弥漫大B细胞淋巴瘤诊疗规范PPT课件

病理分型
2008年的WHO分类将DLBCL分为非特指型 DLBCL（Diffuse large B-cell lymphoma-not otherwise specified，DLBCL-NOS），特殊型 DLBCL两大类，包括：
弥漫性大B细胞淋巴瘤GCB/ABC，形态学变形 富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤 原发中枢神经的弥漫性大B细胞淋巴瘤 原发皮肤的弥漫性大B细胞淋巴瘤，腿型
CT 一般将最大径＞1.5cm的淋巴结考虑为病 变淋巴结。要求行颈、胸、腹、盆腔增强CT。
检查
PET及PET-CT在DLBCL中的作用重要且明确： 在治疗前分期中，联合CT扫描使9%的DLBCL患者分期
提高； 可能观察全身骨病变，阳性部位再通过骨髓活检或者
MRI来证实； 鉴别治疗后残存肿块是纤维化还是有存活肿瘤组织，
必须检测的免疫表型包括：CD20、CD3、 CD5、CD45、bcl-2、 CD10 、 bcl-6和 IRF4/MUM1。
分型
DLBCL的两个主要亚型为生发中心B细胞型（germinal centre B-cell-like，GCB）和活化B细胞型（activated B-cell-like，ABC），15%为第三型（Typer 3）。
检查
脑脊液检查 为可选检查。当有以下情况之一时，中枢 神经系统（central nervous system，CNS）受侵的可 能性增大：①鼻窦、睾丸或硬膜外受侵；②侵犯骨髓； ③HIV相关淋巴瘤；④结外病变≥2个；⑤LDH升高； ⑥IE期乳腺DLBCL。这些患者建议行腰椎穿刺检查， 脑脊液的流式细胞术检测可能进一步提高诊断率。
老年EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤
病理分型
特殊型DLBCL包括：
慢性炎症相关弥漫性大B细胞淋巴瘤 淋巴瘤样肉芽肿 原发纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 ALK阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤 起源于HHV8相关的多中心Castleman病的大B细
弥漫大B细胞淋巴瘤诊疗规范
安徽医科大学第一附属医院 肿瘤内科 焦洋
概述
弥漫性大B细胞淋巴瘤（Diffuse large B-cell lymphoma ， DLBCL ） 是 一 种 侵 袭 性 淋 巴 瘤 ， 可原发于淋巴结或结外器官组织，也可由惰性 淋巴瘤转化而来。它是成人非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin lymphoma，NHL）中最常见的 一种亚型。我国DLBCL约占NHL的30%～40%， 高于西方国家。中位发病年龄50～60岁，男性 发病率略高于女性。
已被列入疗效评价标准； 有助于及时发现DLBCL的早期复发，但复发后的生存
不一定因此而改变，故不建议使用PET或PET-CT作为 DLBCL的常规监测方法
检查
心脏功能检查 用于治疗前心功能评估，如拟 行蒽环类药物治疗，应行心脏超声检查评估左 室射血分数。
骨髓检查 约15%的DLBCL存在骨髓侵犯，建 议多次多点骨髓活检或在PET引导下骨髓穿刺 以提高阳性率。I～II期DLBCL的骨髓受侵率不 到4%，其中血象正常的非巨块型患者 （WBC≥4×109/L，Hb≥100g/L且肿瘤最大径 ＜10cm）的骨髓受侵率不到1%，可考虑省去 骨髓检查。
临床表现
【淋巴结肿大】 是本病最常见的表现，60%～70%的患者因淋巴 结肿大就诊。浅表淋巴结以颈部为多见，其次为腋下及腹股沟。 深部淋巴结以纵隔、腹主动脉旁为多见。与HD不同，DLBCL侵 犯的淋巴结区常有跳跃现象。
【淋巴结肿大引起的压迫症状】 多发生在深部脏器。纵隔淋巴结 肿大可压迫邻近器官引起吞咽困难、上腔静脉综合症、咳嗽、胸 闷、呼吸困难及声音嘶哑；腹腔淋巴结肿大可引起疼痛、黄疸； 盆腔淋巴结肿大压迫血管引起下肢回流障碍、水肿等。
HIV检测：经选择的DLBCL患者可行HIV检测，但选定 标准尚无共识，以下临床特点可供参考 ①起病时多有 B症状；②初诊分期晚（Ⅳ期≥80%）；③病灶或全身 肿瘤负荷大；④结外病灶多见。
IPI评分
病理诊断
DLBCL起源于淋巴滤泡生发中心或生发 中心周围B细胞，肿瘤由弥漫性增生的大 细胞构成，典型的免疫表型为：CD20阳 性、CD45阳性和CD3阴性。
结外器官受累的非特异性症状
反映DLBCL预后的 重要参考值
β2-微球蛋白、血清κ和λ轻链 尽管并非预后 指数的参考值，但与DLBCL预后高度相关
肝炎病毒检测 NHL中HBV、HCV的感染率均接 近20%，化疗及免疫治疗有可能引起肝炎病毒 再激活。
【全身症状】 约l／3的患者有发热（体温超过38℃，连续3天以 上。与感染有关的短暂发热除外）、盗汗（需要更换床单或被罩 的出汗）及体重减轻（近6个月内无法解释的＞10%的体重减 轻），即所谓的B症状，主要见于晚期弥散性病变者。随着病情 发展，全身症状更渐加重，可能有食欲减退、疲劳、贫血。有全 身症状者预后差。
GCB预后显著优于ABC，两者3年无进展生存率75% vs 40%；第三型具有异质性，但预后与ABC无明显差异。
此分型对新靶点药物的疗效具有预测价值：雷利度胺 治疗复发难治性DCLBL，硼替佐米联合EPOCH-R治疗 复发DLBCL时，ABC的疗效及预后均明显优于GCB。但 基因表达谱尚无法普遍临床使用的情况下，免疫组化 法测得的分类指导临床是否合适仍有争议。
胞淋巴瘤 原发渗出性淋巴瘤
分子诊断
分子/细胞遗传学检测myc和bcl-2基因异常十分 重要，myc重排提示R-CHOP疗效不佳，CNS复 发风险大；bcl-2基因异常，即t（14；18）易 位提示常规化疗预后不佳，但加用利妥昔单抗 能消除bcl-2的不良影响；同时发现myc重排和 bcl-2异常称为“双重打击DLBCL”，往往侵袭性 更强，预后极差，R-CHOP及干细胞移植也无 法改善预后，应寻求其他方案治疗，但尚无标 准。推荐：R-CODOX/IVAC交替方案。