右美托咪啶在颅内动脉瘤血管内栓塞术中的应用价值

右美托咪啶在颅内动脉瘤血管内栓塞术中的应用价值目的研究顱内动脉瘤血管内栓塞术中应用右美托咪啶对丙泊酚靶控输注
效应的影响。

方法选择神经介入行颅内动脉瘤血管内栓塞术的患者60例（ASA Ⅰ～Ⅱ级），随机分为右美托咪啶组（Dex组）和对照组（C组）。

Dex组首先给予0.5 μg/kg右美托咪啶静注（10 min注射完毕），C组给予相同方法静注等容量生理盐水；观察10 min之后开始诱导麻醉。

记录给药前（T0）、给药后1 min（T1）、5 min（T2）、10 min（T3）、插喉罩前（T4）、插喉罩成功后即刻（T5）、插喉罩后1 min（T6）、3 min（T7）的心率（HR）、有创动脉血压[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）]、脑电双频指数（BIS）、警觉与镇静评分（OAA/S 评分）、Ramesay镇静评分及丙泊酚血浆靶浓度。

观察停止麻醉后自主呼吸恢复、初醒（呼之睁眼）、清醒拔除喉罩及定向力恢复时间；随访术中知晓情况。

结果Dex组在给予右美托咪啶后BIS值比基础值降低（15.9±5.8）%（P 30 kg/m2；有该研究所使药物过敏史者；酗酒者；有不稳定性心绞痛和（或）6周内有急性心肌梗死、心脏传导阻滞和（或）严重的心室功能不全的患者；严重肝肾功能不全；精神或法律上的残疾患者；心率（HR）小于50次/min和（或）收縮压低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

本研究方案经我院伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

两组患者年龄、身高、体重差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般情况比较（x±s）
1.2 麻醉方法
所有患者均不使用麻醉前用药，入手术室后开放静脉通路，两组均预输注5 mL/kg复方乳酸钠林格式液，随后持续输注复方乳酸钠林格式液8～10 mL/（kg·h）。

Dex组患者给予Dex（批号：12053134，江苏恒瑞医药股份有限公司）0.5 μg/kg，生理盐水稀释成20 mL静脉泵注10 min，C组患者给予同等量的生理盐水静脉泵注。

泵注完后观察10 min开始麻醉诱导。

1.2.1 麻醉诱导丙泊酚（批号：JR398，阿斯利康公司）药代动力学模型为Marsh药代模型，采用Graseby 3500 TCI输液泵，初始TCI血浆靶浓度为2 μg/mL，达到设定浓度后1 min以0.5 μg/mL的浓度梯度递增，待脑电双频指数（bispectral index，BIS）降至60时静注芬太尼3 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，2 min后置入喉罩。

置入喉罩后接Datex Ohmeda Aespire型麻醉机行机械通气。

潮气量（TV）为6～8 mL/kg，通气频率（RR）10～12次/min，维持呼气末二氧化碳（PETCO2）在35～45 mm Hg之间。

1.2.2 麻醉维持置入喉罩后用Graseby 3500泵持续泵注瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min），丙泊酚3 μg/mL靶控输注，维持BIS 45～55之间。

当BIS值小于45或大于55，则减少或增加丙泊酚靶控剂量0.5 μg/mL，直至BIS值稳定在50上下。

术毕，停止丙泊酚和瑞芬太尼输注，自主呼吸恢复给予新斯的明和阿托品以拮抗肌松药残留作用，当自主呼吸TV>5 mL/kg，RR>10次/min，吸痰刺激有呛
咳反射后，拔除喉罩。

送患者回麻醉恢复室观察2 h回病房。

如果血压上下波动超过基础值的20%，并持续达6 min时，单次应用亚宁定5 mg或麻黄碱6 mg，必要时重复同样剂量。

心动过缓（HR100次/min）持续6 min 时，静注艾司洛尔20～50 mg进行控制。

1.3 监测与记录
1.3.1 监测所有患者使用Philips MP 50多参数监护仪连续监测心率、桡动脉血压、心电图，用脑电双频谱仪（A-2000型Aspect Medical System Inc.美国）记录BIS。

1.3.2 观察指标记录患者给药前（T0）、药物注射完毕后1 min（T1）、5 min （T2）、10 min（T3）、诱导后置入喉罩前（T4）、置入喉罩成功后即刻（T5）、置入喉罩后1 min（T6）、3 min（T7）时患者的HR、桡动脉穿刺置管连续测量的动脉血压[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）]、BIS值、OAA/S评分、Ramesay评分；术中每20分钟记录患者HR、有创动脉血压（SBP、DBP、MAP）和BIS值。

记录BIS值高于60或低于40并持续超过1 min的次数；出现血压过高或过低，心率过快或过慢需要处理的次数；记录术中体动的次数及程度；记录麻醉时间、手术时间、丙泊酚用量、自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、清醒拔除喉罩及定向力恢复时间；随访术中知晓情况。

1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料比较采用t检验，重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。

计数资料采用χ2检验。

以P 0.05）。

见表2。

2.2 循環功能变化
与T0相比，两组患者MAP和HR在T4～7时刻均明显降低，而Dex组降低幅度小于C组（P 0.05）。

Dex组患者呼之睁眼、清醒拔除喉罩及定向力恢复明显快于C组患者（P < 0.05），见表4。

术后随访均未发生术中知晓情况。

表4 两组患者麻醉时间及苏醒时间比较（min，x±s）
注：与C组比较，*P < 0.05
2.5 不良反应
本研究中，患者使用Dex后HR出现明显下降，但需要阿托品纠正的只有5例患者，没有一例患者由于血压下降需要麻黄碱纠正。

而对照组患者也有3例HR下降需要阿托品纠正，其中有7例患者由于血压下降需要麻黄碱纠正。

术中无患者出现体动，术后随访均无患者出现术中知晓。

3 讨论
颅内动脉瘤血管内栓塞术手术刺激小，要求麻醉诱导平稳，避免术中体动及循环大幅波动，抑制术中颅内压的骤升，麻醉苏醒迅速彻底，以便尽早评估神经功能。

近年来，我院一般采用置入喉罩静脉全麻的麻醉方案。

Dex是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，有镇静、抗焦虑、顺行性遗忘和镇痛作用[1]。

与传统的镇静剂不同，Dex产生镇静、抗焦虑作用的关键部位是第四脑室旁的蓝斑核[2]。

Dex对呼吸几乎没有抑制作用，在小儿患者使用临床推荐剂量的Dex，随着镇静程度增加，对呼吸影响小，呼吸频率和血氧饱和度没有变化，明显优于其他镇静药[3-4]。

BIS，OAA/S评分及Ramsay评分都是反应麻醉镇静深度的良好指标[5-6]。

本研究显示Dex组给予Dex后，BIS值及OAA/S评分明显降低，Ramsay 镇静评分明显升高，证实Dex具有很好的镇静作用。

本研究结果表明，维持相同的镇静深度，Dex明显减少了诱导所需的丙泊酚靶浓度及丙泊酚总量，与其他研究相同[7-8]。

Dex组患者在全麻诱导期循环参数没有明显变化，但相比之下维持相同的麻醉镇静深度C组在诱导期出现了更明显的循环波动。

这可能是因为，本研究麻醉方案是置入喉罩静脉全麻，喉罩置入刺激小，丙泊酚对循环的影响较大，诱导前给予小剂量的Dex，大幅减少了诱导时丙泊酚的用量，从而减轻了循环的波动。

本研究颅内动脉瘤血管内栓塞术大多在1～2 h内完成，而Dex的半衰期约2 h，其作用贯穿手术期，减少了术中丙泊酚的用量使循环更趋于平稳。

以往的研究认为Dex不会延长患者苏醒期自主呼吸恢复和拔管时间[9-11]，但本研究发现Dex缩短了患者呼吸恢复、睁眼、拔除喉罩及定向力恢复时间。

这可能是因为Dex明显减少了术中丙泊酚用量，使丙泊酚蓄积减少，从而能更快地苏醒。

本研究诱导前给予Dex 0.5 μg/kg静脉泵注，10 min输注完成。

主要考虑到Dex输注速率太快容易导致严重的高血压及心动过缓，同时患者入室后手术医生准备导管等穿刺设备，输注10 min不影响手术进程。

当Dex剂量大于1.0 μg/kg 或用于基础HR较慢的患者时，会引起明显的心动过缓，需要用抗胆碱药物。

有研究认为不给负荷剂量或最大输注速率不超过0.7 μg/（kg·h）时即可以避免明显的心动过缓[12-13]。

本研究中实验组有5例患者出现了明显的心动过缓，对照组中只有3例患者出现心动过缓，所有患者未出现HR小于40次/min。

心动过缓可能是Dex与瑞芬太尼共同作用的结果，所有患者在给予阿托品后都很快纠正。

总之，颅内动脉瘤血管内栓塞术，要求麻醉诱导平稳，避免体动及循环的大幅波动，麻醉苏醒迅速彻底，以便尽早评估神经功能。

本研究发现术前应用小剂量Dex，降低了丙泊酚靶控输注血浆靶浓度及丙泊酚用量，使诱导及术中循环更加平稳，加快了麻醉恢复，无延迟性呼吸抑制，使神经介入手术麻醉恢复的安全性显著提高。

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