胆管癌病例书写范文

胆管癌病例书写范文
一、基本信息。

1. 患者姓名：王大爷。

2. 性别：男。

3. 年龄：68岁。

4. 职业：退休工人。

二、现病史。

王大爷呢，以前身体还算硬朗，可这几个月就像被乌云笼罩了一样。

最开始，他老是觉得肚子右上方隐隐作痛，就那种不是特别要命，但老是时不时地来骚扰一下的疼。

他想着，可能是吃坏东西了或者岔气儿了，就没太当回事儿。

可是啊，这疼痛就像个调皮捣蛋的小鬼，越来越不听话，慢慢地还变得有些加重了。

而且，王大爷发现自己的胃口变得特别差，以前能吃一大碗饭，现在看着饭菜就皱眉头，吃一点点就觉得饱得难受，还老是恶心，时不时就想呕吐。

这体重啊，就像坐滑梯一样，“唰”地就往下掉了，整个人看着都没什么精气神儿了。

还有啊，他的皮肤和眼睛开始变黄，就像被染了一层淡淡的黄色颜料似的。

家里人这才觉得大事不妙，赶紧带着王大爷来咱们医院瞧瞧。

三、既往史。

王大爷过去身体还不错呢，不过他有个小毛病，就是高血压，已经有个五六年了。

平时就靠吃点降压药控制着，血压还算比较平稳。

再就是年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，后来年纪大了，家里人劝着，慢慢就减少了，但是偶尔还是会抽上几根。

酒呢，以前也爱喝两口，不过量不是特别大，每天晚饭的时候喝一小杯白酒。

四、体格检查。

1. 一看到王大爷，就觉得他精神状态不太好，有点萎靡不振的。

2. 皮肤和巩膜明显黄染，就像个小黄人儿似的。

3. 肚子呢，右上腹能摸到一个肿块，大概有鸡蛋大小，质地还比较硬，摸着也不怎么活动，一按王大爷就喊疼。

4. 听诊的时候，心肺倒是没听出啥大毛病，就是腹部有时候能听到一些不太正常的肠鸣音，感觉肠道也有点受到影响了。

五、辅助检查。

1. 实验室检查。

肝功能检查结果那是一塌糊涂啊。

谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）都升高了不少，胆红素更是高得吓人，直接胆红素和间接胆红素都像火箭一样往上蹿，这说明肝脏肯定是受到了很大的影响，胆汁排泄出了大问题。

肿瘤标志物方面，CA19 9的值高得离谱，这就像一个危险信号在提示我们，很可能是有肿瘤在捣乱。

2. 影像学检查。

B超一照，就发现胆管里面有个占位性病变，胆管扩张得很厉害，就像小河被堵住了，后面的水就开始泛滥一样。

而且这个占位的地方看着就不太好，高度怀疑是个肿瘤。

为了看得更清楚些，又做了个增强CT。

这CT片子一出来，就看得更明白了。

胆管癌的诊断基本就可以确定了。

这个肿瘤就长在胆管的某个部位，把胆管堵得死死的，周围的组织也有一些被侵犯的迹象。

六、初步诊断。

胆管癌（根据症状、体征和辅助检查综合判断）
高血压病（已明确的既往病史）
七、诊疗计划。

1. 先把王大爷安排住院，让他好好休息，毕竟他现在身体比较虚弱。

2. 请相关科室的专家来会诊，包括肿瘤科、消化内科、肝胆外科的专家。

大家一起商量商量，看看这个胆管癌到底怎么治才好。

3 对于他的高血压，还是要继续用降压药控制血压，不能让血压再出乱子了。

4. 进一步完善检查，比如全身的PET CT检查，看看这个肿瘤有没有转移到身体的其他地方。

如果没有转移，而且身体条件允许的话，就考虑手术切除肿瘤。

要是已经有转移了，那就得商量商量采取化疗或者姑息治疗之类的方案，尽量减轻王大爷的痛苦，提高他的生活质量。

八、病情告知。

把王大爷的病情详细地告诉了他的家属。

家属们听了之后，都特别难过，但还是表示会积极配合治疗。

我们也跟家属说，这个胆管癌的治疗比较复杂，预后可能不是特别乐观，但是我们会尽最大的努力去治疗。

家属表示理解，希望我们能给王大爷最好的照顾和治疗。

这就是王大爷胆管癌的病例情况啦，后续我们还得根据治疗情况不断地更新这个病例呢。