更有效
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单中心135例肺栓塞溶栓资料分析
管腔堵塞
(>25％)
神经体液因素
低氧血症
肺动脉压↑
右室后负荷↑
右室扩张/功能不全 右室缺血
右室壁张力↑ 右室需氧量↑
心包限制 右室氧供↓
肺栓塞
室间隔左移 右室输出量↓
肺泡表面活性物质↓ 冠状动脉灌注↓
左室前负荷↓ 肺泡上皮通透性↑
冠状静脉压↑ 局部或 弥漫性
左室舒张功能↓ 急性肺 死亡
水肿
左室输出量↓ 血压↓ 心源性
≥500μg/l
大 安全排除 1.继续行下肢静脉及心脏肺血管超声
块 肺栓塞
检查，有深静脉血栓形成的，可开
肺
始抗凝治疗；
栓
2.血管超声无明显异常的，应继续行
塞
核素肺显像，结果正常或接近正常
者，不予治疗，肺栓塞高度可能，者
开始治疗；
3.对于原有心肺疾病的患者选择增强
CT或核磁共振检查更合适，既能诊
断，又能排除诊断；
溶栓或血栓清除术
可随时重复检查，了解治疗效果，判断所选择治 疗措施是否成功
普及、快速、简便的检查手段
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超声心动图
• 多变量分析显示右室功能不全是肺栓塞 高死亡风险的强有力的独立预测因子， 其相对风险是无右室功能不全的6倍:
–右室/左室舒张末径>1（四腔心） –右室舒张末径>30mm –矛盾性右室间隔收缩运动
结果溶栓总有效率为91%，其中发病在14d内的有效率 为 97% ； 病 程 >1 个 月 ， 症 状 加 重 14d 内 的 有 效 率 为
73%(与I组比较，P＝0.001)；病程>14d（最长呼吸困
难史5个月），但影像学判断血栓较新鲜（如管腔中心 的充盈缺损，增强CT肺血管成像可以见到血栓在腔内 飘动，也可以显示为圆形蜂窝状；血栓梗阻血管直径 较正常饱满）组有效率100%。
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溶栓适应证
溶栓主要用于14天内的新鲜血栓，指征是：
• 急性大块肺栓塞(通常灌注缺损≥50％，临床以休 克或低血压为主要表现；sBP〈90mmHg，或下降≥ 40mmHg持续15分钟以上；除外新发生的心律失常、 低血容量或败血症所致上述情况）-绝对适应证
• 急性次大块肺栓塞（灌注缺损30％50％，超声 心动图证实存在右心室收缩功能低下）-相对适应证