妇科、产科、儿科主要诊断的选择原则

例如：子痫前期、子痫、黒尔 普综合征、妊娠合并急性脂肪肝、 前置胎盘并出血、胎盘早剥、胎盘 卒中、胎儿宫内窘迫、产后出血、 休克、DIC、羊水栓塞等。
产科主要诊断选择原则
2、选择影响产程进展的情况作为主要诊断： 例如：原发性/继发性宫缩乏力、持续性枕横位、
持续性枕后位、胎盆不称等多种导致梗阻性分娩的情 况。 3、选择剖宫产的手术指征作为主要诊断：
例1：女性患者，孕14+1周，因急性阑尾炎入住外科， 实施腹腔镜下阑尾切除术，继续妊娠（产科医师会诊）。 选择妊娠合并阑尾炎O99.6作为主要诊断。若患者入住外科 后仅针对阑尾炎进行处理，而无产科相关诊疗，主要诊断 选择急性阑尾炎K35.9，其他诊断选择妊娠状态。
例2：妊娠35+1周，患精神分裂症6年急性发作，入住精 神病专科医院，请外院产科会诊。应选择妊娠合并精神病 O99.3作为主要诊断，F20.0和Z35作附加编码。
如： 妊娠合并子宫瘢痕（034.2），不能选择瘢痕子宫 （N85.8） 异位妊娠后腹腔内出血必须选择与妊娠相关的并 发症，不能选择腹腔内出血(R58.x)。
产科主要诊断选择原则
某些产科疾病诊断名称相同、病因不同而编码有别
此处宫腔粘连为流产后 粘连，故应注意区别并 正确编码
产科主要诊断选择原则
在“主要并发症”这个大原则 前提下， 产科主要诊断选择总结 具体有以下规则： 1、选择威胁母婴生命最危险的情 况作为主要诊断：
临床实例：
主要诊断选择原则
12、患者住院死亡时，应根据本次住院的具体情况 正确选择主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 例：呼吸循环衰竭、多脏器功能衰竭……
产科疾病主要诊断选择原则
产科主要诊断选择原则
产科疾病特点和诊断书写习惯
产科疾病主要诊断选择比较难，其原因就在产科并发 症涉及范围较广，包括产前、产时和产后的并发症，有母 亲的情况，还有新生儿的情况。
主要诊断选择原则
8、由于发生意外情况（非并发症），原诊疗计划未执行，应选 择造成患者入院的情况做为主要诊断 ，并将影响原诊疗计 划执行的原因（疾病或其他情况等）作为其他诊断
例：
卵巢囊肿入院，准备行腹腔镜下卵巢囊肿切除术，患 者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑卵巢囊肿做为 主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操 作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手 术原因，并编码Z53 为特殊操作而与保健机构接触的人， 但操作未进行）
产科主要诊断选择原则
12、对于同时伴有多种严重并发症的，主要诊断在选择产科主 要并发症的基础上，还应参照“主要诊断一般是患者住 院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大 、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断”的一 般规则，结合疑难危重孕产妇的具体情况具体分析，综 合研判正确选择。
例：孕产妇因妊娠合并重度子痫前期入院待产，产程中出现胎 盘早剥，子宫卒中，DIC，行急诊剖宫产，产后大出血伴 休克，予以止血和大量输血等抢救措施疗效不佳，续行 子宫切除术挽救产妇生命。选择对孕产妇生命威胁最危 险最严重的并发症：产后出血O72.1作为主要诊断，除非 有理由说明其他严重并发症对孕产妇生命威胁更大更严 重。
此处主要诊断应 为“胎膜早破” （并明确破膜时 间24h内产程是 否开始）
主要诊断选择正确
产科主要诊断选择原则
其他诊断：要求尽量 完整、准确和规范， 要求写出孕周、分娩 的方式和分娩的结局 等，如孕2产1孕38+3 周LOA剖宫产一足月活 女婴Z37.0等。
正确填写
产科主要诊断选择原则
产科疾病涉及妊娠、分娩和产褥期，过程变化大， 并发症多，病因不同，主要诊断选择也不同。产科的 主要诊断就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最 主要并发症。
产科主要诊断选择原则
4、选择阴道手法或器械助产的手术指征作为主要诊断： 例如：胎儿宫内窘迫，胎头吸引，选择胎儿宫内窘迫作
为主要诊断。 巨大儿产钳助产，选择巨大儿梗阻性分娩（O66.2由于巨
大儿引起的梗阻性分娩）为主要诊断。 臀位，臀牵引助产，选择臀位梗阻性分娩为主要诊断。
5、自然分娩伴有并发症或伴随疾病，选择并发症或伴随疾 病作为主要诊断：
产科主要诊断选择原则
例2：此处主要诊断选 择妊娠合并子宫肌瘤原 因分析：结合病历，该 产妇产后出血量少，入 院时行剖宫产的指征系 子宫肌瘤进行性增大， 位置低，影响胎先露， 为首要影响分娩的因素 ，并行子宫肌瘤切除术 ，故未选择产后出血为 主要诊断。
产科主要诊断选择原则
一个规范的产科诊断: 主要诊断：重度子痫前期014.1 其他诊断：妊娠合并低蛋白血症099.2
例如：妊娠合并糖尿病，阴道分娩一活男婴，选择妊娠 合并糖尿病作为主要诊断，分娩结局Z37.0作附加编码。
产科主要诊断选择原则
6、自然分娩不伴并发症或伴随疾病： 例如：孕2产1头位顺产一活男婴，选择头位顺产
O80.0作为主要诊断，分娩结局Z37.0作其他诊断附加 编码。 7、因妊娠合并症或伴随疾病入住妇产科治疗不伴分娩 时，应选择治疗的并发症或伴随疾病作为主要诊断。
孕1产1孕34周经剖宫产060.3 单胎活产Z37.0
产科主要诊断选择原则
产科主要诊断选择特殊情况说明：
随着产科助产技术的进步和助产理念的国际接轨，鼓励 自然分娩，不再常规会阴侧切和会阴保护，这样更有利于新 生儿健康和产妇康复，由于这种助产方式和理念的改变，导 致会阴裂伤的病例明显增多，而我国会阴裂伤是产科质量控 制指标产伤的诊断之一，临床常为规避产伤而不予诊断，导 致编码员不予编码或规避产伤作为主要诊断编码，于是出现 诊断和编码与病历记录不相符的。
主要诊断选择原则
1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主
要原因的疾病（或健康状况）。
国际疾病分类(ICD-10)是世界统一的疾病分类标准。 世界卫生组织和我国卫生部规定对疾病采用单一原因分析。 当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情况时，要求临床医 师选择其中一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）
牢记三个最！
顺序 ：
先主要，后次要 先严重，后轻微 先本科，后别科 (转科病人除外) 先病因，后症状 先临床表现，后外部原因
主要诊断选择原则
3、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出 院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或检 查结果异常作为主要诊断。
例：发热、头痛、蛋白尿等
主要诊断选择原则
4、一般情况下，有手术操作的患者，主要诊断要与主 要手术操作的疾病相一致
产科主要诊断选择原则
10、人工流产伴绝育者，选择绝育为主要诊断；分娩伴绝 育者，选择分娩为主要情况；以流产为结局的妊娠， 选择流产为主要情况；若因流产的并发症而再次就诊 者，应选择并发症为主要诊断。
11、妊娠合并他科疾病，或由于妊娠加重了他科疾病，只 要是向妇产科求医，就应以此合并疾病为主要情况， 他科疾病为辅助说明诊断。
主要诊断选择原则
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，症状、体 征和不确定情况不能用做主要诊断
例： 发热–系统性红斑狼疮 腹痛–急性胃肠炎 蛋白尿 - 慢性膜性肾小球肾炎 发热–系统性红斑狼疮
临床实例：
主要诊断选择原则
10、极少情况下会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是 …就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院 时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪 个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
主要诊断的选择原则
--妇科产科儿科
2016版住院病案首页填写说明
出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项 检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断 等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者住院过程中①对身体健康危害最大， ②花费医疗资源最多，③住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病; 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其 他诊断，包括并发症和合并症。
例：
胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？
主要诊断选择原则
11、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则 按照确定的诊断编码 （这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查
或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治 极为近似）
例：腹痛：急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急 性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）
例1:G1P0孕27周，妊娠并发高血压，只看诊断很容易编为 O13（妊娠高血压不伴有有意义的蛋白尿），但病史记 载孕妇原有高血压，无蛋白尿，故应编为O10.0（原有 高血压并发于妊娠、分娩和产褥期）。
例2:G1P0孕35周，先兆子痫（未特指的先兆子痫O14.9）， 但病历记录孕妇血压在150/100mmHg，尿蛋白（+），伴 有水肿，无自觉症状，故正确主要诊断应为:中度先兆 子痫（O14.0）。
例如：臀位选择性剖宫产，选择臀位作为主要诊断 巨大儿，头盆不称行急诊剖宫产，选择巨大
儿梗阻性分娩（O33.5为特大胎儿引起的胎盆不称给予 的孕产妇医疗）作为主要诊断。
重度子痫前期，选择性剖宫产，选择重度子 痫前期作为主要诊断。
产科主要诊断选择原则
3.1 妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患，临 床诊断常常只写“妊高征”而对诊断缺乏进一步的描述 ，ICD-10将临床中轻、中、重度的“妊高征”特别将其 区分为两大类:原有高血压者（O10～O11）和由妊娠引 起者（O12～O14）。
主要诊断选择原则
6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写 ，而不应（不允许）作为主要诊断。 例： 以子宫平滑肌瘤入院，手术后发生急性前壁心 梗，进行PCI治疗，出院时应选择子宫平滑肌瘤 做为主要诊断。
主要诊断选择原则
7、手术导致的并发症，选择原发疾病作为主要诊断 例： 因子宫恶性肿瘤入院手术治疗，行子宫根治性 切除术后出现切口感染，仍应选择子宫恶性肿瘤 为主要诊断。
根据《住院病案首页数据填写质量规范》（2016版） 第十四条的规定，产科的主要诊断应当选择产科的主要并 发症。而产科疾病诊断书写习惯有别于其他学科，一直沿 用传统及按时间顺序进行书写：妊产次一妊娠时间一胎方 位一分娩方式一分娩结局，然后按时间先后顺序书写有关 并发症或伴随疾病。
产科主要诊断选择原则
例如：妊娠合并高血压心脏病入院治疗，病情好转 ，未娩出院。选择妊娠合并高血压心脏病O10.1作为主 要诊断，编码时Z35.800作为其他诊断附加编码。
产科主要诊断选择原则
8、因妊娠并发症或伴随疾病入住妇产科以外的科室治疗的 ，根据“强烈优先分类”，选择妊娠合并症或伴随疾病作 为主要诊断，他科的疾病和Z34-Z35作选择性附加。
产科主要诊断选择原则
产科临床常见实例：
例1：孕1产1孕40周顺产080.0 产后出血072.1 宫缩乏力(病历中需注明产前、产时或产后) 单胎顺产一女活婴Z37.0
主要诊断选择产后出血，详阅病历，子宫收缩乏力 是指产后的，且无胎盘胎膜滞留等情况，因此其编码是 072．1产后出血(无张力的)，其所谓的无张力就是指子 宫而言，因此子宫收缩乏力只需归为其他诊断，而无须 另行编码。
举例： 腹腔镜下子宫根治性切除术 - 子宫恶性肿瘤 房间隔缺损修补术 - 先天性房间隔缺损 腰椎穿刺术 - 细菌性脑炎 骨髓穿刺术 – 淋巴细胞白血病
主要诊断选择原则
5、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应 视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 例： 卵巢囊肿准备行腹腔镜下卵巢切除术，术前发 生急性前壁心梗，进行PCI治疗，出院时应考虑急 性前壁心肌梗死做为主要诊断。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断！
主要诊断指定方法
应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内； 医师指定不当时，编码人员应退还负责医师改正或根
据主要诊断选择原则予以修正； 临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分类
质量。
主要诊断选择原则
2、主要诊断： (1)消耗医疗资源最多 (2)对患者健康危害最大 (3)影响住院时间最长
产科主要诊断选择原则
9、产妇因重大创伤或必要之外科处置造成不可避免之流产 ，主要诊断选择妊娠合并并发症，流产结局为其他诊断。
例1：产妇怀孕13周因胆囊结石合并急性胆囊炎接பைடு நூலகம்腹 腔镜下胆囊切除术而造成流产，主要诊断选择妊娠合并消 化系统疾病O99.6，其他自然流产O03.9及胆囊结石并急性 胆囊炎未伴有阻塞K80.0作为附加。