执业医师外总纲要

执业医师资格考试外科总论辅导
无菌术--考试重点
无菌术(Asepsis)是指由消毒、灭菌法和一定的医护人员操作规则及管理制度组成的基本操作规范。

灭菌术：指杀灭一切活的微生物，往往采用物理的方法。

1．高压蒸气灭菌法：最普遍。

•温度:121-126℃，时间:30分钟，有效期:2周
•专用灭菌指示带:15分钟后变黑
2．煮沸灭菌法
•水煮100 ℃,15-20分钟,如要杀灭芽孢需1小时.
•海拔每增高300m,灭菌时间延长2分钟
•压力锅法:压力达127.5kPa,温度达124℃,需10分钟达灭菌要求
3．火烧法
消毒法又称抗菌法，系指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等），往往采用化学方法
1．药液浸泡消毒法
（1）1：1000新洁尔灭溶液，浸泡30分钟
（2）70％酒精，浸泡30分钟
（3）10％甲醛溶液，浸泡30分钟
（4）2％戊二醛水溶液，浸泡10～30分钟，灭菌效果更好
（5）1：1000洗必泰溶液，抗菌作用较新洁尔强。

2．甲醛蒸气熏蒸法（需时12小时）
手术消毒方法
• 1.刷手要肘上10cm
• 2.感染或会阴肛门区反向涂擦
• 3.范围达切口周围15cm
• 4.大单下垂超过30cm
手术中的无菌操作原则
•1．背部、腰部以下和肩部以上，手术台边缘以下的布单都应认为是有菌地带，不能接触。

•2．不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。

坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。

•3．更换无菌手套、无菌手术衣或加套无菌袖套。

无菌巾、布单如已被湿透，应加盖干的无菌单。

•4．在同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置。

•5．手术前后要清点器械、敷料无误。

•6．作皮肤切口以及缝合之前，需用70％酒精或0.1％新洁尔灭溶液，再消毒皮肤一次。

•7．切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。

•8．切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。

•9．参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。

围手术期处理●考试重点
时间：入院、手术--康复、出院
手术的类型
（一）择期手术：如小儿麻痹后遗症的矫正手术，可复性腹股沟疝的修补充，无并发症的消化性溃疡的胃大部切除术
（二）限期手术：恶性肿瘤，甲状腺机能亢进，肾上腺嗜铬细胞瘤等手术。

（三）急症手术：各种创伤，急性大出血，急腹症等
围手术期处理●考试重点
手术前的一般准备
•一般手术术前12小时禁食，术前6小时禁饮。

•胃肠道的较大手术，术前48小时开始改成流汁饮食。

•肠道的处理：全麻和硬膜外麻醉者，手术前一晚和当日清晨各灌肠一次。

肛门和直肠常规手术应进行清洁灌肠。

•术前预防性抗菌素的应用，指征：
• 1.感染、污染；
• 2.需做肠道准备；
• 3.时间长；
• 4.癌肿、血管、移植，
• 5.替代物植入
围手术期处理●考试重点
疾病的特殊准备
•控制心率(60-90bpm)和血压(160/100mmHg),急性心梗>6月,心衰控制3-4周
•改善肝功能，纠正低蛋白血症
•控制血糖5.6-11.3mmol/l（糖尿病患者应控制在轻度偏高水平）
•改善肺功能，戒烟2w，雾化，解痉
•镇静（鲁米钠），抑制腺体分泌（阿托品，青光眼时不用）
•严重的肝肾功能、心肺功能不全，不宜手术
围手术期处理●考试重点
术后监护
•HR，BP，R，尿量（见尿，>40ml/hr，补钾）
•T：术后吸收热2天内；感染≥38.6℃伴WBC＞10×109/L
•体位：连硬麻、蛛网膜下腔麻醉后平卧位6h
•腹部手术肛门排气后方可进食
•拔出引流装置：一般24-48h之内；视感染控制情况和引流量的多少
围手术期处理●考试重点
根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类：
1、清洁切口，用“Ⅰ¡”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。

3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。

切口愈合的分级也有三类：
1、甲级愈合：是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。

2、乙级愈合：是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。

3、丙级愈合：是指切口化脓，需切开引流。

切口拆线时间：面颈部4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；
胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；
四肢10～12日，减张缝线14天；
体液失衡●考试重点
容量失调细胞外液缺乏—脱水（缺水）
细胞外液过多—水中毒
浓度失调高钠血症>150mmol/L
低钠血症<135mmol/L
成分失调低或高钾血症3.5-5.5mmol/L
低或高镁血症0.70-1.10mmol/L
低或高钙血症2.25-2.75mmol/L
酸中毒或碱中毒HCO3-:24mmol/L
Ph<7.2时，纠正代谢性酸中毒，用5%碳酸氢钠溶液：
补液量(ml)=［27‐病人CO2CP 值（mmol/L）］×体重（kg）×0.3
1．体液量占体重：成年男性60％，成年女性55％。

丢失4-6 %可出现血容量不足表现。

2．细胞外液和细胞内液的渗透压相等，290～310mmol/L
3. 生理情况下每日需水量2000～2500ml，需氯化钠4～5g，需氯化钾3～4g，尿量1000-1500ml。

高渗性缺水
1.定义：又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。

2.治疗：以补不含盐的葡萄糖溶液为主
3.轻度缺水：除口渴外，无其他症状。

缺水量为体重的2-4%
中度缺水：极度口渴、常出现烦躁。

缺水量为体重的4-6%
重度缺水：出现燥狂、谵妄、昏迷。

缺水量超过体重的6%
体液失衡●考试重点
等渗性缺水
1.定义：又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的。

水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。

2.临床特点：不口渴
3.常见病因：消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等
4.治疗：补充含钠溶液，以平衡盐溶液好，
5.补液量=生理需要量+已经丧失量+继续损失量。

低渗性缺水
1.定义：又称慢性缺水或继发性缺水。

缺钠多于缺水，血清钠低于正常。

细胞外液处于低渗状态。

2.轻度缺钠：血清钠在130～135mmol/L
中度缺钠：血清钠在120～130mmol/L
重度缺钠: 血清钠在120mmol/L以下(重度低钠血症)
3.治疗：除补含盐溶液外，必要时用高渗盐溶液
4.如何补钠：1g钠盐=17mmolNa+，第一天补缺量的一半+日需量4.5g
体液失衡●考试重点
低钾血症
1.最早出现肌无力，心电图变化特征是T 波低平或倒置，ST 段下降，QT 间期延长或有U 波。

2. 反常性酸性尿：一般碱性中毒时尿液呈碱性，但低钾性碱中毒时，由于肾小管上皮细胞内钾离子浓度降低，使Na-K交换减少，而Na-H交换增多，排氢离子增多，尿液呈酸性。

3.补钾时应注意：尿量＞40ml/h，浓度＜0．3%，速度<1.5g KCl/Hr，补给量<6～8g/24h。

4.原因：禁食，消化液丢失，排钾利尿
高钾血症
1.心电图特征：T 波高尖，QT 间期延长，QRS 波群增宽，PR 间期延长。

2.治疗：
•a.静注钙剂（10%葡萄糖酸钙10～20ml），钙缓解钾对心肌的毒性作用。

•b.静脉注射5%碳酸氢钠溶液60～100ml，或11.2%乳酸钠溶液40～60ml，碱剂可使钾离子移入细胞内。

•c. 4g糖加1U正规胰岛素，作静脉滴注，当葡萄糖合成糖原时，将钾转入细胞内。

•d. 透析疗法：有腹膜透析和血液透析，肾功能不全，经上述治疗后，血清钾仍不下降时可采用。

•f.阳离子交换树脂的应用，15g,口服,4次/d，可从消化道携带走较多的钾离子。

体液失衡●考试重点
低钙血症
1.见于重症胰腺炎，甲状旁腺功能受损，肾衰，消化道瘘；
2.临床表现为口角麻木、手足抽搐、肌痛、腱反射亢进。

3.治疗：10%葡萄糖酸钙或5%CaCl210ml，静推;口服钙剂和VitD。

高钙血症：见于甲状旁腺功能亢进，骨转移癌；
表现为疲乏、厌食、呕吐、肌肉痛、多尿、病理性骨折。

体液失衡●考试重点
代谢性酸中毒
1.定义：是酸碱平衡失调中最为常见的一种，由体内HCO3-减少引起。

可分为阴离子间隙正常和增大两种。

常合并高钾血症。

2.AG正常的代谢性酸中毒，主要是HCO3-原发性减少；
AG增大的代谢性酸中毒，主要是由于各种原因致丙酮酸和乳酸等原发性增多。

3.治疗：主要在于祛除病因和纠正缺水，重度病人应补充碱性溶液。

同时预防低钾、低钙血症。

代谢性碱中毒
1.定义：由体内HCO3-增多所引起。

常合并低钾血症，尿液呈酸性，即反常性酸性尿。

外科休克●考试重点
•休克是急性有效循环血量不足、组织低灌流和缺氧时呈现的一种综合征。

•休克代偿期-休克早期
1.有效循环血量的降低在20%（800ml）以下，机体可代偿循环血容量的减少。

2.临床表现：兴奋或烦躁不安、心率加速、过度换气等。

血压正常或稍高，脉压缩小。

尿量正常或减少。

•休克抑制期-休克期
1.临床表现：神志淡漠、反应迟钝，甚至昏迷，血压下降。

四肢冰冷，脉搏摸不清，血
压测不出，尿少甚至无尿。

2.若皮肤、粘膜出现淤斑或消化道出血，表示病情已发展到DIC阶段。

3.若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀或咳出粉红色痰，PaO2降至8kPa（60mmHg）以下，吸入大量氧也不能改善症状和提高氧分压时，常提示急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的存在。

外科休克●考试重点
外科休克分类:
1.创伤性：失血量>总血量20%（800-1000 ml），失液量>体重5%，CVP<5cm H2O
2.感染性：常见于急性腹膜炎、胆道感染、胰腺炎、肠梗阻、泌尿系感染。

主要致病菌为G-杆菌，内毒素性休克，“冷休克”多见
治疗：纠正休克与控制感染并重，纠正酸中毒
3.心源性：心脏疾病，主动脉瘤破裂
动脉血气分析：
PaO2:75-100mmHg
PaCO2:35-45mmHg（正常按40计算）
pH:7.35-7.45
休克时，PaCO2一般都较低或正常。

通气良好而PaCO2超过45-50 mmHg→肺功能不全。

PaO2低于60mmHg，吸纯氧后无改善→ARDS。

外科休克●考试重点
1.中心静脉压的正常值是6-12mm H2O。

中心静脉压低于5 mm H2O，提示有效循环血量不足。

中心静脉压高于15-20 mmH2O，提示血容量过多或心脏排血量明显减少。

2.休克指数=脉率/收缩期血压（mmHg）
0.5：无休克
1.0-1.5：休克
>2.0：休克严重
3.休克早期兴奋（烦躁），中期淡漠，晚期昏迷
4.尿量稳定在30ml/h以上→休克纠正
5.收缩压＜90 mmHg，脉压＜20 mmHg →休克；血压回升脉压增大→休克好转
6.DIC实验室检查：血小板少于80×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间延长3秒以上，可确诊为DIC。

外科休克●考试重点
•补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10分钟内静脉注入。

如血压升高而中信静脉压不变，提示血容量不足。

如血压不变而中心静脉压增高则提示心功能不全。

CVP BP 临床意义处理方法
低低血容量不足充分补液
低正常血容量轻度不足适当补液
高低心功能不全或容量相对过多强心，舒张血管
高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管
正常低CO低，容量相对不足补液实验
外科感染●考试重点
•感染发生的原因：外界侵入的病菌或机体内条件致病菌在人体抗感染能力发生缺陷时，便会引起外科感染。

•病菌的致病因素
（1）病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜而侵入组织内生存繁殖。

（2）病菌的胞外酶、外毒素、内毒素等分解组织，使感染扩散，造成全身性反应。

（3）侵入人体组织内病菌的数量也是致病条件之一。

•人体受感染的原因
（1）局部因素：如皮肤粘膜的疾病与损害；空腔脏器与某些管道的阻塞而使内容物淤积；局部组织的缺血等因素
（2）全身因素：全身性抗感染能力降低（如严重损伤或休克、糖尿病、艾滋病患者、白细胞过少以及大量使用肾上腺皮质激素的病人）
外科感染●考试重点
外科感染的分类：
1.化脓性感染：金葡菌、链球菌、大肠杆菌，绿脓杆菌。

•急性蜂窝织炎：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。

致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌。

•丹毒：是β‐溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口侵人而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，好发于下肢和面部。

2.特异性感染:结核、破伤风、气性坏疽（梭状芽胞杆菌，G+厌氧菌）、念珠菌病。

•气性坏疽诊断的三项重要依据：伤口酱色分泌物涂片，发现大量G+粗大杆菌；白细胞计数很少；X 线检查伤口肌群间有气体(尸臭）。

•破伤风：G+厌氧芽胞杆菌→外毒素→毒血症→肌肉强烈收缩，初为咬肌，依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、病人神志始终清楚。

3.与手术伤口及外伤有关的感染
4.器械检查或插管后的感染
外科感染●考试重点
•非特异性感染转归
（1）局限化、吸收或形成脓肿—人体抵抗力占优。

（2）转为慢性感染—人体抵抗力和病原菌毒力相持。

（3）扩散—病原菌毒力超过人体抵抗力。

•特异性感染病理重点
（1）结核病的局部病变可表现为侵润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等。

（
2）破伤风与气性坏疽可释出毒素，引起强烈的全身中毒症状。

（3）真菌侵入粘膜或深部组织，发生局部炎症，形成肉芽肿含巨细胞和菌丝，也可出现溃疡、脓肿或空洞。

外科感染●考试重点
•外科感染的诊断要点：
1.五个典型症状：红肿热痛和功能障碍。

2.波动征表示存在脓肿。

3.局部压痛是深部化脓性感染，特别是软组织深部化脓性感染的重要体征之一。

4.必要时可在压痛最剧处作诊断性穿刺。

5.疑有全身感染者应作血液细菌培养。

外科感染●考试重点
外科感染的治疗：消除感染的病因，清除脓液、坏死组织，增加病人的抗感染与修复能力，是治疗外科感染的原则。

☆决不允许用抗菌药物代替严格的无菌技术和操作
☆血培养时间：抗生素使用前，预计寒战高热出现之前，5-10mim
彻底清创是预防发生气性坏疽最可靠的方法。

局部治疗：
1.患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。

2.外敷药物：消肿、止痛。

3.热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、消炎。

4.外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。

外科感染●考试重点
破伤风
潜伏期：平均为6～12日，亦有伤后1～2日发病。

破伤风最主要治疗是确保呼吸道通畅，必要时气管切开。

破伤风类毒素注射，以获得主动免疫。

注射破伤风抗毒素（TAT）属于被动免疫。

气性坏疽
是梭状芽胞杆菌经伤口侵入，遇有深层大片组织坏死的不良环境，加上人体失水、大量失血或休克而发生的严重特异性感染。

清创应在伤后6小时内进行。

对疑有气性坏疽的伤口应用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾等溶液冲洗。

外科感染●考试重点
•疖是金黄色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。

多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病人与营养不良的小儿。

•痈是金黄色葡萄球菌所引起的多个相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。

•真菌性败血症常见致病菌是白色念珠菌，往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上，其临床表现酷似革兰阴性杆菌败血症，突然发生寒战、高热、神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。

外科感染●考试重点
全身性感染
定义：病原菌侵入人体血液循环，并在其内生长繁殖或产生毒素，引起严重的全身感染症状或中毒症状的情况，统称为全身性感染。

全身化脓性感染通常为继发性。

一般分为败血症和脓血症，而以败血症最常见和最重要。

败血症：一种或多种致病菌侵入血液循环并持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状。

脓血症：局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿称为脓血症。

脓毒血症：临床上可见败血症与脓血症同时存在，并有大量毒素进入血液循环，称为脓毒血症。

严格地说，毒血症和菌血症并不是全身化脓性感染。

输血●考试重点
适应症
⒈大量失血：
•失血<10％可自体代偿。

•10－20％在晶体液、胶体液扩容的基础上，合理输成分血（主要是输红细胞）•＜30％以下不输全血。

•> 30％输全血与CRBC各半。

•> 50％输大量库血（要注意白蛋白、血小板及凝血因子的补给)，大量输入库存血是引起凝血异常的主要原因。

⒉贫血或低蛋白血症:输CRBC、血浆或白蛋白。

⒊重症感染，骨髓抑制:输浓缩粒细胞，免疫球蛋白。

⒋凝血异常：血小板，凝血因子，冷沉淀
输血●考试重点
急性失血治疗方案:
失血量不超过血容量的20%，血红蛋白（Hb）大于100g/L者，应输注晶体液补充血容量，原则上不输血。

失血量超过血容量的20%，Hb小于100g/L者，除了输注晶体液或并用胶体液扩容外，还要适当输注红细胞。

失血量过大、仍有持续活动性出血的休克患者，除了输注晶体液、胶体液和红细胞，亦可输部分全血，但全血不是非用不可。

简单总结一下：
Hb大于100g/L，不输血
Hb小于100g/L，大于70g/L，看情况（是否缺氧）
Hb小于70g/L，输血
不主张血浆补充血容量—未灭活，增加传染病危险。

晶体液、人造胶体液和白蛋白则比较安全
输血●考试重点
慢性贫血
针对病因治疗，不轻易输血。

患者已通过代偿能够耐受Hb的减低。

Hb减低不是输血的最好指标，以症状为主，无明显症状暂不输血。

血容量一般正常，有输血指征则输红细胞。

慢性贫血患者的输血指征
Hb小于60g/L伴有明显贫血症状者。

贫血严重，虽无症状，但需要手术或待产孕妇。

选择何种红细胞制品要根据病情决定。

先天性凝血异常—血友病最为多见，先天性缺乏因子Ⅷ，用冷沉淀或因子Ⅷ浓缩剂治疗抗生素难以控制的严重感染——免疫球蛋白
低蛋白血症——白蛋白
输血●考试重点
输血的早期并发症及处理
①非溶血性发热反应：最常见，输血后15－20分钟开始；减慢输血速度，密切观察。

②过敏反应：多发生输血后数分钟（最快速）。

皮肤局部性或全身性瘙痒或荨麻疹，严重为咳嗽、呼吸困难、腹痛甚至过敏性休克；
治疗：轻者给予抗组织胺物，严重者停止输血，皮下注射（1:1000）肾上腺素0.5－1ml，静脉给糖皮质激素。

③溶血反应：最严重的并发症。

症状为沿输血静脉的红肿，及寒战高热，呼吸困难、头痛、心率加快，血压下降，休克，血红蛋白尿和溶血性黄疸，少尿、无尿及急性肾功能衰竭。

④细菌污染反应：轻的仅有发热，严重可出现内毒素性休克。

立即中止输血，血袋血染色细胞检查及细菌培养。

抗感染及抗休克。

⑤容量超负荷：急性心衰及肺水肿。

减缓输液速度，吸氧，利尿，强心
输血●考试重点
•自身输血:预存自身输血；自身稀释法输血；手术中血液回收；术后引流血液回输。

•保证输血安全的前提和基础是无偿献血。

•红细胞悬液剂量及用法：视病情而定，成人1单位（200ml全血制得）提升Hb 5g/L。

•少白细胞的红细胞使用适应症：
1.多次妊娠或反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热反应的患者；
2.准备作器官移植患者
3.需长期反复输血的患者，如再障、重型地中海贫血。

•去除血液中白细胞可预防大多数免疫性非溶血性发热性输血反应的发生。

输血●考试重点
洗涤红细胞使用适应症：
•输入全血或血浆后发生过敏反应（如荨麻疹、过敏性休克等）
•高钾血症及肝肾功能障碍。

•自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿症。

浓缩白（粒）细胞输注具备以下3个条件：
•中性粒细胞低于0.5×109/L
•有明确的细菌感染且感染相当严重
•强有力的抗生素治疗48～72小时无效
新鲜冰冻血浆（FFP）使用适应症：
•单个或多种凝血因子缺乏的补充
•大量输血伴发的凝血功能障碍
•口服抗凝剂过量引起的出血
•抗凝血酶Ⅲ缺乏
•血栓性血小板减少性紫癜
•血浆置换时作为置换液
输血●考试重点
冷沉淀使用适应症：
1.儿童及成人（轻型）血友病A型；
2.血管性血友病；
3.先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症
健康人血白蛋白（白蛋白）使用适应症：
1.低血容量性休克的扩容
2.各种原因引起的低蛋白血症
3.防治新生儿溶血的核黄疸
静脉注射的免疫球蛋白使用适应症：
1.小剂量→低丙种球蛋白血症的替代疗法
2.大剂量→自身免疫性疾病的治疗
→治疗抗生素难以控制的严重感染
→治疗接受化疗或放疗的血液病患者并发的全身性病毒或细菌感染
外科营养●考试重点
正常成人一般每日约需能量1800kcal，每公斤体重需104.6kJ（25kcal）。

人体内可供作能量贮备的物质：糖原、蛋白质及脂肪。

创伤与感染的代谢变化与营养需求：
1.机体对创伤、手术或感染的代谢反应表现为高代谢和分解代谢，其程度与创伤和感染的严重程度成正比。

2.对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。

3.蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡。

4.糖异生活跃，脂肪分解加快，体重减轻。

创伤后或严重感染时BEE(基础能量消耗）可增加20％～40%，大面积烧伤时BEE 增加50%～100%，一般的择期手术增加10％左右。

外科营养●考试重点
肠外营养(PN)
•适应证：（1）术后至少有4-5天不能进食者；（2）短肠综合征；（3）消化道瘘；（4）麻痹性肠梗阻；（5）急性胰腺炎；（6）多发性内脏损伤；（7）败血症、严重感染；（8）大面积烧伤；（9）炎性肠道疾病
•并发症：
(1)代谢性:血清电解质/糖代谢紊乱；微量元素/必需脂肪酸缺乏；胆囊内胆泥和结石形成；胆汁淤积和肝酶谱升高；肠屏障减退。

(2)技术性:穿刺致肺/血管/神经损伤；空气栓塞。

(3)感染性:导管性脓毒血症。

肠内营养（EN）
•适应证:凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养。

•并发症：误吸，腹泻腹胀，各营养物质缺乏。

外科营养●考试重点
肠外营养每日营养液要求：
1.供氮0.14～0.16g/kg体重
2.热量96～134kJ/kg（24～32kcal/kg）
3.氮（g）和热量之比为1：628～837kJ（1：150～200kcal）
4.适量电解质、维生素和微量元素
5.钾氮比为5mmol：1g
6.磷量为每4184kJ（1000kcal）供磷5～8mmol
肠外营养液输入时的注意点：
1.氨基酸和葡萄糖应同时滴注，保证氨基酸不致作为热量被浪费。

2.使用葡萄糖和脂肪乳剂两种能源可避免单用葡萄糖对肝脏的损害（脂肪肝）及预防发生必需脂肪酸的缺乏。

3.注意补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。

4.氨基酸注射液内应含全部必需氨基酸和一定数量的非必需氨基酸，必须氨基酸和非必需氨基酸的比例一般应为1:2。

多器官功能障碍综合征●考试重点
多器官功能障碍综合症（MODS）是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。

SIRS→MODS→MOF(ARDS、ARF、HF、胃肠衰竭、DIC)
MODS病人最早最常见的是ARDS，常见病因感染。

多器官功能障碍综合征●考试重点
MODS发病基础：
1.创伤、烧伤或大手术致组织损伤严重或失血过多
2.各部位感染性病变造成严重脓毒血症
3.休克或心跳呼吸骤停经复苏后
4.出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后
（在原有疾病基础上，遭受上列急性损害，更易发生MODS，包括冠心病、肝硬化、慢性肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。

)
机制：机体受到严重的损害因子侵袭，发生剧烈的防御性反应，可起稳定自身的作用，又可起损害自身的作用，大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物出现于体液中，对细胞组织起各种损害作用。

共同的病理生理变化是组织缺血－再灌注过程和（或）全身炎症反应。

多器官功能障碍综合征●考试重点
急性肾功能衰竭（ARF）
24小时总尿量少于400ml为少尿；不足100ml为无尿。

尿比重低而固定，尿中常有蛋白、红细胞和管型。

少尿或无尿期的治疗：
1.控制入水量：“量出而入，宁少勿多”，每日补液量=显性失水+非显性失水－内生水。

以使病人体重每日减轻0.5㎏为宜。

2.营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食。

急性肾衰少尿期主要死亡原因为高钾血症。