联合手术治疗儿童先天性胫骨假关节的护理体会

先天性胫骨假关节(congenital pseudarthrosis of tibia,CPT)是儿童骨科最具挑战、最难治愈的疾病。

先天性胫骨假关节是一种病因不明的骨不连的特殊类型,临床表现多数在出生后1~2年出现胫骨弯曲畸形,通常由于骨折引起疼痛而就诊,患儿全身散在咖啡斑,患侧肢体短缩,肢体变细、胫骨弯曲,踝关节外翻等。

当假关节形成时,胫骨向前成角伴异常活动,局部无明显压痛。

各国学者曾经发展了许多手术技术,其中经足踝髓内棒固定、包裹式自体髂骨移植和Ilizarov环形外固定器加压固定、带血管的自体腓骨游离移植,是目前公认治疗CPT的成熟手术技术。

我科从2007年3月—2012年12月治疗CPT107例。

是目前一家三级儿童医院应用同一手术技术治疗CPT数量最多的大组病例。

本组病例均获得定期随访,平均随访2.4年(1~4.9年)。

现将护理体会报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料
本组病例共107例,左侧48例,右侧58例,双侧1例,男79例,女28例,手术时平均年龄3岁2个月(10月个~12岁5个月),其中3岁以下者共例(占68%)。

按照Crowford分型,其中II 型16例、III型5例、IV型86例。

其中经历过一次手术者6例,二次手术者3例,三次手术者3例,四次手术者2例。

1.2手术方法
切取自体髂骨,作为骨移植材料;切除胫骨假关节及其周围的错构瘤样组织;经足踝置入钛制髓内棒;Ilizarov环形外固定器加压固定;包裹式骨移植;切口内常规放置一根负压引流管。

1.3结果
所有病例均获完整随访,平均随访时间2.4年(1~4.9年),其中获得4年以上随访共79例。

本组107例拆除Ilizarov环形外固定装置的平均时间为3.5个月(3~4.5个月)。

按照Johnston临床分级系统,I级愈合68例。

II级愈合32例,III级愈合7例;按照Ohnishi等X线分级标准,假关节愈合98例,假关节延迟愈合5例,假关节不愈合4例。

本组胫骨假关节愈合患儿,均能在支具保护下行走和跑跳,经足踝髓内棒虽固定了踝关节,但对患儿负重无影响,既无疼痛、也无断棒退棒情况发生。

2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理由于先天性胫骨假关节(congenital pseudarthrosis of tibia,CPT)是儿童骨科最具挑战、最难治愈的疾病。

患儿家属到处求医,跑遍全国各地。

患儿肢体畸形,大部分皮肤还有咖啡斑,家属对手术成功期望值很高。

有的需要多次手术,必须向家属说明,让他们更加了解,心理有准备,以取得他们的配合。

同时介绍成功病例(如术前,术中,术后的大体照,X线),增加信心,介绍手术方式,手术医生及术后注意事项。

2.1.2术前准备完善术前检查。

预防上呼吸道感染,以免延误手术时间,告知父母禁食、禁水的时间及重要性。

术前复称体重,体重是患儿给麻醉药,静脉给药的重要依据。

术前一天备皮,包括患肢和对侧髋部皮肤。

详细讲解术后注意事项。

较大儿童指导术后功能锻炼方法及训练床上大小便。

2.2术后护理
2.2.1常规护理患肢抬高位,高度为高于心脏水平,促进血液回流,减轻患肢肿胀。

植骨处未愈合前,患肢尽量不要下垂,避免重力作用影响植骨处愈合。

密切观察病情变化,患肢足趾活动,感觉,发现异常立即通知医生。

2.2.2伤口护理密切观察患儿髂骨,患肢伤口出血情况,尤其是患肢肿胀和张力情况,如有异常及时通知医生。

Ilizarov环形外固定器外用无菌包布包裹,每天更换,潮湿污染随时更换,预防感染。

2.2.3负压引流管护理密切观察引流管是否固定通畅,引流液的颜色、性质、量。

24h出血量超过100mL左右,及时报告医生。

2.2.4疼痛护理由于肢体肿胀,神经血管牵拉等原因引起疼痛,可以镇痛泵止痛,分散患儿注意力,必要时口服止痛药。

1~2h更换体位一次,患肢抬高,进行治疗护理操作时动作尽量轻柔。

2.2.5针道护理针道感染是外固定器骨外固定最为多见的并发症,严重者可并发慢性骨髓炎,术后第一天开始针道护理,拆除针眼处纱布,暴露针眼,每天用75%酒精或0.9%生理盐水清洗针眼2次,去除血痂和分泌物,保持针眼干洁,操作时严格遵循无菌原则,外固定器外用无菌包布包裹,每天更换,潮湿或大小便污染,及时更换。

2.2.6尿道口护理术中常规留置导尿管,应用抗反流引流袋,导尿管固定于大腿内侧,每天予以稀络合碘消毒尿道口护理2次,嘱患儿多饮水,冲洗尿道,预防泌尿系统感染。

联合手术治疗儿童先天性胫骨假关节的护理体会
董林谢鑑辉谭炯张妮吴丽霞
湖南省儿童医院骨科,湖南长沙410007
[摘要]总结107例经足踝髓内棒固定、包裹式自体髂骨移植和Ilizarov环形外固定器加压固定、带血管的自体腓骨游离移植
联合手术技术治疗儿童先天性胫骨假关节的护理方法。

包括术前护理、心理护理、合适体位、伤口护理、引流管护理,皮肤护
理、针道护理、术后功能锻炼、出院指导等。

认为正确的护理,预防并发症,是假关节愈合成功的关键。

[关键词]联合手术治疗;胫骨假关节;护理
[中图分类号]R473.6[文献标识码]A[文章编号]1672-5654(2014)01(c)-0076-02
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2.2.7并发症的预防张力性水疱的护理,水疱直径大于3~5mm 的未破水疱可不予处理;较大的水疱在无菌条件下用无菌针头刺破,将水疱内液体放出,保持干燥,促进创面愈合。

预防再骨折,石膏拆除后一定佩戴好支具保护至骨骼发育成熟。

2.2.8饮食护理患儿术后一般进食较差,同时经历复查手术创伤,
注意有无贫血及负氮平衡,配合医生行输血及营养支持治疗,饮
食应予以高蛋白,高维生素,高热量,高钙饮食,同时多吃蔬菜水果,以增强机体抵抗力,促进骨和伤口的愈合并可预防便秘。

2.2.9功能锻炼预防肌肉萎缩和关节僵硬、足下垂,促进成骨。

指
导正确的功能锻炼是护理工作的重点,术后指导患儿进行股四头肌功能锻炼,膝关节和足趾伸屈活动,每次20~30下,每天3~5次。

预防足下垂佩戴我科与矫形合作设计的新型预防足下垂支具,石膏拆除后佩戴定制胫骨结节承重支具,或小腿-踝-足支具,可逐步负重行走。

2.2.10健康教育护士要教会家长正确的针道护理,保持针眼干洁,预防感染。

术后1个半月、3个月复查X 线片一次,根据X 线片情况判断是否拆除外固定器。

外固定器拆除后石膏固定2个月,石膏拆除后戴支具保护患肢。

在家长的监督下,逐步开始负重
行走。

密切随诊观察,以后每3个月复查X 线片一次,以防发生再次骨折。

不方便来院复查可通过网络,邮寄等方式随访。

3小结
先天性胫骨假关节选择联合手术技术,获得比较满意的结果。

在整个护理过程中术前精心准备和良好的心理指导以及术后精心护理,健康指导关系到手术的成败。

[参考文献]
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中华小儿外科杂志,2012(33):421-425.[2]易银芝,谢鑑辉,董林.外固定支架矫治儿童先天性胫骨假关节的护理[J].当代护士,2009(10):21-22.[3]谢鑑辉,梅海波,吴小君.矫形术后预防足下垂支具的研制[J].中国实用护理杂志,2011(34):71.
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神经疾病杂志,2011(18):95.[6]邓道维.儿童肱骨髁上骨折并发症的预防护理[J].护士进修杂志,2012
(8):713-714.
(收稿日期:2013-12-17)
血氧分压(10.38±0.97)kPa 明显高于对照组(8.82±1.05)kPa ,而其二氧化碳分压(8.77±1.22)kPa 明显低于对照组患者(10.58±1.03)kPa ,呼吸困难缓解时间、哮鸣音消失时间、加强龙应用天数均短于对照组,加强龙总用量亦明显少于对照组,以上组间差异均具有统计学意义(P <0.05)。

说明氧驱硫酸沙丁胺醇应用于重症哮喘患者治疗中,能够明显缓解患者临床症状,缩短病程,减少激素用量,提高临床治疗效果,改善患者疾病预后转归,如配合以下临床护理干预措施,将取得更佳的临床疗效。

3.1呼吸道护理
对患者进行氧驱硫酸沙丁胺醇雾化吸入治疗前,应对患者呼吸道进行清理,鼓励并协助患者进行咳痰、排痰甚至进行吸痰,保证患者呼吸道通畅。

嘱患者在雾化吸入过程中尽量口含至药液喷完,呼吸方式以深慢方式进行,如患者感痰液变稀或呼吸道内分泌物增多时可暂停雾化,进行排痰、咳痰或吸痰,保持呼吸道通畅。

3.2雾化护理
患者进行雾化吸入治疗时,可采取坐位或半坐卧位,利于药液分布至支气管及肺泡;根据患者实际情况对患者氧流量进行调节5~7L/min ,可从小雾量逐渐向大雾量转变,吸入时间宜在餐前,可减少不良反应如呕吐、恶心的发生;在雾化吸入结束时护理人员应协助患者进行口腔护理,保证患者口腔清洁卫生,每个患者
有专用雾化器,不可交叉使用。

在雾化吸入过程中,应严密观察患者病情变化,内容包括有无胸闷、气促、喘憋、呼吸困难、嘴唇颜
色、面部表情等,避免因痰液或呼吸道分泌物过多而不易排出造成窒息等并发症,同时对于难以坚持持续雾化者,可采用间歇雾化吸入方法,尤其是老年患者。

3.3心理护理
由于重症哮喘发展迅速,病情较重,患者临床症状比较明显,患者不适感强烈,往往会产生绝望、恐慌、焦虑等不良情绪反应,因此,护理人员在进行日常护理操作时,应积极主动地同患者及家属进行交流沟通,热情回答其问题,同时向患者及家属讲述关于雾化吸入的基本知识、注意事项、方法及目的,并告知吸入过程中可能出现的问题及解决方案,减少患者不必要的恐慌及焦虑,从而提高患者依从性,配合临床治疗、护理。

3.4其他
保证患者就治患者整洁、卫生,温湿度适宜(18~22℃、50%~70%),并协助患者制定饮食计划,饮食多以高维生素、高营养食物,少油腻为主,禁辛辣、易过敏食物,如蟹、虾、鱼等。

[参考文献]
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肺疾病急性发作的疗效观察[J].实用临床医学,2009,10(12):19.(收稿日期:2013-12-11)
表2两组患者治疗后疗效相关指标变化
观察组对照组P 值
组别6161-
例数7.38±0.047.36±0.05>0.05
pH
10.38±0.978.82±1.05
<0.05血氧分压/kPa 8.77±1.22
10.58±1.03<0.05二氧化碳分压/kPa 2.34±1.144.05±1.38<0.01
呼吸困难缓解时间(min ) 3.27±1.224.81±1.64<0.01
哮鸣音消失时间(min )135.42±86.54
268.24±90.27
<0.05 3.15±1.976.04±2.24<0.01
加强龙总用量(mg )加强龙应用天数(d )
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