中上段食管癌术后颈部吻合口瘘的预防性护理

中上段食管癌术后颈部吻合口瘘的预防性护理
发表时间：2009-08-03T09:41:24.560Z 来源：《中外健康文摘》2009年第20期供稿作者：韩媛媛（解放军二五二医院ICU 河北保定071000）
[导读] 手术治疗是食管癌的主要治疗方法，而吻合口瘘是术后极为严重的并发症之一，死亡率高达50%
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)20-0162-02
手术治疗是食管癌的主要治疗方法，而吻合口瘘是术后极为严重的并发症之一，死亡率高达50%，因此，为确保手术成功，促进患者早日恢复，必须积极预防吻合口瘘的发生。

1 吻合口瘘原因分析
1.1营养不良、贫血、低蛋白症等食管癌患者大多术前有不同程度的吞咽困难，导致组织营养不良，机体免疫力低下，易发生细菌感染，影响吻合口愈合，导致吻合口瘘。

1.2年龄偏大，体质差。

1.3吻合口张力大。

2 护理
2.1术前护理
2.1.1 心理护理术前患者常出现恐惧、焦虑等心理应激反应，护士必须以诚恳的态度，娴熟的操作技术，给患者以信任和安全感，尽量满足患者的心理需求，以减少患者的忧虑。

2.1.2 改善营养状况患有营养不良、糖尿病及食管贲门梗阻严重的患者是并发吻合口瘘的高危人群，也是实施的重点对象，因此需改善的营养状况，增强机体抵抗力，鼓励可进食者合理进食高热量、高蛋白、富含维生素的易消化食物。

2.1.3 减少感染因素术后合理应用抗生素，保持创面清洁，防止污染。

2.1.4 冲洗食管严重梗阻患者术前1d禁食，术前晚置胃管至食管癌灶上方用生理盐水加庆大霉素冲洗食管腔，然后抽净存液，减少术中污染，防止吻合口瘘。

2.2术后预防护理
2.2.1 给氧 1-2d内持续鼻塞给氧，确保血样饱和度在90%以上，充分的氧气供应，可以保障组织代谢的正常需要，利于吻合口的愈合。

2.2.2 呼吸道护理术后易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭，所以要加强呼吸道护理，鼓励患者深呼吸、吹气球等，促使肺膨胀，并要督促患者咳嗽、排痰，由于切口疼痛，患者往往害怕咳嗽，应耐心说服患者，并配合必要的镇痛、化痰药物。

2.2.3 减轻吻合口张力术后知道患者将床头抬高，保持头颈前屈位，限制颈部后伸并嘱患者头颈部不要左右摇动，翻身时，指导患者偷、颈、身成一直线，减少头颈部活动，减轻吻合口张力，促进吻合口愈合。

2.2.4 保持有效的胃肠减压有效的胃肠减压对减轻吻合口的张力，改善吻合口的血运，防止残胃扩张，减少消化液的浸润和外漏，预防吻合口瘘很重要。

首先要保证胃管妥善固定，我们采用胶布固定胃管的同时，采用棉线扎紧胃管经过鼻腔处，绕枕后1周，固定于耳朵上方，并且用别针固定负压吸引器，这样有力的保证了胃管的有效固定，大大的减少了胃管滑脱现象，其次要保证引流通畅，有效吸引，经常挤压胃管，确保引流通畅，术后48h内每隔4h用少量生理盐水冲洗并及时回抽，同时查看胃管有无血块堵塞，随时查看负压吸引器有无漏气，减压是否有效等。

2.2.5 颈部吻合口的观察嘱患者小心咳痰，避免痰液污染颈部切口，严密观察颈部切口有无红肿、渗液，及时更换敷料，保持皮下引流通畅，必要时用红外线灯照射，以促进吻合口处血液循环，术后第5-7d注意局部有无压痛及浸润块，警惕局部吻合口瘘发生。

2.2.6 密切观察病情变化观察的重点为体温的变化，术后1周内常规进行体温监测4次/d，吻合口瘘前3-5d体温一般在38.5 ℃左右，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，发现有突然发热、发热不退或退而不升、白细胞升高、脉搏加快、多汗、烦躁不安、失眠等情况，应考虑是否有吻合口瘘发生。

2.2.7 保持口腔清洁不管是术前还是术后，口腔护理至关重要，术后禁食期间，细菌容易至口腔内滋生繁殖，易引起吻合口感染，常规做好口腔护理3次/d，可根据口腔的PH值选择口腔护理溶液用棉球进行口腔护理，同时观察口腔黏膜的变化，及时治疗口腔溃疡，每次咳痰后用温开水漱口，术后1周内嘱患者不得咽下唾液，以防止口腔内细菌带入食管，造成局部感染，影响吻合口愈合。

2.2.8 营养护理经肠道营养有促进肠蠕动、保证食物吸收、防止肠黏膜萎缩、减少肠道细菌易位等优点，于术后第2-3天滴注5%葡萄糖盐水500ml；次日若无不适反应，滴注我院营养室配制的要素营养液，每日滴入总量2000-2500ml，滴速易缓慢，以40滴/min为宜；以后根据患者耐受程度适当加快滴速，温度以39℃为宜，防止腹泻、腹胀；亦可采用能全力经肠道滴注供患者热能需要，术后第1天按500ml/d，滴速30ml/h，以后没24h增加500ml，4-5天内逐渐增加至2000ml/d，滴速80-100ml/h，速度先慢后快，温度38-40℃，可减少对肠胃的刺激，减少呕吐的发生，十二指肠营养管被妥善固定，严防滑脱，营养液灌注前后及灌注期间每隔6h用30ml温开水冲洗一次，防止堵塞，同时观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等不适，注意监测血糖、电解质及蛋白浓度。

2.2.9 出院指导远期吻合口瘘发生在术后17d，更长时间达37d，其原因常常是在多种因素的基础上吻合口的组织愈合不良所致，因此须做好出院指导以使预防性护理得到延伸，术后7-10d患者先饮少量水，若无吞咽困难、呛咳现象，既拔除营养管，给予全流质；观察1-2d无特殊不适则进半流质，然后逐渐过渡到普食，叮嘱患者进食要细嚼慢咽、少量多餐，切忌暴饮暴食，1个月内避免进干硬粗糙食物，同时指导患者进食时取坐位或半卧位，餐后避免有低头弯腰的动作，活动30min以上才能平卧，睡觉时床头抬高10-15度，告知患者来院复查时间，如出现不明原因的发热、颈部疼痛、呼吸困难等，应立即来院就诊。

3 讨论
食管癌手术患者术前加强营养，做好口腔护理，术后密切观察病情变化，预防感染，合理进食，做好出院后预防性护理。